膽管癌的護(hù)理CS

1、一、膽管癌的定義、分型膽管癌多指發(fā)生在左右肝管至膽總管下端的肝外膽管癌。其確切發(fā)病原因未明，主要癥狀有進(jìn)行性加重的梗阻性黃疸，伴上腹部脹痛、惡心、嘔吐、體重減輕等，晚期可出現(xiàn)腹水和門靜脈高壓癥。1、肝外膽管癌在大體形態(tài)上可分為三型：管壁浸潤型：可見于膽管的任何部位，最為多見。由于受累的管壁增厚，可致管腔變小或狹窄，進(jìn)而可發(fā)生阻塞現(xiàn)象。結(jié)節(jié)型：較管壁浸潤型少見，可見于較晚期的膽管癌。腔內(nèi)乳頭狀型：最少見，可見于膽管的任何部位，但匯合部更為少見。此型可將膽管腔完全阻塞。癌組織除主要向管腔內(nèi)生長外，亦可進(jìn)一步向管壁內(nèi)浸潤生長。2、肝外膽管癌組織學(xué)可分為以下6型：乳頭狀腺癌：除個(gè)別為管壁浸潤型外，幾乎

2、均為腔內(nèi)乳頭狀型。高分化腺癌：在膽管癌中最多，可占23以上，可見于任何部位。癌組織均在管壁內(nèi)浸潤生長，環(huán)繞整個(gè)管壁。浸潤的癌組織呈大小不等，形狀不規(guī)則的腺體結(jié)構(gòu)，有的可擴(kuò)大呈囊腔。 低分化腺癌：即分化差的腺癌，癌組織部分呈腺體結(jié)構(gòu)，部分為不規(guī)則的實(shí)性片塊，亦在管壁內(nèi)彌漫浸潤生長。未分化癌：較少見。有的小細(xì)胞未分化癌，與膽囊的未分化癌相同，癌細(xì)胞在膽管壁內(nèi)彌漫浸潤，間質(zhì)較少。癌組織侵襲較大，?？汕旨澳懝苤車窘M織或鄰近的器官。印戒細(xì)胞癌：較少見。它與膽囊或胃腸道的印戒細(xì)胞癌一樣，由分化程度不等的含有粘液的癌細(xì)胞構(gòu)成。癌細(xì)胞無一定結(jié)構(gòu)，彌漫浸潤。鱗狀細(xì)胞癌：罕見。其組織形態(tài)與其他器官所見者相同。

3、膽管癌早期發(fā)生轉(zhuǎn)移者較少，主要是沿膽管壁向上、向下浸潤直接擴(kuò)散。如上段肝管癌可直接侵及肝，要比中、下段癌多見。最常見的是肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可至腹腔其他部位的淋巴結(jié)。血路轉(zhuǎn)移，除非是晚期癌者，一般較少。各部位的膽管癌，以肝轉(zhuǎn)移最多見，尤其高位膽管癌，癌組織易侵犯門靜脈，形成癌性血栓，可導(dǎo)致肝轉(zhuǎn)移。也可向鄰近器官胰腺、膽囊轉(zhuǎn)移。二、膽管癌的治療和預(yù)后（一）、手術(shù)治療：(1)可切除肝門部膽管癌手術(shù)方法的選擇：肝門部膽管、膽總管及膽囊切除、膽腸吻合。適用于未侵及肝實(shí)質(zhì)之肝總管癌。肝方葉或加部分右前葉切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于肝總管癌或匯合部膽管癌。肝方葉或左半肝切除及肝門部膽管

4、，肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于左肝管及肝總管癌。肝方葉或右半肝切除及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合。適用于右肝管及肝總管癌。超半肝或三肝切除及肝門部膽管、肝外膽管、部分尾狀葉切除、膽腸吻合。適用于左或右肝管癌侵及二級(jí)以上肝管和尾狀葉肝管。姑息性切除。肝方葉及肝門部膽管、肝外膽管切除、膽腸吻合，并殘留部分癌組織如尾狀葉肝管或門靜脈前壁。門靜脈主干、匯合部或左右干前壁受侵犯者切除其受累部分靜脈壁再予血管修補(bǔ)重建，術(shù)后輔以腔內(nèi)放療。(2)肝門部膽管癌故息性手術(shù)：膽腸內(nèi)引流術(shù)是首選的姑息手術(shù)方法。原則是膽腸吻合口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離病灶。根據(jù)PTC顯示擴(kuò)張的膽管情況，選擇膽腸吻合部位。常用的方法是擴(kuò)張癌性

5、狹窄后放置盡可能粗而較硬的T形管、U形管或內(nèi)支撐導(dǎo)管。T形管經(jīng)膽總管或經(jīng)肝引出均可。將引流管縫合固定于膽管壁及周圍組織上，并做一上段空腸造瘺供術(shù)后回輸膽汁及必要時(shí)管飼營養(yǎng)。非手術(shù)置管引流常用的方法為PTCD，也可經(jīng)PTCD竇道擴(kuò)大后放置內(nèi)支撐管。穿過狹窄段。（二）、預(yù)后：膽管癌的預(yù)后很差，與臨床類型、病理特點(diǎn)及治療方法有關(guān)。膽管癌不作任何手術(shù)和引流，多在作出診斷后3個(gè)月內(nèi)死亡。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%，而姑息性手術(shù)的僅在55%和10%。單純引流的晚期患者生存時(shí)間很少超過1年。文獻(xiàn)報(bào)告上、中、下段膽管癌的生存期分別為(8.75±6.31)、(10.31

6、77;8.01)和(14.48±12.95)個(gè)月，以上段膽管癌的生存期最短，下段膽管癌最長。屬浸潤型、低分化、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的膽管癌其生存期明顯縮短，表明其預(yù)后差。而屬乳頭型、中高分化、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的肝外膽管癌預(yù)后相對(duì)較好。不同治療方式的預(yù)后比較，以手術(shù)切除者最佳，明顯優(yōu)于單純減黃手術(shù)者。因此，對(duì)有條件的肝外膽管癌患者，應(yīng)盡可能早期作根治性切除。手術(shù)切除雖能取得近期療效，但在遠(yuǎn)期效果上仍不夠滿意，局部復(fù)發(fā)率很高，因此需待有新的突破，方能脫離現(xiàn)狀而有所前進(jìn)。三、膽管癌的護(hù)理常規(guī)護(hù)理評(píng)估(一)術(shù)前評(píng)估健康史：了解既往有無膽道疾病史、膽道系統(tǒng)手術(shù)史，發(fā)病前有無反酸噯氣、腹部脹

7、滿、進(jìn)油膩食物及由此引發(fā)的腹痛，有無黃疸史。癥狀與體征：了解腹痛的性質(zhì)、范圍、時(shí)間、與進(jìn)食尤其進(jìn)油膩食物的關(guān)系。有無腹脹、腹部包塊、腹膜刺激征。皮膚、尿便顏色，注意神智、脈搏、血壓變化，有無全身營養(yǎng)不良及出血征象。（二）術(shù)后評(píng)估：1、了解手術(shù)、麻醉方式、術(shù)中情況。2、觀察生命體征、切口、引流的動(dòng)態(tài)變化，有無并發(fā)癥發(fā)生，判斷預(yù)后。護(hù)理診斷1、疼痛 與腫瘤壓迫、膽道梗阻、Oddi括約肌痙攣有關(guān)。2、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與食欲減退、嘔吐、高熱、癌腫消耗及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。3、 皮膚完整性受損 與皮膚瘙癢、引流液刺激及創(chuàng)傷有關(guān)4、 體溫過高 與膽道感染，癌腫破潰及手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療有關(guān)。5、 預(yù)

8、感性悲哀 與預(yù)后不良、再次手術(shù)、病程遷延有關(guān)。6、 潛在并發(fā)癥 出血、膽瘺。護(hù)理措施1、術(shù)前準(zhǔn)備 擬行膽腸吻合術(shù)者，應(yīng)于術(shù)前3天開始按照常規(guī)進(jìn)行胃腸道準(zhǔn)備。膽絞痛發(fā)作時(shí)，遵醫(yī)囑注射阿托品或哌替啶。勿用嗎啡，以免腸道下端面括約肌痙攣加重膽道梗阻。2、 皮膚護(hù)理 黃疸、皮膚瘙癢的病人囑其不要抓傷皮膚，剪短指甲，可外用甘石洗劑止癢，用溫水擦浴，保持皮膚清潔。3、病情觀察 監(jiān)測生命體征，尤其是心率、神志的變化，注意有無肝功能受損、休克癥狀，有無出血征象及膽汁性腹膜炎的表現(xiàn)。觀察黃疸消長情況，大便顏色，檢測膽紅素的含量，了解膽汁引流是否流入十二指腸。若黃疸加重，有可能有膽汁引流不暢。4、引流管護(hù)理 各種

9、引流管應(yīng)做好標(biāo)記，如腹腔乳膠管、雙套管、膽囊造瘺管、T型管、膽腸吻合口支撐管等，均應(yīng)妥善固定、密切觀察、詳細(xì)記錄并做好相應(yīng)護(hù)理。健康教育：1、 講解膽汁在脂肪消化吸收中的作用，指導(dǎo)病人選擇低脂、高糖、高蛋白、高纖維易消化食物，忌油膩食物及飽餐。并注意勞逸結(jié)合，帶T型管出院者，教會(huì)其自我護(hù)理。對(duì)行姑息性手術(shù)的病人教會(huì)其皮膚瘙癢的護(hù)理，并為病人及家屬提供心理支持，囑其定期隨訪。講解膽囊癌預(yù)后較差及預(yù)防膽囊癌的重要意義，有膽道疾病者應(yīng)積極防治。2、定期復(fù)查遵醫(yī)囑服藥并定期到醫(yī)院復(fù)診，遇有不適應(yīng)及時(shí)就診。在醫(yī)生指導(dǎo)下，服用消炎利膽的藥物，并根據(jù)不同情況，補(bǔ)充維生素B、C、K等，對(duì)保護(hù)肝臟、防止出血有重

10、要意義.3、生活要有規(guī)律，注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育鍛煉和輕體力勞動(dòng)，忌長時(shí)間坐臥、活動(dòng)過少，以利肌體功能的恢復(fù)。術(shù)后兩三個(gè)月內(nèi)，可以進(jìn)行像散步這樣的活動(dòng)，以促進(jìn)機(jī)體的恢復(fù)。4、帶引流管出院時(shí)告知注意事項(xiàng)，盡量穿寬松柔軟的衣服，防止引流管受壓。日常生活避免提重物或過度勞累，以免牽拉管道而脫出，引流管口每日換藥一次，周圍皮膚涂氧化鋅軟膏保護(hù)，每日更換引流袋，并記錄顏色性質(zhì)量。如有異常及時(shí)來院就診。護(hù)理評(píng)價(jià)1、患者情緒穩(wěn)定積極配合治療2、皮膚粘膜無破損，感染，皮膚是否清潔無異味3、體溫恢復(fù)正常4、疼痛減輕或緩解，病人能夠忍受5、并發(fā)癥能被防止或及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理營養(yǎng)狀況得到改善。四、膽管癌病人常見的護(hù)

11、理問題1、焦慮：與病人對(duì)自身疾病不了解，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。a.對(duì)病人熱情接待，給入院介紹，幫助病人盡快適應(yīng)住院環(huán)境。b. 耐心傾聽病人訴說，查明原因進(jìn)行心理疏導(dǎo)。 2.自理缺陷：于腹水、體質(zhì)虛弱、疼痛、各種引流管的放置有關(guān)。a. 經(jīng)常巡視病人，了解病人所需，及時(shí)滿足病人需要。b. 囑病人限制水和鈉的攝入，并遵醫(yī)囑適當(dāng)使用利尿藥物，減少腹水，提高活動(dòng)能力。c .疼痛時(shí)，應(yīng)對(duì)癥處理，消除影響自理的因素。 3.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人進(jìn)食差，疾病消耗大有關(guān)。a. 向病人講解術(shù)前營養(yǎng)對(duì)手術(shù)耐受能力及術(shù)后康復(fù)的重要性。 b. 為病人提供潔凈、清新的進(jìn)餐環(huán)境.c. 指導(dǎo)病人進(jìn)食高蛋白、高熱量飲食。d .

12、鼓勵(lì)病人少食多餐。 e .飲食上盡量合乎病人從前口味，盡量維持從前的進(jìn)食習(xí)慣。f .遵醫(yī)囑靜脈內(nèi)補(bǔ)充營養(yǎng)。 4.活動(dòng)無耐力與手術(shù)創(chuàng)傷大、體質(zhì)虛弱有關(guān)。a .向病人講解術(shù)后適當(dāng)活動(dòng)的必要性。b .指導(dǎo)病人合理制定活動(dòng)計(jì)劃，避免過度疲勞。 c .指導(dǎo)病人循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)：先活動(dòng)四肢半坐臥位坐床沿坐床凳床邊活動(dòng)室內(nèi)活動(dòng)走廓活動(dòng)戶外活動(dòng)。 d .限制探視，保持病人每天充足的睡眠。e .鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人攝入足夠營養(yǎng)素，提高活動(dòng)耐力。 5.疼痛與腫瘤壓迫和手術(shù)有關(guān)。a.給與病人舒適的體位。b.減輕病人的焦慮情緒。c.必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止痛藥物。6.有皮膚受損的危險(xiǎn)與 膽色素沉著刺激皮膚、凝血機(jī)制障礙有關(guān)。a 強(qiáng)調(diào)保護(hù)皮膚的重要性，提高病人自護(hù)皮膚的意識(shí)。 b 給病人提供自護(hù)皮膚的方法： （1）給病人棉質(zhì)內(nèi)衣。 （2）修剪指甲，清潔雙手。 （3）用濕潤、柔軟