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文檔簡介

1、煙草專賣零售許可證許可類事項申請表申請事項基本信息申請類型聯(lián)系人文書送達方式新辦 延續(xù) 變更許可證號聯(lián)系電話郵寄送達。郵寄地址：直接送達 其他申請人基本情況企業(yè)名稱/個體工商戶字號經(jīng)營地址 倉儲地址經(jīng)營者/法定代表人（負責人）證件類型及號碼證件登記住址現(xiàn)住址國有 集體 合伙 股份制（合作） 個人獨資經(jīng)濟類型有限責任 外商投資 股份有限公司 個體（個人經(jīng)營 家庭經(jīng)營 ） 其他： 工商備案的其他家庭經(jīng)營成員統(tǒng)一社會信用代碼/注冊號有效期限 年 月 日至 年 月 日長期場地權(quán)屬自有 租賃 無償使用租賃（無償使用）期限： 年 月 日至 年 月 日 長期群體類型普通 殘疾人 低保戶 下崗失業(yè)人員 軍烈屬

2、 特困戶 其他:申請許可范圍卷煙零售 雪茄煙零售 罰沒煙草制品零售 有包裝的煙絲延續(xù)或變更信息申請延續(xù)期間 自 年 月 日至 年 月 日原許可證狀態(tài) 齊全 遺失或損毀（正本 副本）生產(chǎn)經(jīng)營能 力、條件是否發(fā)生變化變更事項企業(yè)名稱/ 個體工商戶字號經(jīng)營者姓名法定代表人（負責人）經(jīng)營地址名稱經(jīng)營范圍經(jīng)營地址變化（客觀原 因）家庭經(jīng)營成員企業(yè)類型（經(jīng)營主體未改變）是，主要變化：否原登記變更登記申請人承諾：以上信息經(jīng)本人核對，確認無誤。本申請人所提交的信息以及文件、證件、有關(guān)材料全部真實、有效，復印件與原件一致。如果申請過程中存在虛假、欺騙等不法行為，本申請人愿承擔由此引起的一切法律責任；如提供地址、通訊方式不確切，導致法律文書無法送達或未及時送達，本申請人愿承擔由此可能產(chǎn)生的法律后果。 申請人或代理人（簽名或印章）： _年 月 日說明：1. 申請人提出煙草專賣零售許可證許可類事項申請(新辦、變更、延續(xù))，填寫本申請表；2. 在延續(xù)時有變更、補辦等情形的，可一并提出、合并辦理；3. 持證人改變經(jīng)營地址、經(jīng)營主體發(fā)生變化或出現(xiàn)煙草專賣許可證管理辦法第六十三條規(guī)定情形的，應

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