顧慶華教授從肺與大腸相表里論治呃逆經(jīng)驗

1、顧慶華教授從肺與大腸相表里論治呃逆經(jīng)驗顧慶華教授從肺與大腸相表里論治呃逆閱歷2349202107-0007-03 呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，難以自制為主要表現(xiàn)的病證1，臨證醫(yī)家多責(zé)之于胃，認(rèn)為其與肝膽關(guān)系緊密，病機(jī)為胃失和降，胃氣上逆動膈，治療常以理氣和胃，降逆止呃為主。導(dǎo)師顧慶華教授，江蘇省名中醫(yī)，師從全國名老中醫(yī)、孟河傳人邵榮世先生，長期從事脾胃病臨床及科研工作，臨床閱歷豐富，尤善運(yùn)用中醫(yī)藥理論治療胃腸道疾病，其從“肺與大腸相表里中得到啟發(fā)，臨證從肺、大腸論治，以宣肺通腑為主要思路治療呃逆，獲得較好的療效。筆者有幸隨師臨證，深感其用藥獨(dú)到，茲將侍診所得之閱歷

2、加以概括，總結(jié)如下，以饗同道。 1 理論基礎(chǔ) 1.1 經(jīng)絡(luò)相連 “肺與大腸相表里的理論首見于內(nèi)經(jīng)。靈樞·經(jīng)脈云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，上膈屬肺，“大腸手陽明之脈，下入缺盆，絡(luò)肺，下隔，屬大腸。由此，手陽明、手太陰互為表里，又經(jīng)脈與臟腑相連，手太陰屬肺絡(luò)大腸，手陽明屬大腸絡(luò)肺，故“肺和大腸相表里2。 1.2 生理相通 靈樞·本輸曰：“肺合大腸，首次提出肺與大腸在生理上具有相關(guān)性。素靈微蘊(yùn)·噎膈解云“肺與大腸表里同氣，肺氣化精，滋灌大腸，則腸滑便易;醫(yī)經(jīng)精義·臟腑之官語：“大腸之所以傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。指出：一方面肺與大腸

3、氣機(jī)升降上相協(xié)調(diào)，另一方面兩者藏瀉互用，正如肺臟化精、行氣于大腸，助大腸傳化糟粕，完成其作為“傳道之官 的功用;同時，大腸也能幫助肺氣肅降并行精于肺臟，使肺臟得精氣而藏之3。 1.3 病理相依 素問·咳論篇曰：“肺咳不已，則大腸受之。大腸咳狀，咳而遺矢。醫(yī)經(jīng)秘旨·卷上云：“肺氣壅，大便頻;又讀醫(yī)隨筆·卷三語：“大便久秘，腸中濁氣上蒸于肺，以致升降不利，呼吸短促者。指出：肺與大腸病理相依，一方面，肺失宣肅，氣機(jī)不利，使得大腸推動無力，大腸主津功能失調(diào)，津液不行，大腸失卻滋潤，從而導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司;另一方面，大腸傳導(dǎo)失司，氣機(jī)升降失調(diào)，肺宣發(fā)肅降失職，使肺氣不降，反而

4、上逆4。 2 病因病機(jī) 2.1 肺失宣肅、大腸失司為發(fā)病關(guān)鍵 溫病條辨·上焦篇曰：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，指出濕熱之邪氣可侵害手太陰肺經(jīng)，從而引起呃逆。又葉天士云：“ 肺氣郁痹，乃陽虛濁陰上逆，亦能為呃。指出肺氣壅滯，影響脾胃運(yùn)化功能，不能腐熱水谷，化生精微，反而聚濕生痰，使清陽不升，濁陰不降，而致陽虛濁陰上逆，導(dǎo)致呃逆。脾主運(yùn)化，谷氣入于胃，通過脾的運(yùn)化功能將化生的水谷精微上輸于肺，而肺主一生之氣，通過其宣發(fā)肅降，將之輸布全身，因此肺之肅降為為胃之通降的基礎(chǔ)5。若肺氣失于宣降，則可影響胃氣和降，升降失司、清濁相干而致胃氣上逆動膈而噦。又膈居肺胃之間，當(dāng)各種致病因素乘襲肺胃之時，

5、每使膈間之氣不暢而引起呃逆。同時，肺與大腸相表里，正如金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治云：“噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之則愈。大腸失司，腑氣不暢，氣機(jī)壅滯，亦可致濁氣上逆動膈，引發(fā)呃逆。故肺失宣肅、大腸失司為發(fā)病關(guān)鍵6。 2.2 胃失和降、氣逆于上為發(fā)病基礎(chǔ) 素問·宣明五氣曰：“胃為氣逆，為噦。首次提出呃逆病位在胃7。又景岳全書·呃逆云：“然致呃之由，總由氣逆。氣逆于下，則直沖于上，無氣則無呃此病呃之源，所以必由氣也。進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)呃逆的病機(jī)在于氣機(jī)上逆。胃為太倉，五臟六腑之海，水谷入于胃，受水谷寒熱侵?jǐn)_，易導(dǎo)致胃氣上逆。而素問·痹論指出：“飲食自倍，腸

6、胃乃傷，說明飲食的攝入不慎、饑飽失調(diào)、寒熱失宜、或恣食肥甘厚味，均可導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失常8。胃貴乎通降，以下行為順，胃氣降則六腑乃能降，胃氣和則能食而化，氣血以生;胃失和降，上逆至膈，隔間氣機(jī)不利，逆氣上出于喉間，發(fā)為呃逆。故胃失和降、氣逆于上為發(fā)病基礎(chǔ)。 2.3 濕濁、痰飲、瘀血為主要病理因素 顧師認(rèn)為濕濁、痰飲、瘀血為本病發(fā)病的主要病理因素。由于不節(jié)飲食、不良情志、不潔環(huán)境等諸多因素的影響，脾胃運(yùn)化功能失司，釀生濕邪，濕邪內(nèi)生?！捌樯抵?，肺為貯痰之器，肺失宣降，津失輸布，聚液生痰，脾不健運(yùn)，濕聚成痰，痰“流乎經(jīng)絡(luò)，郁于臟腑，影響肺之宣肅導(dǎo)致陽郁氣滯，經(jīng)絡(luò)氣血不暢，臟腑虧損，則痰氣瘀阻。另

7、一方面，瘀血流注經(jīng)脈，亦會導(dǎo)致津液輸布不利而成水濕、痰飲之征。因此濕濁、痰飲、瘀血為主要病理因素。 3 辨治閱歷 3.1 宣肺通腑為主 肺為諸氣之樞，主一身之氣，與大腸互為表里，故肺氣郁、腑氣滯皆能使胃氣不降反升而呃逆，治宜宣暢肺氣，通利腑氣。正如溫病條辨指出：“太陰濕溫，氣分痹郁而噦者，宣痹湯主之。一方面，肺主氣，司呼吸，對全身氣機(jī)具有重要調(diào)整作用，治療呃逆應(yīng)重視調(diào)暢肺氣。方中桔梗，味苦性溫，入肺經(jīng)，擅長開提肺氣，能宣肺利膈，使清氣得升，有助于胃腸之氣下降。枇杷葉味苦，清降肺氣兼可降胃氣、止呃逆。兩者合用，使肺氣得宣，胃氣得降，氣機(jī)調(diào)暢，呃逆自止。另一方面，肺與大腸相表里，依據(jù)“六腑以通為用

8、之說，予以通利腑氣一法，使氣通暢，熱從下泄，氣機(jī)升降有常，呃逆遂止。方中大黃苦寒，入胃、大腸經(jīng)，通腑泄熱，使?jié)釟獾媒担鍤庖陨?。如此升清降濁，順其氣機(jī)之自然，則氣逆得平，呃逆自止;另有炒萊菔子歸肺、脾、胃經(jīng)，主行氣消脹，導(dǎo)滯化積，使肺胃之氣得以通降和合9。 3.2 理氣和胃為輔 胃失和降、氣逆于上為呃逆的發(fā)病基礎(chǔ)，故應(yīng)理氣和胃。顧師予蘇梗、厚樸行氣寬中利膈，其中蘇梗味甘微辛，性微溫，入脾、胃、肺三經(jīng)，其使郁滯上下宣行，寬胸利膈，疏氣而不迅下;厚樸苦辛，溫，入脾、胃、大腸經(jīng)，善治胃氣上逆，惡心嘔噦，胃氣郁結(jié)脹滿痛苦，為溫中下氣之要藥。旋覆花、代赭石、半夏等降逆止呃同時又降氣化痰濕，其中旋覆花苦辛

9、，性溫，降逆止呃為用，代赭石甘寒質(zhì)重，降逆下氣，助旋覆花降逆止呃，半夏辛溫，燥濕化痰，降逆和胃9。 3.3 兼以活血化瘀 血證論·呃逆云：“有瘀血阻滯而發(fā)呃者，必見刺痛，逆滿之證。證治匯補(bǔ)·呃逆云：“呃逆，心胸刺痛，水下而呃，脈芤沉澀。醫(yī)林改錯云：“因血府血瘀，將通左氣門、右氣門歸并心上一根氣管，從外擠嚴(yán)，吸氣不能下行，隨上出，故呃氣。若血瘀甚，氣管閉塞，出之氣不通，悶絕而死。據(jù)葉天士“久病入絡(luò)學(xué)說，呃逆病久，氣機(jī)不暢;濕濁內(nèi)生，積液成痰，氣滯、痰阻等均可導(dǎo)致血瘀，瘀血阻滯胃絡(luò)，胃失和降，胃氣上逆動膈，呃逆反復(fù)發(fā)作，頑固難愈。故兼以活血化瘀之品，選用郁金、莪術(shù)、當(dāng)歸等活血止

10、痛兼行氣解郁。 3.4 佐以寧心安神 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為單純性膈肌痙攣即屬呃逆，而胃神經(jīng)官能癥引起的膈肌痙攣同樣可參照呃逆治療。正如素問·舉痛論篇云：“思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結(jié)矣。思慮過度，脾失健運(yùn)，氣機(jī)郁結(jié)，上逆動膈，遂發(fā)呃逆。因此情志因素成為呃逆發(fā)生的重要誘因，故佐以寧心安神之品10。顧師認(rèn)為若患者呃逆頻作，夜寐難安，予酸棗仁、合歡皮等寧心安神，同時，素問·移精變氣論篇曰：“古之治病，惟其移精變氣，可祝由而已。顧師從今中得到啟發(fā)，認(rèn)為此病在藥物治療的同時，更應(yīng)重視移情易性，調(diào)暢情志，轉(zhuǎn)變了思慮愁悶的精神狀態(tài)，為病證恢復(fù)制造了有利的精神環(huán)境11。 4 典型病

11、案 王某，女，55歲，呃逆反復(fù)發(fā)作半年余。半年來呃逆頻發(fā)，不能自制，脘腹脹滿，時有咳嗽、泛酸，納欠佳，夜寐差。胃鏡檢查診斷為：膽汁反流性胃炎。服用“奧美拉唑、莫沙必利等藥物癥狀無明顯緩解，近十天來，患者呃逆不止，聲重而長，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：呃逆。證屬肺胃失和，治擬宣肅肺氣，和胃降逆。藥用：代赭石先煎30 g，旋覆花先煎10 g，桔梗10 g，姜半夏 10 g，蘇梗 10 g，厚樸 6 g，瓜蔞皮10 g，合歡皮10 g，酸棗仁10 g，甘草3 g。水煎服，7劑。二診：服藥后呃逆漸止，大便日12行，黏膩不爽，舌質(zhì)淡，苔薄白膩，脈弦滑。證屬肺胃失和，大腸失司，治宜宣肺通腑，原方加制軍 10 g，7劑。三診：呃逆基本緩解，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈小弦。效不更方，繼用前方 15 劑后諸癥悉平。 5 小結(jié) 呃逆患者，四診合參，屬肺胃失和，大腸失司之證。治擬治擬宣肅肺氣，和胃降逆，通利腑氣。方以旋覆花配伍代赭石，其中旋覆花具有降氣化痰，降逆止嘔之功，其擅長下氣消痰