心力衰竭診斷與治療

1、心力衰竭診斷與治療冠脈血栓形成冠脈血栓形成猝死猝死心力衰竭心力衰竭死亡死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血心肌缺血冠狀動脈病變冠狀動脈病變粥樣硬化粥樣硬化左心室肥厚左心室肥厚高血壓，高脂血，高血壓，高脂血， 糖尿病，吸煙糖尿病，吸煙Dzau V et al. Am Heart J. 1991;121:1244.心肌梗死心肌梗死心律失常心律失常心肌喪失心肌喪失心室心室 重構(gòu)重構(gòu)心室擴大心室擴大心血管病事件鏈心血管病事件鏈2021 AHA心力衰竭預防共識心力衰竭的主要危險因素q年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長而增加q性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)q高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風險增

2、加2-3倍q心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風險增加2-3倍q糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風險增加2-5倍q心臟瓣膜疾病：血液動力學負荷過重將導致心肌功能障礙q肥胖：肥胖可以通過多種途徑誘發(fā)心衰 3Schocken DD, et al. Circulation 2021; 117(19): 2544-65. (2021 AHA心衰預防共識)2021 AHA心力衰竭預防共識心力衰竭次要臨床危險因素q吸煙：可導致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應激還可誘導直接心肌毒性效應q血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險增加呈相關(guān)性q慢性腎臟疾病：即使是輕度的腎

3、功能不全也與無病癥左室收縮功能障礙開展為嚴重心衰有關(guān)q蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol) 使心衰住院風險增加3倍q利鈉肽：與心衰風險增加顯著相關(guān)q貧血：貧血是心衰進展的標志，提示預后不佳，q心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%-15%q靜坐生活方式：與心衰風險增加顯著相關(guān)4Schocken DD, et al. Circulation 2021; 117(19): 2544-65. (2021AHA心衰預防共識)中國心力衰竭流行病學5q患病率0.9%，推算我國目前成年人中約 400萬 心衰患者q男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p0.05),可

4、能與女性風心病較多有關(guān)q隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升q城市農(nóng)村，北方南方，與我國冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致q冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因顧東風等. 中華心血管病雜志 2003; 31(1): 3-6.心力衰竭預后特點n心力衰竭患者死亡率高心力衰竭患者死亡率高q有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿 (2007年中國心力衰竭診治指南)q過去40年，心衰導致的死亡增加6倍（AHA 2005）q25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡 (ESC 1999）n心力衰竭反復入院治療常見心力衰竭反復入院治療常見q超過50% 患者半年內(nèi)即再入院治療 q再入院對患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟都會給帶來嚴重影

5、響6從危險因素開始，全面干預心力衰竭事件鏈7“根本上，心臟疾病是一系列疾病沿時間開展而成的根本上，心臟疾病是一系列疾病沿時間開展而成的統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心肌梗統(tǒng)一體。它以危險因素為開端，中間經(jīng)過諸如心肌梗死等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促死等獨立的危險事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進心功能衰竭，我認為我們必須停止將不同心血管疾進心功能衰竭，我認為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來對待病割裂開來對待.Mandeep Mehra, M.D.Head of Cardiology University of Maryland Medical Center“心力衰竭

6、心力衰竭心臟病最后的大戰(zhàn)場心臟病最后的大戰(zhàn)場 E Braunwald ACC 2003誘發(fā)因素誘發(fā)因素 心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負荷過重荷過重(快速輸液快速輸液)、藥物、藥物阻滯劑、非阻滯劑、非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑等甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑等)、肺栓塞等、肺栓塞等CardiorenalDigitalis and diuretic to perfuse kidneysHemodynamicVasodilators orpositive inotropesto relieve ventri

7、cularwall stressNeurohormonalACE inhibitors, beta blockers, and other agents to blockneurohormonal activation 1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper, Arch Intern Med 1999.對心力衰竭心力衰竭認識的演變發(fā)病機制發(fā)病機制 神經(jīng)內(nèi)分泌激活：心肌損傷神經(jīng)內(nèi)分泌激活：心肌損傷內(nèi)源性神內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活，如去甲腎上經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活，如去甲腎上腺素腺素NE、Ang、醛固酮、醛固酮ALD、內(nèi)皮素內(nèi)皮素ET、腫瘤壞死因子、腫瘤壞死因子

8、TNF-等在循環(huán)水平或組織水平升高等在循環(huán)水平或組織水平升高促進心促進心肌重塑肌重塑加重心肌損傷加重心肌損傷心衰惡化。心衰惡化。LevelsAdapted from Cohn JN. Cardiology. 1997;88:26.血漿血漿去甲腎上腺素去甲腎上腺素(pg/mL)血漿血漿腎素激活腎素激活(ng/mL/h)15129630精氨酸精氨酸血管加壓素血管加壓素(pg/mL)126420心房鈉尿肽心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500內(nèi)皮素內(nèi)皮素-1(pg/mL)864206005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活心衰神經(jīng)激素激活V-HeFT II 研究研究

9、血漿去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性BNP BNP 和所有原因病死率和所有原因病死率發(fā)病機制發(fā)病機制 心肌重塑是心衰發(fā)生、開展的分子細心肌重塑是心衰發(fā)生、開展的分子細胞學根底，其特征是：胞學根底，其特征是： 心肌細胞肥大：分子生物學特征是心肌細胞肥大：分子生物學特征是胚胎基因再表達，包括與收縮功能有胚胎基因再表達，包括與收縮功能有關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變。關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變。 心肌細胞凋亡：可能是心衰從心肌細胞凋亡：可能是心衰從“代償代償向向“失代償轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。失代償轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。 心肌細胞外基質(zhì)改變：纖維膠原過度心肌細胞外基質(zhì)改變：纖維膠原過度沉積或不適當?shù)慕到獬练e或不適

10、當?shù)慕到釹V 100EF 60SV 100EF 40SV 100EF 25左室重構(gòu)左室重構(gòu)慢性左心衰竭的診斷慢性左心衰竭的診斷典型的心力衰竭癥狀典型的心力衰竭癥狀呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、肺水腫）呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、肺水腫）LVEF50LVEF50收縮性心力衰竭收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭除外肺部疾病、貧血等非心臟除外肺部疾病、貧血等非心臟原因引起的呼吸困難原因引起的呼吸困難心衰的常見臨床狀況心衰的常見臨床狀況臨床特征臨床特征癥狀癥狀體征體征外周水腫外周水腫/充血充血氣短氣短 疲乏疲乏 厭食厭食外周水腫外周水腫 頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高 肺水腫肺水腫 腹水腹水 液體過負

11、荷液體過負荷（充血）（充血） 惡液質(zhì)惡液質(zhì)肺水腫肺水腫靜息時嚴重呼吸困難靜息時嚴重呼吸困難滿肺捻發(fā)音滿肺捻發(fā)音 羅音，積液羅音，積液心動過速心動過速 呼吸急促呼吸急促心源性休克心源性休克意識模糊意識模糊 虛弱虛弱 外周外周冷冷外周低灌注外周低灌注SBP90mmHg少尿或無尿少尿或無尿高血壓高血壓呼吸困難呼吸困難通常血壓升高通常血壓升高 LVHPLVEF右心衰右心衰氣短氣短 疲乏疲乏右室功能異常的證據(jù)外周右室功能異常的證據(jù)外周水腫水腫 頸靜脈壓升高頸靜脈壓升高 肝大肝大 胃腸充血胃腸充血心衰時常見心衰時常見UCG異常異常測量測量異常異常臨床意義臨床意義LVEF（50-55mm）容量過負荷可能為心

12、衰容量過負荷可能為心衰收縮末期直徑（收縮末期直徑（ESD）(45mm)容量過負荷可能為收縮容量過負荷可能為收縮功能異常功能異常縮短分數(shù)縮短分數(shù)（40mm）充盈壓增高，二尖瓣功能充盈壓增高，二尖瓣功能異常異常 房顫房顫左室厚度左室厚度肥厚（肥厚（11-12mm）HBP，主動脈瓣狹窄，主動脈瓣狹窄，HCM腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值-是否存在心力衰竭腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值-心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別腦鈉肽 (BNP) 對心力衰竭的診斷價值-心力衰竭嚴重程度診 斷 一病癥：呼吸困難、勞力下降、液體一病癥：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。潴留。二體征：體、肺循環(huán)淤血征、

13、心臟擴二體征：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴大、心臟雜音、奔馬律、心動過速、心大、心臟雜音、奔馬律、心動過速、心律不齊等。律不齊等。 對不典型病例的診斷可參考表對不典型病例的診斷可參考表2。確診心。確診心衰應同時具備二項主要標準或一項主要衰應同時具備二項主要標準或一項主要和二項次要標準見表和二項次要標準見表2。表表2 心力衰竭心力衰竭Framingham診斷標準診斷標準主要標準主要標準 夜間陣發(fā)性呼吸困難或端夜間陣發(fā)性呼吸困難或端 坐呼吸坐呼吸 頸靜脈怒張頸靜脈怒張 肺部羅音肺部羅音 心臟增大心臟增大 急性肺水腫急性肺水腫 舒張期奔馬律舒張期奔馬律 靜脈壓增高靜脈壓增高( (16cmH16cmH2

14、2O)O) 肝頸反流征陽性肝頸反流征陽性主要或次要標準主要或次要標準 治療治療5 5天內(nèi)體重下降天內(nèi)體重下降4.5Kg4.5Kg次要標準次要標準 踝部水腫踝部水腫 夜間咳嗽夜間咳嗽 肝腫大肝腫大 胸腔積液胸腔積液 肺活量比最大值降低肺活量比最大值降低1/31/3 心動過速心動過速( (心率心率120120次次/min)/min) 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 歐洲心臟病學會歐洲心臟病學會ESC推薦推薦心衰診斷標準心衰診斷標準 1靜息或勞力時出現(xiàn)心衰病癥靜息或勞力時出現(xiàn)心衰病癥2靜息時心衰的客觀依據(jù)靜息時心衰的客觀依據(jù)3對心衰的治療有反響對心衰的治療有反響 *循環(huán)心鈉素循環(huán)心鈉素ANP、腦利鈉肽

15、、腦利鈉肽BNP增加增加舒張性心力衰竭舒張性心力衰竭 某些某些CHFCHF病人，收縮功能無異常，而臨床上有疲乏、病人，收縮功能無異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭為舒張性心力衰竭(DHF)(DHF)。其最常見的病因是高血壓、。其最常見的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄、限制型心肌病限制型心肌病( (包括淀粉樣變性包括淀粉樣變性) )等。這些病變引起等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導致心室順應性減退，心肌肥厚或缺血、纖維化，導

16、致心室順應性減退，使左房壓升高，假設(shè)使左房壓升高，假設(shè)20mmHg20mmHg，即可引起肺淤血，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭。舒張性心力衰竭的診斷見表而出現(xiàn)心力衰竭。舒張性心力衰竭的診斷見表3 3。表表3 舒張性心力衰竭的診斷舒張性心力衰竭的診斷 1、確立充血性心力衰竭的診斷、確立充血性心力衰竭的診斷2、確認心室收縮功能正常、確認心室收縮功能正常(UCG、核素檢查、核素檢查) LVEF50%3、排除其他病因、排除其他病因(嚴重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的嚴重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的 心肌缺血等心肌缺血等)4、有左室舒張末壓增高、有左室舒張末壓增高5、UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時間延長；檢查有

17、舒張功能障礙：等容舒張時間延長； 減速時間延長；二尖瓣減速時間延長；二尖瓣E/A比率下降；比率下降； 肺靜脈肺靜脈血流頻譜異常，逆向血流頻譜異常，逆向AR增高增高 NYHA 分級分級ACC/AHA 分級分級Class I有心衰癥狀，無明顯活動受限有心衰癥狀，無明顯活動受限Stage AStage BStage C有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾有心衰危險但無結(jié)構(gòu)性心臟疾病和心衰癥狀病和心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥有結(jié)構(gòu)性心臟疾病但無心衰癥狀狀有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當有結(jié)構(gòu)性心臟疾病并既往或當前有心衰癥狀前有心衰癥狀Class II一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀一般體力活動出現(xiàn)心衰癥狀Stage D

18、頑固性心衰需特殊治療頑固性心衰需特殊治療Class III輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀輕微活動即出現(xiàn)心衰癥狀Class IV靜息時仍有心衰癥狀靜息時仍有心衰癥狀ACC/AHA分級分級-強調(diào)早期、全面干預心血管事件強調(diào)早期、全面干預心血管事件CHF治療目標治療目標預后預后 減少死亡減少死亡發(fā)病發(fā)病 減少病癥和體征減少病癥和體征 改善生活質(zhì)量改善生活質(zhì)量 去除水腫和液體潴留去除水腫和液體潴留 增加運動能力增加運動能力 減少乏力和呼吸困難減少乏力和呼吸困難 減少再住院減少再住院 提供臨終關(guān)心提供臨終關(guān)心防止防止 心肌損傷發(fā)生心肌損傷發(fā)生 心肌損傷的進展心肌損傷的進展 心肌重構(gòu)心肌重構(gòu) 病癥再發(fā)和液體積聚病

19、癥再發(fā)和液體積聚 住院住院 CRT/CRT-D是是加醛固酮拮抗劑或加醛固酮拮抗劑或ARB否否尋找主要的尋找主要的合并癥和誘因合并癥和誘因非心血管因素非心血管因素貧血貧血肺部疾病肺部疾病腎功能不全腎功能不全甲狀腺疾病甲狀腺疾病糖尿病糖尿病心血管因素心血管因素缺血缺血/CADHBP瓣膜異常瓣膜異常舒張功能異常舒張功能異常房顫房顫室性心律失常室性心律失常心動過緩心動過緩是是QRS120ms地高辛地高辛 肼苯噠嗪肼苯噠嗪 硝酸酯硝酸酯 LVAD 心臟移植心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？癥狀和體征持續(xù)存在？考慮考慮ICD不需進一不需進一步治療步治療否否否否癥狀性心衰癥狀性心衰+LVEF利尿劑利尿劑ACEI(

20、ARB) 滴定至臨床狀況穩(wěn)定滴定至臨床狀況穩(wěn)定-B癥狀和體征持續(xù)存在？癥狀和體征持續(xù)存在？是是LVEF35% ？是是否否治療方法治療方法1、病因治療、病因治療 如控制高血壓如控制高血壓; ;瓣膜病不失時瓣膜病不失時機的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、機的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。心律失常等。2 2、一般治療：、一般治療： (1) (1)限制體力活動；限制體力活動； (2) (2)限制鈉鹽攝入。限制鈉鹽攝入。3 3、藥物治療、藥物治療 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療急性期緩解病癥 -強心、利尿、擴血管 現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療或“標準治療改善長期預后 ACEI/ARB、受體阻

21、滯劑、利尿劑、有時加用地高辛收縮型心衰的藥物治療原那么 (1)無病癥性左室功能不全無病癥性左室功能不全(EF35%40%)， 均應均應給予給予ACEI長期治療，可延緩病情進展，防止左室長期治療，可延緩病情進展，防止左室進行性擴大，提高存活率。進行性擴大，提高存活率。 (2)心功能心功能級伴輕度病癥的充血性心衰者，首先級伴輕度病癥的充血性心衰者，首先用用ACEI制劑加小劑量利尿劑制劑加小劑量利尿劑; 合并快速型心房顫合并快速型心房顫抖者，可加用洋地黃制劑，即標準三聯(lián)藥物治療。抖者，可加用洋地黃制劑，即標準三聯(lián)藥物治療。療效不佳時可增加利尿劑量或加用硝酸酯類等血療效不佳時可增加利尿劑量或加用硝酸酯

22、類等血管擴張劑。管擴張劑。 (3)心功能心功能級伴較嚴重病癥者，級伴較嚴重病癥者， 先予三聯(lián)強化治療先予三聯(lián)強化治療;必要時加用硝酸酯類和肼屈嗪，必要時加用硝酸酯類和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的CHF (4)心功能心功能級伴有嚴重病癥者級伴有嚴重病癥者 常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療治療;必要時靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正必要時靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥性肌力藥(按難治性按難治性CHF治療治療)。 利尿劑利尿劑 適用于有淤血病癥的適用于有淤血病癥的CHF，利尿劑長期使，利尿劑長期使用可使心衰病人交感

23、神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進一步激活，故宜與血管緊張素系統(tǒng)進一步激活，故宜與ACEI類藥物并用類藥物并用 心力衰竭治療藥物心力衰竭治療藥物輕度心衰輕度心衰: 雙克雙克25mg25mg，bid-tidbid-tid，或與氨苯喋啶，或與氨苯喋啶50mg50mg， bid- bid-tidtid，合并、間歇應用。，合并、間歇應用。中、重度心衰中、重度心衰: : 呋塞米呋塞米20-40mg20-40mg， qd-bid qd-bid，口服或靜注，口服或靜注, ,最大最大400mg/d400mg/d。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)

24、合使用，如螺內(nèi)酯如螺內(nèi)酯( (安體舒通安體舒通)20-40mg)20-40mg， qd-bid qd-bid ，口服，口服，并可靜滴氨茶堿并可靜滴氨茶堿0.25-0.5g0.25-0.5g，以增加腎小球濾過率，以增加腎小球濾過率而加強利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大而加強利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。 布美他尼布美他尼 0.5-1mg qd-bid 0.5-1mg qd-bid 最大劑量最大劑量10mg/d10mg/d 托拉塞米托拉塞米 10-20mg qd-bid 10-20mg qd-bid 最大劑量最大劑量20mg/d

25、20mg/d螺內(nèi)酯為醛固酮螺內(nèi)酯為醛固酮ALD拮抗劑：拮抗劑： ALD有引起低鎂、低鉀；自主神經(jīng)功能失調(diào)；交有引起低鎂、低鉀；自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進膠原生成、感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進膠原生成、改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。 適用于心功能適用于心功能IV級患者或休息狀態(tài)下仍有病癥級患者或休息狀態(tài)下仍有病癥,使用地使用地高辛、利尿劑、高辛、利尿劑、ACEI、 受體阻滯劑仍不能緩解者。受體阻滯劑仍不能緩解者。 利尿劑抵抗對策：利尿劑抵抗對策： 1靜注或靜滴呋噻米，如靜注或靜滴呋噻米，如1 5mg/h靜滴；

26、靜滴； 2兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應用；兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應用； 3應用增加腎血流藥物：如短期應應用增加腎血流藥物：如短期應用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘2 5ug/Kg。 非甾體類吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利非甾體類吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥，應防止使用尿作用致氮質(zhì)血癥，應防止使用 利尿劑不良反響：利尿劑不良反響： 1 1電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂 2 2神經(jīng)內(nèi)分泌激活神經(jīng)內(nèi)分泌激活 3 3低血壓和氮質(zhì)血癥低血壓和氮質(zhì)血癥血管擴張劑血管擴張劑 減輕心臟前后負荷，從而減低減輕心臟前后負荷，從而減低氧耗量，改善心功能氧耗量，改善心功能 1適

27、應證適應證 心功能心功能、級的慢性級的慢性CHF等等 瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等 動脈擴張藥不宜用于阻塞性疾病，如二動脈擴張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等尖瓣、主動脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病疾病 2)禁忌證禁忌證 血容量缺乏、低血壓、腎衰血容量缺乏、低血壓、腎衰3)血管擴張劑的選擇血管擴張劑的選擇 靜脈擴張劑減少靜脈靜脈擴張劑減少靜脈回流，降低肺毛細血管楔壓，減輕肺淤回流，降低肺毛細血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心輸出量。小動脈擴張劑血，但不增加心輸出量。小動脈擴張劑降低后負荷，增加心輸出量。平衡性擴降低后負荷，增加心輸出量。平

28、衡性擴血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。長期應用擴血管劑后，可進一的作用。長期應用擴血管劑后，可進一步激活交感神經(jīng)及腎素步激活交感神經(jīng)及腎素-血管緊張素系血管緊張素系統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應給予相應處理統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應給予相應處理硝普鈉硝普鈉 強力擴張小動脈和靜脈。適用于急性左心強力擴張小動脈和靜脈。適用于急性左心衰伴重度高血壓衰伴重度高血壓; ;重度重度CHFCHF二尖瓣和二尖瓣和( (或或) )主動主動脈瓣關(guān)閉不全脈瓣關(guān)閉不全; ;慢性慢性CHFCHF急性惡化等。急性惡化等。 用法用法: :初始量初始量l0g/min l0g/min 每每5mi

29、n5min增加增加5 5 l0g/minl0g/min，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。最大劑量最大劑量300g/min300g/min。最主要副作用是低血壓，。最主要副作用是低血壓，停藥停藥l0minl0min后可恢復。情況緊急時可輸注多巴后可恢復。情況緊急時可輸注多巴胺。連續(xù)應用一周以上注意硫氰化物中毒、胺。連續(xù)應用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。變性血紅蛋白血癥等。硝酸酯類制劑硝酸酯類制劑 主要擴張靜脈和肺小動脈，靜注輕度擴張外周小動脈。主要擴張靜脈和肺小動脈，靜注輕度擴張外周小動脈。 消心痛消心痛10-20mg，tid-qid口服。口服。 硝

30、酸甘油硝酸甘油5-10mg參加參加5%葡萄糖液葡萄糖液250ml，開始，開始5-10g/min靜滴，每靜滴，每5-10min增加增加5-10g，待病癥改善或，待病癥改善或血壓降至血壓降至90-l00mmHg, 以維持量滴注。尤適用于中度以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者心衰合并急性心梗、高血壓患者肼屈嗪加硝酸酯肼屈嗪加硝酸酯 肼屈嗪肼屈嗪25-75mg25-75mg，tid;tid;消消心痛心痛10-30mg tid10-30mg tid。適用于不能使用。適用于不能使用ACEIACEI制制劑或難治性心衰患者。劑或難治性心衰患者。鈣拮抗劑鈣拮抗劑 具有擴張小動脈和抗心肌缺血的

31、具有擴張小動脈和抗心肌缺血的作用。但第一代制劑硝苯地平可引起反射作用。但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動過速，維拉帕米等有負性肌力作用，性心動過速，維拉帕米等有負性肌力作用，故不適用于故不適用于CHFCHF。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平地平( (絡(luò)活喜絡(luò)活喜) )可用于非缺血性心肌病伴心可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降衰者，死亡率可下降45%45%，其臨床療效及副，其臨床療效及副作用尚待進一步評價。作用尚待進一步評價。 正性肌力藥正性肌力藥 l)洋地黃類洋地黃類 其作用機制為其作用機制為:抑制心肌細胞膜抑制心肌細胞膜鈉一鉀一鈉一鉀一ATP酶，使細胞內(nèi)酶，使細胞

32、內(nèi)Na+、K+水平升水平升高，進而促進高，進而促進Na+一一Ca2+交換，使細胞內(nèi)交換，使細胞內(nèi)Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用。降低水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用。降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性性;恢復壓力感受器對來自中樞的交感神經(jīng)恢復壓力感受器對來自中樞的交感神經(jīng)沖動的抑制作用。沖動的抑制作用。 適應證適應證 心功能心功能、收縮功能不全收縮功能不全;心心房顫抖伴快速心室率的心力衰竭房顫抖伴快速心室率的心力衰竭;竇性心律竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴大與有奔馬律者。伴有心衰，特別是伴心臟擴大與有奔馬律者。 禁忌證禁忌證 預激綜合征合并房顫者

33、，洋地預激綜合征合并房顫者，洋地黃可縮短旁路不應期，使心室率進一步加快黃可縮短旁路不應期，使心室率進一步加快而導致心室顫抖而導致心室顫抖;不穩(wěn)定的不穩(wěn)定的度或高度房室度或高度房室傳導阻滯傳導阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征病態(tài)竇房結(jié)綜合征(無起搏器保護無起搏器保護者者)。 地高辛在心力衰竭患者對病死率和患病率的影響地高辛在心力衰竭患者對病死率和患病率的影響The Digitalis Investigation GroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest. NEJM 1997; 336:525RRR 28隨機雙盲，隨機雙盲，地高辛地高辛3397；撫慰劑撫慰劑

34、3403，隨訪隨訪37月，月，EF0.45Placebo (n=3403)Digoxin (n=3397)Months0481216202428323640Placebo, N :Digoxin, N :3.4033.397No. at risk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortality from any cause (%)01040203050Risk ratio

35、 0.99(95% C : 0.91-1.07)p = 0.80The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997; 336: 525-33 地高辛在心力衰竭患者對病死率的影響地高辛在心力衰竭患者對病死率的影響 The Digitalis Investigation Group血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系0 4 8 12 16 20 24 26 32 36 40 44 48 1.00.90.80.70.60.5 0Proportion AliveLog-rank test p1.2ng/mlmonthsR

36、uclax et al. J Card F 11(2005):87用法用法 * 毒毛旋花子甙毒毛旋花子甙K或或G0.25-0.5mg靜注，靜注，5min起效，起效，0.5-1.0h達頂峰達頂峰; * 毛花甙毛花甙C(西地蘭西地蘭)0.2-0.4mg靜注，靜注，5-l0min起效，起效，0.5-2h達達頂峰。頂峰。24h總量總量 1-1.6mg。 * 地高辛維持量給藥法地高辛維持量給藥法:0.125-0.25mg/d，70歲以上或腎功歲以上或腎功能不良者能不良者0.125mg，qd或或qod。緩慢給藥的維持量法。緩慢給藥的維持量法:0.25-0.5mg/d，約經(jīng)，約經(jīng)5個半衰期個半衰期(57天天

37、)達穩(wěn)定治療血達穩(wěn)定治療血 濃度。濃度。治療終點治療終點 房顫伴有心衰者，使心室率控制在房顫伴有心衰者，使心室率控制在60-70次次/min，輕度活動后不，輕度活動后不10次次;竇性心律者，可參考臨床病竇性心律者，可參考臨床病癥好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度癥好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度(1.5-2.0ng/ml)。 洋地黃使用過程中，應注意誘發(fā)其中毒的因素洋地黃使用過程中，應注意誘發(fā)其中毒的因素;中毒的臨中毒的臨床表現(xiàn)床表現(xiàn);一旦出現(xiàn)毒性反響，應立即停藥，并給予相應處一旦出現(xiàn)毒性反響，應立即停藥，并給予相應處理。理。應用洋地黃的本卷須知應用洋地黃的本卷須知 不用于無病癥的心衰患者房顫除外不用于無病癥的心衰患者

38、房顫除外 不主張早期應用，應與不主張早期應用，應與ACEI、利尿劑合用、利尿劑合用 防止采用較大劑量給藥，一般耐受良好防止采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量應根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與注意觀察心率變化，尤其與阻滯劑合用時阻滯劑合用時 定期復查電解質(zhì)定期復查電解質(zhì)地高辛劑量和血濃度地高辛劑量和血濃度洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近主張低劑量 0.125mg/d血濃度 0.125mg/d時血濃度0.8ng/ml和0.25mg/d時血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動力學和維持心功能效果 過去為1-2ng/ml2非洋地黃甙正性肌力

39、藥非洋地黃甙正性肌力藥 受體沖動劑受體沖動劑 *多巴胺多巴胺1-3g/kgmin靜滴。選擇性擴張腎臟及腸系膜動脈靜滴。選擇性擴張腎臟及腸系膜動脈且有利尿作用；且有利尿作用；2-5g/kgmin劑量時，刺激劑量時，刺激1腎上腺受體，腎上腺受體，加強心肌收縮力，加強心肌收縮力，5- l0g/kgmin劑量時，可刺激劑量時，可刺激“-腎上腎上腺受體，使全身血管收縮，增加后負荷，使心排血量降低，腺受體，使全身血管收縮，增加后負荷，使心排血量降低，故宜用小劑量。故宜用小劑量。 *多巴酚丁胺多巴酚丁胺 1-2g/kgmin劑，可增至劑，可增至2.5- l0g/kgmin，本品主要刺激，本品主要刺激1 腎上

40、腺受體，兼有腎上腺受體，兼有2受受體和體和受體輕度刺激作用?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并受體輕度刺激作用?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴張動脈血管，減低心臟后負荷，使心排血量反射性擴張動脈血管，減低心臟后負荷，使心排血量增加。一般劑量不影響血壓，心率稍加快。本藥連用增加。一般劑量不影響血壓，心率稍加快。本藥連用72小時以上可因小時以上可因1受體下調(diào)而失效，故應間歇給藥。受體下調(diào)而失效，故應間歇給藥。磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 可抑制環(huán)苷酸可抑制環(huán)苷酸(cAMP)降解而升高細胞內(nèi)降解而升高細胞內(nèi)cAMP水平，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。適于短期水平，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。適于短

41、期治療嚴重或難治性心衰。治療嚴重或難治性心衰。 * 氨力農(nóng)氨力農(nóng)(amrinone)負荷量負荷量0.75mg/kg靜注，繼以靜注，繼以5-l0g/kgmin靜滴。靜滴。 *米力農(nóng)米力農(nóng)(mnrinone)2.5mg，靜注，靜注7.5mg參加參加5%GS250ml中中以以0.375-0.75g/kgmin靜滴。靜滴。 本類藥物可引起惡心、嘔吐、頭暈、房性或室性心律本類藥物可引起惡心、嘔吐、頭暈、房性或室性心律失常，氨力農(nóng)尚可引起血小板減少癥。失常，氨力農(nóng)尚可引起血小板減少癥。 * 維司力農(nóng)維司力農(nóng)(Vesnavinone)60mg/d口服。本藥是一種喹啉酮口服。本藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強的

42、正性肌力作用，且不增加心率。與地類衍生物，有很強的正性肌力作用，且不增加心率。與地高辛、高辛、ACEI制劑聯(lián)合應用治療難治性心衰。制劑聯(lián)合應用治療難治性心衰?？鼓I素抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物ACE 、ARB、ALD拮抗劑拮抗劑) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACE)是心是心衰病人治療的基石衰病人治療的基石1) 作用機制：作用機制： 抑制抑制RAS； 作用于激肽酶作用于激肽酶，抑制緩激肽的降解，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴血管的前列腺素增提高緩激肽水平，致擴血管的前列腺素增多和抗增生的效果。多和抗增生的效果。中華心血管病學會關(guān)于中華心血管病

43、學會關(guān)于ACEI在在HF的應用的應用中國心力衰竭治療建議（中國心力衰竭治療建議（2002）應用方法應用方法 治療前應注意利尿劑已維持在最合適劑量治療前應注意利尿劑已維持在最合適劑量 小劑量起始，逐漸遞增，每小劑量起始，逐漸遞增，每3-73-7天倍增一次，劑量調(diào)整的快天倍增一次，劑量調(diào)整的快慢取決于每個患者的臨床狀況。慢取決于每個患者的臨床狀況。ACEIACEI的耐受性約的耐受性約90%90% 起始治療后起始治療后1-21-2周內(nèi)復查腎功能和血鉀，以后定期復查周內(nèi)復查腎功能和血鉀，以后定期復查 應該盡量將劑量增加到目標劑量或最大耐受劑量應該盡量將劑量增加到目標劑量或最大耐受劑量 終身使用，即使癥

44、狀改善不明顯，仍應長期維持治療以減終身使用，即使癥狀改善不明顯，仍應長期維持治療以減少死亡和住院的危險性少死亡和住院的危險性2) 應用要點：應用要點： 適用于適用于EF265mol/L(3mg/dl)、高、高血鉀血鉀5mmol/L、低血壓、低血壓SBP90mmHg; 劑量：從小劑量開始，每隔劑量：從小劑量開始，每隔37天劑量加倍，直至最大耐天劑量加倍，直至最大耐受劑量。受劑量。 常用制劑常用制劑： 卡托普利開博通 6.25 50mg bidtid依那普利 2.520mg qdbid培哚普利雅施達 24mg qd苯那普利洛汀新 2.5 10mg qd福辛普利蒙諾 5 40mg qd西拉普利一平蘇

45、 1.25 2.5mg qd雷米普利瑞泰 1.25 10mg qd賴諾普利 2.540mg qd喹那普利 1040mg bid血管緊張素血管緊張素AT受體阻滯劑受體阻滯劑ARB可阻斷經(jīng)可阻斷經(jīng)ACE和非和非ACE途徑產(chǎn)生的途徑產(chǎn)生的Ang和和AT1受體結(jié)合。受體結(jié)合。ARB對緩激肽的代謝無影響，無咳嗽不良反響。對緩激肽的代謝無影響，無咳嗽不良反響。 ARB在心衰治療中的應用：在心衰治療中的應用： 盡管盡管Val-HeFT研究和研究和CHARM研究證實研究證實ARB治療心衰有治療心衰有效，但不主張取代效，但不主張取代ACEI ； 可用于不能耐受可用于不能耐受ACE者；者； 引起低血壓、高血鉀，使

46、腎功能惡化的不良反響同引起低血壓、高血鉀，使腎功能惡化的不良反響同ACEI ； 心衰病人禁用心衰病人禁用阻滯劑者，可將阻滯劑者，可將ACE與與ARB合用。合用。 制劑制劑 氯沙坦科素亞氯沙坦科素亞 25 50mg qd 纈沙坦代文纈沙坦代文 80mg qd 伊貝沙坦安博維伊貝沙坦安博維 37.5150mg qd 替米沙坦美卡素替米沙坦美卡素 2080mg qd 坎地沙坦必洛斯坎地沙坦必洛斯 28mg qd 關(guān)于關(guān)于b b 阻滯劑阻滯劑在在HF的應用的應用中國心力衰竭治療建議中國心力衰竭治療建議2007 適應癥：所有心功能II、III級、病情穩(wěn)定、EF40%的患 者必須應用b阻滯劑，除非禁忌或不

47、能耐受 盡早使用，不要等到其它治療無效時才用 應在ACEI、利尿劑治療的根底上使用 長期治療3個月一致改善心功能 適用于慢性CHF，絕對不能用于急性HF、難治性HF 即使不改善病癥，也能減少疾病進展 治療早期的不良反響并不影響長期治療受體阻滯劑對存活的影響受體阻滯劑對存活的影響 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2卡維地洛卡維地洛US研究研究 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率比索洛爾比索洛爾CIBIS II 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率美托洛爾美托洛爾MERIT-HF 所有原因病死率所有原因病死率 猝死率猝死率HR, 95% CI受體阻滯劑受體阻滯劑應用要點：應用

48、要點： 1慢性心衰慢性心衰 NYHA、級，級， LVEF40% ，病情穩(wěn)定，病情穩(wěn)定必須使用，除非有禁忌證；必須使用，除非有禁忌證； 2病癥改善在用藥病癥改善在用藥23個月后，早期可能反響不良，應堅持個月后，早期可能反響不良，應堅持用藥；用藥； 3NYHA 級者，需要在病情穩(wěn)定后級者，需要在病情穩(wěn)定后4天內(nèi)未靜脈用藥；天內(nèi)未靜脈用藥；無液體潴留，在?？漆t(yī)師指導下應用；無液體潴留，在專科醫(yī)師指導下應用； 4應在應在ACE、利尿劑根底上應用，也可與地高辛合用；、利尿劑根底上應用，也可與地高辛合用； 5從小劑量開始，每從小劑量開始，每24周劑量加倍，達最大耐受量維持。周劑量加倍，達最大耐受量維持。

49、禁忌證： 1支氣管痙攣； 2心動過緩50次/min； 3二度或以上房室傳導阻滯起搏術(shù)后除外； 4明顯液體潴留。給藥本卷須知給藥本卷須知心功能相對心功能相對穩(wěn)定，無其它禁忌癥穩(wěn)定，無其它禁忌癥無無明顯液體潴留的證據(jù)明顯液體潴留的證據(jù)極低劑量開始，每極低劑量開始，每24周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b b 阻滯劑的耐受性為阻滯劑的耐受性為808090%90%病情穩(wěn)定的心功能病情穩(wěn)定的心功能IV級患者，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指級患者，在有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生指導下用藥導下用藥 以靶劑量或最大耐受量長期維持以靶劑量或最大耐受量長期維持治療早期治療早期必須觀察的內(nèi)容必須觀察的內(nèi)容 病癥和體征

50、 血壓 心率和心律 體重b 阻滯劑的起效時間0臨床改善臨床惡化12345678910 1112月制制 劑劑美托洛爾美托洛爾 倍他洛克倍他洛克 6.2575mg bid 比索洛爾比索洛爾 康可、博蘇康可、博蘇 1.2510mg qd卡維地洛達利全、金絡(luò)卡維地洛達利全、金絡(luò)3.12525mg bid美托洛爾琥珀酸緩釋劑美托洛爾琥珀酸緩釋劑12.5200mg qd心衰常用藥物的劑量心衰常用藥物的劑量起始劑量起始劑量靶劑量靶劑量ACEI卡托普利卡托普利6.25Tid50100Tid依鈉普利依鈉普利2.5Bid10-20Bid賴諾普利賴諾普利2.5-5.0Qd20-35Qd雷米普利雷米普利2.5Qd5B

51、id群多普利群多普利0.5Qd4QdARB坎地沙坦坎地沙坦4或或8Qd32Qd纈沙坦纈沙坦40Bid160Bid心衰常用藥物的劑量續(xù)心衰常用藥物的劑量續(xù)起始劑量起始劑量靶劑量靶劑量醛醛固固酮酮抗抗依普利酮依普利酮25Qd50Qd螺內(nèi)脂螺內(nèi)脂25Qd25-50Qd受受體體阻阻滯滯劑劑比索洛爾比索洛爾1.25Qd10Qd卡維地絡(luò)卡維地絡(luò)3.125Bid25-50Qd美托洛爾美托洛爾12.5/25Qd200Qd奈必洛爾奈必洛爾1.25Qd10Qd肼苯噠嗪肼苯噠嗪硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯37.5/20tid75/40TidSCD-HeFT: 病死率病死率 Amiodarone ICD Therapy

52、Placebo0.0070.62, 0.960.77ICD Therapy vs. Placebo0.5290.86, 1.301.06Amiodarone vs. PlaceboP-Value97.5% CIHRBardy et al. NEJM 352(2005):225 雙心室同步起搏CRT QRS增寬者，使心肌收縮再同步化 雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能 適應癥：晚期充血性心力衰竭 心功：NYHA ， LVEF 35% QRS時間：130150msLBBB LVEDD超聲55或60mm 藥物治療病癥改善不滿意CARE-HF(CArdiac REsynchronization in

53、 Heart Failure)主要研究終點主要研究終點所有原因死亡所有原因死亡和心血管原因和心血管原因住院降低住院降低37% 0 500 1000 15001007550250藥物治療藥物治療CRT + 藥物治療藥物治療Days主要研究終點的發(fā)生率主要研究終點的發(fā)生率 (%)Cleland et al. NEJM 2005; 352: 1539 ICDCRT-D的植入 對于目前或既往有HF病癥，LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動力學不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入ICD作為二級預防，以延長患者的生存期 心肌梗死后至少40天，經(jīng)長期最正確藥物治療而LVEF35%、心功能NYHA IIIII級

54、、預期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級預防，以降低猝死率。COMPANION: 所有原因死亡所有原因死亡12 個月事件降低個月事件降低CRT = 23.9%CRT-D = 43.4%P = .002 CRT-D vs. OPTP = .12 CRT vs. OPT12 monthOPT Event = Rate(1-y) = 19.0% CRT-D CRT OPTAny Death506070809010001202403604806007208409601080隨機后的時間隨機后的時間% 無事件患者的百分率無事件患者的百分率Bristow

55、 et al. NEJM 2004NYHA III - IVCRT/ICD用于心力衰竭用于心力衰竭CRT可以考慮用于藥物治療后NYHA III IV的患者、EF 120msI/AICD用于心臟驟停復蘇后的患者I A。ICD用于心肌梗死后40天、EF40d I,A 非缺血性非缺血性 I,B CRT NYHA III/IV 且且QRS120ms I,A 為改善病癥為改善病癥/減少再住院減少再住院 I,A 為減少死亡率為減少死亡率 I,A心衰治療流程圖心衰治療流程圖確定慢性收縮性心衰的診斷確定慢性收縮性心衰的診斷LV增大，增大，LVEF40%去除或緩解根本病因和誘因去除或緩解根本病因和誘因瓣膜病對手

56、術(shù)治療作出評定；冠心病心絞痛或有存活瓣膜病對手術(shù)治療作出評定；冠心病心絞痛或有存活心肌對血運重建作出評定心肌對血運重建作出評定判斷液體潴留情況判斷液體潴留情況有液體潴留病癥、體征有液體潴留病癥、體征 無液體潴留病癥、體征無液體潴留病癥、體征 ACEINYHA級級利尿劑病情控制后長利尿劑病情控制后長期維持，肺部羅音消失，期維持，肺部羅音消失， 阻滯劑主要為阻滯劑主要為 地高辛地高辛 NYHA 、水腫消退，體重恒定水腫消退，體重恒定 NYHA、級級 、 級級 醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 NYHA級級舒張性心力衰竭的治療舒張性心力衰竭的治療治療原那么：治療原那么： 病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴重主動脈瓣狹窄病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴重主動脈瓣狹窄人造瓣膜置換術(shù)后以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應用如人造瓣膜置換術(shù)后以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應用如ACE制劑、鈣拮抗劑、制劑、鈣拮抗劑、受體阻滯劑等。受體阻滯劑等。 降低肺靜脈壓：適當應用利尿劑、硝酸酯類制劑。降低肺靜脈壓：適當應用利尿劑、硝酸酯類制劑。 維持竇性心律，心率宜控制在維持竇性心律，心率宜控制在6090次次min。 改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗劑。改善左室舒張功能早期充盈可選用鈣拮抗