曲妥克基礎(chǔ)知識(shí)-2017-7

1、曲妥克組織膠水曲妥克組織膠水王舒王舒高級(jí)產(chǎn)品經(jīng)理高級(jí)產(chǎn)品經(jīng)理 Page 產(chǎn)品名稱產(chǎn)品名稱：曲妥克Histoacryl 組織膠水產(chǎn)品主要成分：產(chǎn)品主要成分：-氰基丙烯酸正丁酯產(chǎn)品適用范圍：產(chǎn)品適用范圍：用于嚴(yán)重的食管或胃底靜脈曲張的栓塞治療用于嚴(yán)重的食管或胃底靜脈曲張的栓塞治療產(chǎn)品類別：產(chǎn)品類別：醫(yī)用化學(xué)膠建議物價(jià)申請(qǐng)建議物價(jià)申請(qǐng)/招標(biāo)歸類：招標(biāo)歸類： 內(nèi)鏡下耗材-血管栓塞劑 （與套扎和硬化劑并列） 或2）外周血管內(nèi)介入2Page 3 肝硬化導(dǎo)致門靜脈壓力增高=門靜脈高壓 門脈高壓可導(dǎo)致胃及食管靜脈血流量增加血流量增加 這些靜脈擴(kuò)張就形成了曲張靜脈曲張靜脈 曲張靜脈容易破裂破裂，導(dǎo)致嚴(yán)重出血嚴(yán)重

2、出血 肝硬化食管食管曲張靜脈脾胃門脈Page 患者多：患者多：440-60%肝硬化存在食管胃靜脈曲張50-60%食管胃靜脈曲張破裂出血危害大：危害大：食管胃靜脈曲張出血病死率高：可達(dá)30%-50%胃靜脈曲張急性出血，病死率高達(dá)45%食管靜脈曲張出血后1 天內(nèi)再出血率可達(dá)30%-50%，1年之內(nèi)可達(dá)60%-80%Page 5Step2首次出血一級(jí)預(yù)防首次出血一級(jí)預(yù)防急性出血止血急性出血止血Step3治療目標(biāo)治療目標(biāo)二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防Page 肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治流程（食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)，2008）中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)鏡學(xué)分會(huì)三腔二囊

3、管三腔二囊管壓迫止血壓迫止血EVL EIS組織膠組織膠繼續(xù)藥物治療，劑繼續(xù)藥物治療，劑量加倍或聯(lián)合用藥量加倍或聯(lián)合用藥慢性肝病慢性肝病 肝硬化肝硬化無或輕度靜無或輕度靜脈曲張脈曲張中度、重度的靜脈曲張或出血中度、重度的靜脈曲張或出血風(fēng)險(xiǎn)較大的輕度靜脈曲張風(fēng)險(xiǎn)較大的輕度靜脈曲張內(nèi)境檢查內(nèi)境檢查1、補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量2、藥物治療、藥物治療食管胃靜脈曲張出血食管胃靜脈曲張出血每每23年胃鏡年胃鏡檢查一次檢查一次非非-受體阻受體阻滯劑滯劑非非-受體阻滯劑內(nèi)受體阻滯劑內(nèi)境套扎境套扎出血控制出血控制效果不佳可加用硝酸酯類效果不佳可加用硝酸酯類藥物藥物失敗失敗TIPS或外科手或外科手術(shù)術(shù)預(yù)防出血藥物、預(yù)防

4、出血藥物、內(nèi)境內(nèi)境（EVL/EIS)、或手術(shù)、或手術(shù)肝移植肝移植食管、胃靜脈曲食管、胃靜脈曲張首次出血的預(yù)張首次出血的預(yù)防防(一級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防)急性食管、胃靜脈曲急性食管、胃靜脈曲張出血的治療張出血的治療靜脈曲張?jiān)俪鲅o脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防的預(yù)防(二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防)6Page EVLEIS組織膠水組織膠水適應(yīng)癥1.急性EV出血；2.二級(jí)預(yù)防；3.外科復(fù)發(fā)1.急性EGV出血；2.二級(jí)預(yù)防；3.外科復(fù)發(fā)禁忌癥1.肝性腦病;2.嚴(yán)重肝腎功不全；3.曲張d2cm;4.食管狹窄(EVL)并發(fā)癥食管狹窄，穿孔；出血，異位栓塞食管狹窄，大出血，發(fā)熱異位栓塞；排膠出血；局部粘膜壞死止血率近期效果同組織膠水低于組

5、織膠水，EVL近期效果同EVL再出血率高于組織膠水低于EVL,EIS技術(shù)要求1.基礎(chǔ)纖維胃鏡技術(shù)2.術(shù)后的患者管理及隨訪（2周流質(zhì)絕對(duì)臥床防至脫圈出血）1.較高胃鏡技巧要求;2.術(shù)后的患者管理及隨訪1. 更高的胃鏡技巧要求和術(shù)中護(hù)理配合 2.術(shù)后患者管理及隨訪價(jià)格1500-3000/套600-2400/次+500-800/針*N1800-36000/次+500-800/針*N72內(nèi)鏡下氰基丙烯酸酯注射法與套扎法治療胃底食管靜脈曲張的Meta分析中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)(電子版)2012譬4月第6卷第2期3.Am J Gastroneterol. 2003 Sep;98(9):1982-8Page 臨

6、床共識(shí)臨床共識(shí)8Page 9Page 10Page 組織粘合劑治療歷史：組織粘合劑治療歷史：20世紀(jì)80年代，德國(guó)開始使用內(nèi)鏡下組織粘合劑Histoacryl靜脈內(nèi)注射治療胃底靜脈曲張出血，療效高、風(fēng)險(xiǎn)小、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便，是一種有優(yōu)勢(shì)和發(fā)展前途的技術(shù)。 組織膠水靜脈注射后, 與血液等陰離子物質(zhì)接觸數(shù)秒內(nèi)即發(fā)生聚合反應(yīng)及固化，迅速栓塞封堵出血的靜脈，達(dá)到止血目的。大約1至數(shù)周后，栓塞靜脈發(fā)生變性壞死，從而消失。因此，很適合于胃底靜脈曲張破裂急診止血及預(yù)防再出血的治療，可明顯縮短止血時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，改善預(yù)后。Page 常見問題常見問題Q: 進(jìn)針技巧?A: 盡量斜著進(jìn)針, 進(jìn)針要淺Q: 三明治

7、法, 除了碘油,聚桂醇, 還可以用什么?A: 高滲糖水或者鹽水 如果使用硬化劑,一般先推注幾毫升,再推注曲妥克Q: 如何預(yù)防異位栓塞?A: 根據(jù)血流方向,多點(diǎn)注射. 每點(diǎn)之間間隔時(shí)間足夠,防止快速大量注射. 不是越隆起的地方注射越多, 隆起的地方越是容易異位栓塞.Q: 為節(jié)省費(fèi)用, 僅注射1個(gè)點(diǎn), 血管變硬即可,但之后會(huì)容易出血?A: 注射不充分, 易導(dǎo)致排膠時(shí)出血. 尤其是脾腎分流, 要充分注射. 一般需要20支組織膠水.12Page 堵針堵針Q: 注射針預(yù)充高糖,刺入組織膠水1ml, 立即再推高糖,針已經(jīng)堵住了,為什么A: 這個(gè)時(shí)候組織膠水還沒有接觸到血液, 多半是因?yàn)獒樇鈨?nèi)鞘沒有拋光,阻

8、力太大.Q: 怎樣避免注射針堵針?A: 推針要快,針要滑. 急診的時(shí)候吸引積血,活檢孔道有血,注射針進(jìn)入,針尖會(huì)接觸血液,也有可能導(dǎo)致堵針. 一般可先推住幾毫升硬化劑,再注射組織膠水. 如果經(jīng)濟(jì)允許, 每一個(gè)點(diǎn)組織膠,換一根針. 較常用針有奧林巴斯和波科(700多). (庫(kù)克的針500-600多,可調(diào)式的打膠容易凝固)13Page 用量用量Q: 使用聚桂醇和組織膠水有用量限制嗎?A: 組織膠水沒有用量限制.充分注射是必要的. 聚桂醇應(yīng)該根據(jù)患者的承受力, 有些患者10ml即昏迷,有的80ml也不會(huì).因此需要密切關(guān)注患者生命體征,一般50ml左右沒有問題.Q: 對(duì)于特別大團(tuán)的胃底靜脈曲張,大概需

9、要打多少硬化劑和組織膠水?A: 膠打得最多的用組織膠20支,硬化劑80ml. Q: 一般食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡治療多少次可以根治?A: 一般通過5次治療可以根治. 但如來源血管使用組織膠水充分注射,2-3次即可有滿意效果. 復(fù)查的時(shí)候, 胃底盡量打組織膠水,鞏固療效. 14Page 指南與臨床實(shí)踐的關(guān)系指南與臨床實(shí)踐的關(guān)系Q: 指南: EV食管靜脈曲張行EVL套扎或EIS硬化劑,但是有的EV象靜脈瘤樣,GV胃靜脈曲張成團(tuán),很棘手?A: 指南是初學(xué)者盡量遵循,但對(duì)于指南不能解決的疑難問題,需要突破指南 只有超越指南,醫(yī)學(xué)才可以進(jìn)步. 對(duì)于EV,打膠認(rèn)為會(huì)異位栓塞,實(shí)際沒有出現(xiàn).EV出血時(shí),EIS可以止血,但不確切. 組織膠水則萬無一失. 但須注意: EV注射組織膠水后,一定要近期內(nèi)對(duì)GV根治治療,防止排膠出血. 慌亂中EV旁EIS過度后,將出現(xiàn)潰瘍穿孔. 組織膠水則不會(huì). 排膠潰瘍后,食道粘膜非常完整,沒有狹窄.所以EV