燒傷患者重點(diǎn)護(hù)理

1、燒傷患者重點(diǎn)護(hù)理 身體狀況1.燒傷程度估計(jì) 取決于燒傷面積和深度（1）面積估計(jì)新九分法手掌法 （2）深度估計(jì)u三度四分法：淺、淺、深和燒傷：僅傷及表皮和淺層，生發(fā)層健在；淺燒傷：傷及表皮的生發(fā)層及真皮乳頭層；深燒傷：傷及真皮乳頭層以下，殘留部分網(wǎng)狀層；燒傷：又稱(chēng)焦痂型燒傷。全層皮膚燒傷，可深達(dá)肌肉甚至骨骼、內(nèi)臟器官等。三度四分法三度四分法u 四度五分法：不同之處在于將三度四分法的燒傷中損傷達(dá)深筋膜以下的燒傷，稱(chēng)為燒傷。（3）燒傷程度判斷）燒傷程度判斷程度面積輕度燒傷 度燒傷面積10中度燒傷燒傷面積11-30，或燒傷面積10重度燒傷總面積31-50，或燒傷面積11-20；或面積未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，但有

2、嚴(yán)重并發(fā)癥特重?zé)齻?總面積50，或度燒傷面20。大面積燒傷：成人度燒傷面積15，小兒10護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估2.病程分期估計(jì)（1）休克期 主要發(fā)生在傷后48小時(shí)內(nèi)。低血容量性休克燒傷早期的死亡原因。（2）感染期 感染是燒傷病人主要死因（3）修復(fù)期 （4）康復(fù)期 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估3.特殊部位的燒傷 （1）吸入性燒傷 ：口鼻有黑色分泌物，呼吸道刺激癥狀，咳炭末樣痰，聲音嘶啞，呼吸困難，肺部啰音等。易發(fā)生窒息或肺部感染護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估 處理原則處理原則 1.處理創(chuàng)面 清創(chuàng)、包扎療法或暴露療法、度燒傷的去痂和植皮等。 2.防治休克 及早采用液體療法，維持有效循環(huán)血量。 3.防治感染 選用有效抗生素，同時(shí)提

3、高免疫力常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題 1.急性疼痛 2.體液不足 3.皮膚完整性受損 4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 5.潛在并發(fā)癥 ：護(hù)理措施護(hù)理措施（一）現(xiàn)場(chǎng)急救護(hù)理 1.迅速消除致傷因素 2.搶救生命 3.防治休克 4.保護(hù)創(chuàng)面 5.轉(zhuǎn)送病人（二）一般護(hù)理l保持呼吸道通暢，吸氧l發(fā)熱者給予降溫處理；其他基礎(chǔ)護(hù)理（三）病情觀察1.觀察全身情況l神志及生命體征變化l監(jiān)測(cè)尿量及中心靜脈壓2.觀察創(chuàng)面情況每日評(píng)估燒傷面積及深度，有無(wú)感染。當(dāng)燒傷創(chuàng)面出現(xiàn)紫黑色出血性壞死斑時(shí)，提示銅綠假單胞菌感染。護(hù)理措施護(hù)理措施 （四）治療配合 1.補(bǔ)液的護(hù)理 輕度燒傷，口服燒傷飲料； 中度以上燒傷，及時(shí)補(bǔ)液 （1）補(bǔ)

4、液量估計(jì) 公式：第一個(gè)24h補(bǔ)液量（ml）=體重（kg）燒傷面積（%）1.5ml+ 日需量2000mlp成人每公斤體重每1%燒傷面積補(bǔ)1.5mlp兒童1.8 ml、嬰兒2.0 ml日需量：兒童6080ml/kg，嬰兒100ml/kg。 電解質(zhì)溶液和膠體溶液的比例一般為2 1 特重度燒傷為1 1 護(hù)理措施護(hù)理措施 （2）液體的種類(lèi)與安排電解質(zhì)溶液首選平衡鹽溶液；膠體液首選血漿；生理需要量用5%10%的葡萄糖液首個(gè)8小時(shí)內(nèi)輸入補(bǔ)液總量的1/2，其余分別在第2、第3個(gè)8小時(shí)內(nèi)均勻輸入。 （3）調(diào)節(jié)輸液量和速度的指標(biāo)尿量 成人應(yīng)維持在3050ml/h,小兒20ml/h其他指標(biāo)，如血壓、脈搏、末梢循環(huán)情

5、況、精神狀態(tài)、中心靜脈壓等，應(yīng)維持基本正常。護(hù)理措施護(hù)理措施2.創(chuàng)面的護(hù)理（1）初期創(chuàng)面清創(chuàng) 順序：按頭部、四肢、胸腹部、背部和會(huì)陰部處理水皰：完整小水皰予以保留大皰者抽液已脫落及深度創(chuàng)面皰皮予以去除 （2）包扎療法的護(hù)理適應(yīng)證：四肢淺度燒傷、病室條件較差或門(mén)診處 理的小面積燒傷護(hù)理要點(diǎn)指（趾）外露、分開(kāi)包扎；松緊適宜，注意末梢循環(huán)；抬高患肢；保持敷料清潔干燥；注意創(chuàng)面是否有感染。小面積燒傷病人包扎療法優(yōu)缺點(diǎn)： 優(yōu)點(diǎn)： 便于護(hù)理和病人活動(dòng)； 利于保護(hù)創(chuàng)面 缺點(diǎn)： 不利于創(chuàng)面觀察； 換藥時(shí)給病人帶來(lái)痛苦護(hù)理措施護(hù)理措施（3）暴露療法的護(hù)理病房條件：室內(nèi)清潔，有必要的消毒與隔離條件恒定的溫、濕度：

6、要求室溫保持在3032，相對(duì)濕度以40左右為宜便于搶救治療暴露療法護(hù)理要點(diǎn)：保持床單清潔干燥促進(jìn)創(chuàng)面干燥、結(jié)痂保護(hù)創(chuàng)面 傷肢懸吊，必要時(shí)睡翻身床大面積燒傷病人暴露療法優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：便于觀察創(chuàng)面、處理創(chuàng)面及外用藥物； 不利于銅綠假單胞菌生長(zhǎng)，節(jié)約輔料； 避免換藥帶來(lái)的痛苦。缺點(diǎn)： 病室條件和護(hù)理質(zhì)量要求高護(hù)理措施護(hù)理措施（4）去痂和植皮的護(hù)理 早起切痂或削痂，并立即植皮，應(yīng)做好植皮手術(shù)前后的護(hù)理工作（5）感染創(chuàng)面的處理 濕敷、浸浴等護(hù)理措施護(hù)理措施3.防治感染的護(hù)理遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素做好消毒隔離工作4.改善營(yíng)養(yǎng)狀況 三高飲食健康指導(dǎo) 創(chuàng)面避免接觸刺激性大的肥皂和過(guò)熱的水，涂擦潤(rùn)膚劑，穿純棉內(nèi)衣，避

7、免太陽(yáng)曝曬。指導(dǎo)病人進(jìn)行正確的功能鍛煉?？偪?結(jié)結(jié) 燒傷以熱力燒傷多見(jiàn)。燒傷尤其大面積燒傷發(fā)生后，因大量液體滲出，易導(dǎo)致低血容量休克；燒傷使皮膚屏障作用破壞，機(jī)體抵抗力降低，易并發(fā)感染。護(hù)理中應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行燒傷面積和深度評(píng)估，并做好液體療法的護(hù)理及創(chuàng)面護(hù)理，是病人平安度過(guò)休克期和感染期關(guān)鍵時(shí)期。對(duì)康復(fù)期患者進(jìn)行正確的健康指導(dǎo)，最大限度改善功能。張先生,24歲,體重80kg.因被火焰燒傷2小時(shí)急診入院。體格檢查：脈搏114次/分，血壓106/86mmHg，神志清楚，煩躁，痛苦表情。面部、雙上臂、前胸、腹部及會(huì)陰部、雙小腿布滿(mǎn)大小不等的水泡，右大腿有散在大小不等的水泡，范圍共約3個(gè)手掌面積，局部劇痛，

8、水泡破損處的基底部潮濕均勻發(fā)紅，水腫。頸部輕度紅腫，未起水泡，表面干燥。雙手及前臂呈焦黃色皮革樣，感覺(jué)消失問(wèn)：1.燒傷面積是多少？2.休克期第一個(gè)24小時(shí)的補(bǔ)液總量，電解質(zhì)、膠體液及生理需要量各為多少？經(jīng)典例題經(jīng)典例題76歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，其面積是 A55% B.50% C.46% D.49% E.37% 8. 右上肢燒傷后，創(chuàng)面有大水皰，劇痛，其深度為A. 度 B. 度 C. 度 D.深度 E. 淺度 DE經(jīng)典例題經(jīng)典例題9大面積燒傷病人的護(hù)理診斷“體液不足”，其最主要的相關(guān)因素是 A.創(chuàng)面膿毒癥 B.創(chuàng)面滲出 C.疼痛 D.飲水不足 E.高熱 10.適合用包扎療法的燒傷部位是 A頭部燒傷 B.頸部燒傷 C.陰部燒傷D軀干大面積燒傷 E.四肢淺度燒傷 BE經(jīng)典例題經(jīng)典例題11.燒傷暴露療法的優(yōu)點(diǎn)，不包括 A.便于創(chuàng)面的用藥 B.便于病人的活動(dòng)C.便于觀察創(chuàng)面的變化 D.避免換藥的痛苦E.利于創(chuàng)面的干燥B經(jīng)典例題經(jīng)典例題12.患者，女，43歲，重度燒傷，體重50kg，燒傷面積80%，第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液總量為 A.4000ml B.5000ml C.6000ml D.7000ml E.8000ml13.成年病人體重50kg，燒傷面積60%，第一個(gè)24h應(yīng)補(bǔ)充電解質(zhì)和膠體液量大約為A. 3000ml B. 3250ml C.4500ml D.65