糖尿病大血管并發(fā)癥

1、Haffner, Laakso, NEJM 1998:339:229-34累積生存率,（%）未患心梗的正常人群未患心梗的糖尿病患者曾患心梗的正常人群曾患心梗的糖尿病患者2 %15 %42 %*16 %*02550正常人群正常人群(n=1373)糖尿病患者糖尿病患者(n=1059)未患心梗未患心梗心血管疾病死亡率（心血管疾病死亡率（ %）曾患心梗曾患心梗腦血管病腦血管病冠心病冠心病周圍周圍血管血管病病小（微）血管病變?。ㄎⅲ┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽兇螅ㄖ校┭懿∽內跞跆靥禺惍愋孕詮姀姡ㄒ话愎芮恢睆剑ㄒ话愎芮恢睆?00500500微米）微米）（動脈粥樣硬化為主）（動脈粥樣硬化為主）視網膜病變視網膜

2、病變腎病變腎病變神經病變神經病變0510152025303540糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病冠心病冠心病間歇跛行間歇跛行腦梗塞腦梗塞52095209例隨訪例隨訪2020年（年（Framingham studyFramingham study）男性男性女性女性主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數主要心血管疾病平均每千人年發(fā)病人數v 視網膜病變視網膜病變36% 36% v 糖尿病腎病糖尿病腎病15%15%v 神經病變約神經病變約30%30%v 心血管病變心血管病變46%46%v 外周血管病外周血管病23%23%v 血脂紊亂血脂紊亂62%62%v 高血壓高血壓36%36%

3、( (Lancet.1998;43)Lancet.1998;43) 2 2型糖尿病初診時合并型糖尿病初診時合并v 不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛33% 33% v 急性心肌梗死急性心肌梗死33%33%v 腦血管意外者腦血管意外者34%34%v 支架內再狹窄支架內再狹窄46%46%v 普查高血壓病普查高血壓病36%36%v 冠脈造影陽性冠脈造影陽性20%20%v 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停10%10%下列情況時合并下列情況時合并DM/IGTDM/IGT ( (國內會議資料薈萃國內會議資料薈萃) ) 1.1. Diseases of heartDiseases of heart2.2. Malignant

4、 Malignant neoplasmsneoplasms3.3. CerebrovascularCerebrovascular diseases diseases4.4. Chronic respiratory Chronic respiratory diseasesdiseases5.5. AccidentsAccidents6.6. Diabetes mellitusDiabetes mellitus7.7. Influenza and pneumoniaInfluenza and pneumonia8.8. Alzheimers diseaseAlzheimers disease9.9

5、. nephrosisnephrosis10.10. SepticemiaSepticemiaUS2000US2000年死亡原因排序年死亡原因排序NatlNatl Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85 Vital Stat Rep 2002 Sep 16;50(16):1-85糖尿病主要死亡原因糖尿病主要死亡原因v 腎病腎病12.8% 12.8% v 冠心病冠心病12.3%12.3%v 腦血管病變腦血管病變16.4%16.4%日本日本. .坂本坂本.9734.9734例例v 腎病腎病7.0%7.0%v 冠心病冠心病54.5%54.5%v 腦血管病腦血管病

6、11.3%11.3%JoslinJoslin Clinic 4290 Clinic 4290例例N N EnglEngl J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92 J Med 2002 Nov 14;347(20):1585-92糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人糖尿病冠心病患者的預期壽命為同齡人2/32/3糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病糖尿病心梗后心衰發(fā)生率高于非糖尿病2 2倍倍糖尿病患者糖尿病患者CABGCABG、PTCA5PTCA5年死亡率年死亡率19%19%、35%35%糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加糖尿病心梗比無糖尿病心梗死亡率增加6 6倍倍糖尿病患

7、者心血管病變預后差糖尿病患者心血管病變預后差（HaffnerHaffner SM et al . SM et al .EnglEngl J Med .1998 J Med .1998） 胰島素抵抗胰島素抵抗(insulin resistance)(insulin resistance) 高血糖高血糖(hyperglycemia)(hyperglycemia)Laakso et al., Arteriosclerosis Thromb 1991Stratton IM (UKPDS 35), BMJ 2000每增加每增加1% HbA1c相關事件增加率相關事件增加率10203040500全全 部與糖

8、尿病部與糖尿病相關的終點相關的終點心肌梗死心肌梗死卒卒 中中 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 +21% +37% +12% +14%UKPDS, 并發(fā)癥與并發(fā)癥與 HbA1c動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化血栓形成血栓形成斑塊破裂斑塊破裂胰島素抵抗胰島素抵抗高血糖高血糖高胰島素血癥高胰島素血癥脂質代謝紊亂脂質代謝紊亂內皮功能障礙內皮功能障礙脂肪因子產生異常脂肪因子產生異常氧化應激增加氧化應激增加多元醇通路代謝亢進多元醇通路代謝亢進終末糖基化產物終末糖基化產物增加增加PKCPKC活化活化氨基己糖通路增加氨基己糖通路增加Joslins Diabetes Mellitus, fourteenth editionB

9、rownlee, Diabetes, 2005, 54(6):1615-1625凝血機制異常凝血機制異常多聚多聚(ADP-核糖核糖)聚合酶聚合酶O2-高血糖高血糖晚期糖基化晚期糖基化終末產物終末產物丙酮醛丙酮醛核內基因轉錄核內基因轉錄細胞外基質細胞外基質蛋白蛋白血漿白蛋白血漿白蛋白希夫氏堿希夫氏堿蛋白激酶蛋白激酶C(b,db,d)二?；视投；视秃艘蜃雍艘蜃覤 一氧化氮合成酶一氧化氮合成酶血管內皮生長因子血管內皮生長因子纖溶酶原激活抑制物纖溶酶原激活抑制物多元醇通路多元醇通路山梨糖醇山梨糖醇NADPHGSH氨基己糖通路氨基己糖通路6-磷酸酰胺轉移酶磷酸酰胺轉移酶UDPGIcNAc纖溶酶原激

10、活抑制物纖溶酶原激活抑制物轉化轉化生長因子生長因子b b1血管閉塞血管閉塞, 炎癥炎癥, 蛋白質紊亂蛋白質紊亂Brownlee, Diabetes,2005,54(6):1615-1625.3-磷酸甘油醛脫氫酶磷酸甘油醛脫氫酶 3-磷酸甘油醛磷酸甘油醛 6-磷酸果糖磷酸果糖 冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不典型心絞痛冠心?。簾o癥狀心肌缺血、不典型心絞痛 無痛性心肌梗死、非無痛性心肌梗死、非Q Q波性心梗波性心梗 造影多支病變、介入治療預后差造影多支病變、介入治療預后差男女性別差異縮小、男女性別差異縮小、 心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓 糖尿病

11、性心肌?。盒乃ブ委熜Ч?、靜脈輸液耐受差糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差 （心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性明顯下降） 人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出 性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多性別差異：糖尿病女性腦血管病相對增多 病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出病種差異：缺血性遠多于出血性、多發(fā)性腔隙性腦梗塞突出 預后差異：感染、高滲昏迷、易復發(fā)、腦功能障礙、癡呆預后差異：感染、高滲昏迷、易復發(fā)、腦功能障礙、癡呆腦血管病腦血管病人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬化更突出人種差異：西方人種下肢動脈閉塞性粥樣硬

12、化更突出* * 性別特點：性別特點：DMDM女性較非女性較非DMDM女性下肢病變增加突出于男性女性下肢病變增加突出于男性不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎不同部位：下肢病變是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的基礎 頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀頸動脈病變預示腦血管意外、腦部缺血性癥狀 頸內動脈病變增加視網膜病變的危險頸內動脈病變增加視網膜病變的危險 腎動脈病變加速糖尿病腎病進展腎動脈病變加速糖尿病腎病進展預后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多預后不良：發(fā)生早、進展快、遠端重、截肢多 糖尿病性周圍動脈病變糖尿病性周圍動脈病變 * *619619例例2 2型糖尿病隨訪型糖尿病隨訪1313年

13、里弗金斯糖尿病學年里弗金斯糖尿病學( (第第5 5版版) ) 原發(fā)性高血壓：與胰島素抵抗相關，可早于糖尿病10年左右 腎實質性高血壓：與糖尿病病程相關，糖尿病后10年左右 腎動脈性高血壓：與動脈粥樣硬化相關，使血壓難于控制 單純收縮壓性高血壓：與年齡相關，常見老年升主動脈硬化 單純舒張壓性高血壓：與年齡相關，提示高血壓早期 臥位高血壓立位低血壓：與自主神經病變相關，提示預后差糖尿病與高血壓糖尿病與高血壓 A-AspirinA-Aspirin：抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療抗血小板、抗凝、溶栓、擴血管藥物治療B-Blood pressureB-Blood pressure：抗高血壓治療抗高

14、血壓治療C-C-CholesterinCholesterin：調脂治療調脂治療 D-DiabetesD-Diabetes：控制空腹及餐后血糖控制空腹及餐后血糖E-EducationE-Education：生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙生活方式干預：飲食、運動、心理、戒煙 綜綜合合治治療療糖尿病的綜合治療糖尿病的綜合治療綜合治療的益處（循證醫(yī)學資料）綜合治療的益處（循證醫(yī)學資料）生活方式干預生活方式干預 糾正不良生活習慣糾正不良生活習慣 保持合理體重范圍保持合理體重范圍 戒煙限酒低鹽常素戒煙限酒低鹽常素 豁達開朗積極向上豁達開朗積極向上 嚴密觀察隨遇而安嚴密觀察隨遇而安 降糖治療要點降糖治

15、療要點 糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（糾正各時段血糖異常與持續(xù)達標（FBG+PBGFBG+PBG、HbA1cHbA1c） 降糖治療利于糾正胰島素抵抗（降糖治療利于糾正胰島素抵抗（stagestage、weightweight） 降糖治療利于糾正多重危險因素（降糖治療利于糾正多重危險因素（TZDTZD） 降糖治療加速心血管疾病進展（降糖治療加速心血管疾病進展（hypohypo、INSINS） 短期胰島素治療對高血糖毒癥時胰島功能抑制的解除短期胰島素治療對高血糖毒癥時胰島功能抑制的解除 注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在注意低血糖與心血管事件癥狀的鑒別與合并存在調脂治療要點調脂治療要點 關

16、注全血脂譜變化（關注全血脂譜變化（TGTG、TCTC、LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C） 強調優(yōu)先達標次序強調優(yōu)先達標次序（LDL-CLDL-C、HDL-CHDL-C、TGTG） 血脂變化一般規(guī)律（血脂變化一般規(guī)律（TGTG與體重攝食血糖更密切與體重攝食血糖更密切） 兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達標低密度盡量減少聯合）兼顧全面選擇藥物（優(yōu)先達標低密度盡量減少聯合） 高危人群進行調脂干預治療高危人群進行調脂干預治療LDL2.6mmol/LLDL2.6mmol/LHDL1.1mmol/LHDL1.1mmol/LTG 1.7mmol/LTG 1.7mmol/LTC 4.6mmol/LTC 4.6

17、mmol/L靶目標靶目標冠心病冠心病等危癥等危癥未來未來1010年中年中DMDM初次發(fā)生心梗的危險大于初次發(fā)生心梗的危險大于2020= =非非DMDM患過心梗者患過心梗者1010年內再發(fā)梗死的危險年內再發(fā)梗死的危險血脂譜分析血脂譜分析LDL2.6 TG1.7 HDL2.6 TG1.7 HDL1.1LDL LDL TG HDLTG HDL混合混合丙丁酚丙丁酚 樹脂樹脂 他汀他汀 貝特貝特 煙酸煙酸生活方式干預生活方式干預降壓治療要點降壓治療要點 強調強調2424小時平穩(wěn)控制血壓小時平穩(wěn)控制血壓 首選首選ACEIACEI類類/ /ARBARB類降壓藥類降壓藥 提倡小劑量聯合降壓治療提倡小劑量聯合降

18、壓治療 預防與改善體位性低血壓預防與改善體位性低血壓 積極治療單純的收縮壓增高積極治療單純的收縮壓增高：（20002000）（the Hypertension and Diabetes Executive Working Groupthe Hypertension and Diabetes Executive Working Group） 最新推薦的血壓控制目標：最新推薦的血壓控制目標： 130/80130/80mmHgmmHgAmerican Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61American Journal of Kidney Disease 2000;36(3):646-61血壓超過目標血壓超過目標15/1015/10mmHgmmHgScr-1.8mg/dlScr-1.8mg/dl血壓超過目標血壓超過目標15/1015/10mmHgmmHg,Scr-1.8mg/dl,Scr-1.8m