事故調(diào)查與根源分析

1、2022-3-23Apr 2007Slide 2 山谷里的救護車Apr 2007Slide 3 “事件事件” 與與 “事故事故” 的區(qū)別？的區(qū)別？基本定義基本定義Apr 2007Slide 4 Synonyms & Definitions 術(shù)語和定義事故一般事故受傷損失險情Apr 2007Slide 5 引發(fā)事故的引發(fā)事故的 2 個關(guān)鍵條件個關(guān)鍵條件?_ 和和 _ Apr 2007Slide 6 不安全行為不安全行為 與與不安全狀態(tài)不安全狀態(tài)Synonyms & Definitions 術(shù)語和定義Apr 2007Slide 7 前提事故預(yù)防的基本前提是所有人為引起的事故都是可以

2、預(yù)防的Apr 2007Slide 8 建筑物損壞工具和設(shè)備損壞產(chǎn)品和材料損壞應(yīng)急物品和設(shè)備的費用支出維修和更換費調(diào)查時間時間損失的報酬租賃或測試更換設(shè)備的費用加班額外的監(jiān)督時間管理層的時間受傷工人往返增加的次數(shù)商業(yè)和信譽損失l治療l傷害與職業(yè)病的花費l賠償費 (保險費)1 1美元美元5-505-50美元財產(chǎn)損失美元財產(chǎn)損失1-31-3美元美元沒被保險包含的各沒被保險包含的各種雜費種雜費三角關(guān)系A(chǔ)pr 2007Slide 9 三角關(guān)系海因利希法則海因利希法則博德統(tǒng)計結(jié)果博德統(tǒng)計結(jié)果600未遂事故24,000 不安全行為30財產(chǎn)損失事故10 輕傷事故1死亡事故300財產(chǎn)損失事故29 輕傷事故1重傷

3、事故Apr 2007Slide 10 History 事故調(diào)查理論歷史骨牌理論：從第1個骨牌倒下開始就拉開了事故發(fā)生的序幕遺傳與社會環(huán)境人不態(tài)傷 害狀全安不安全行為與錯過Apr 2007Slide 11 History 事故調(diào)查理論歷史缺 乏 控 制根 本 原 因直 接 原 因事 故損 失損失起因模式：損失起因模式：Apr 2007Slide 12 Incident causation model 事故引發(fā)模式Incident 事故Contact 觸發(fā)Immediate Causes 直接原因Root Causes (System or Basic) 系統(tǒng)原因Safety Management

4、 System Defects 安全管理系統(tǒng)缺陷Apr 2007Slide 13 直接起因直接起因 IMMEDIATE CAUSESUnsafe acts and/conditions引發(fā)引發(fā) CAUSATION事故事故 INCIDENTContact with energy or substance損失損失 LOSSPeople, property, production, reputation調(diào)查調(diào)查 INVESTIGATION系統(tǒng)原因系統(tǒng)原因 BASIC CAUSESInadequate programme or compliance缺乏控制缺乏控制 LACK OF CONTROLIna

5、dequate management system損失起因與事故調(diào)查模式Loss Control and Incident InvestigationApr 2007Slide 14 事故多重起因理論：事故多重起因理論： 美國能源部在“管理疏忽和風險樹根原分析（Management Oversight and Risk Tree (MORT) Root Cause Analysis）” 中提到：“在分析事故或事件發(fā)生的原因時，應(yīng)該考慮的事故的應(yīng)該考慮的事故的多重起因。多重起因。很少事故是由于一個單獨的原因造成或?qū)е碌?。大多?shù)情況是，事故的發(fā)生涉及到從管理層到工作流程的最低層次內(nèi)一連串的原因。而

6、且，通常具體的整改行動只是整改了公司基層末端的狀態(tài)。只有改正系統(tǒng)缺陷才更有可能控制所有涉及到從管理層到公司底層的一系列起因?！盚istory 事故調(diào)查理論歷史Apr 2007Slide 15 事故多重起因理論：事故多重起因理論： “今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏今天，我們了解到在每個事故發(fā)生的背后隱藏著許多因素、著許多因素、主要原因和次要原因主要原因和次要原因。事故的多重。事故的多重起因理論認為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，起因理論認為這些因素以多種方式結(jié)合在一起，引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可引發(fā)事故的發(fā)生。因此，事故調(diào)查人員應(yīng)該盡可能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個行為

7、和能找出所有的原因，不應(yīng)僅限于一個行為和/ /或狀或狀態(tài)（態(tài)（Peterson 1978,16Peterson 1978,16）History 事故調(diào)查理論歷史Apr 2007Slide 16 History 事故調(diào)查理論歷史Apr 2007Slide 17 History 事故調(diào)查理論歷史Apr 2007Slide 18 必須報告一切事故必須報告一切事故 鼓勵員工報告事故鼓勵員工報告事故 避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟損失避免再次發(fā)生事故造成經(jīng)濟損失 預(yù)防事故預(yù)防事故 遵守法規(guī)和確定事故的全部損失遵守法規(guī)和確定事故的全部損失Management 管理Apr 2007Slide 19 Are you

8、 ready 您為事故做好準備了嗎 書面正式的事故調(diào)查要求書面正式的事故調(diào)查要求 應(yīng)急響應(yīng)計劃和培訓(xùn)應(yīng)急響應(yīng)計劃和培訓(xùn) 事故調(diào)查培訓(xùn)事故調(diào)查培訓(xùn) 事故調(diào)查工具包事故調(diào)查工具包Apr 2007Slide 20 事故調(diào)查的意義識別系統(tǒng)缺陷制定整改措施分享經(jīng)驗教訓(xùn)Apr 2007Slide 21 Phases of an investigation事故調(diào)查過程RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析

9、第1步：找出關(guān)鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第1步：收集證據(jù)Management Support and Responsibilities - Establish Root Cause Culture管理層支持和責任體系 創(chuàng)建事故根源分析企業(yè)安全文化Preparing 準準 備備 Classification system 事故分類系統(tǒng) Policy/Procedures for notification 事故通報程序 Investigation team establishment 成立事故調(diào)查小組 Team supplies and training

10、小組成員培訓(xùn)和組建The incident發(fā)生事故發(fā)生事故Alert/Notification to Classify Event and Activate Team 事故通報，事件分類和啟動調(diào)查小組 Begin Investigation 開始調(diào)查開始調(diào)查 Develop specific plan 制定調(diào)查計劃 Secure evidence 保護證據(jù) Collect Evidence 收集證據(jù)收集證據(jù) People, Parts, Positions and Paper 人證、物證、位置和文件Preserve Evidence 保護證據(jù)Analyze Information 分析所收集的

11、信息Identify Critical Causal Factors 識別事故關(guān)鍵起因Identify Root Cause 事故起因根源分析Develop Recommendations 制定整改建議Formal Report 完成調(diào)查報告Implement Recommendations 實施整改計劃/建議Follow-up / Audit 后續(xù)檢查審核Complete 結(jié)束Critique and Modify Event Investigation System 審查和修訂 事故調(diào)查系統(tǒng)Overall Investigation Process事故調(diào)查總體流程圖事故調(diào)查總體流程圖Apr

12、 2007Slide 22 RCA Step 4: Recommendation根源分析第4步：整改建議RCA Step 3: Identify Root Cause根源分析第3步：根源分析RCA Step 2: Identify Critical Factors根源分析第 2 步：找出關(guān)鍵起因RCA Step 1: Data Collection根源分析第 1 步：收集證據(jù)事故調(diào)查過程事故調(diào)查過程Apr 2007Slide 23 事故調(diào)查的誤區(qū)?Apr 2007Slide 24 事故調(diào)查的誤區(qū)僅僅停留在直接原因上，沒有剖析系統(tǒng)原因有找錯習慣和傾向沒有考慮員工的需求Apr 2007Slide

13、25 一般事故調(diào)查的通病 焦點集中在人的身上 偏離管理系統(tǒng) 缺乏合作 唆使扭曲事實 強調(diào)掩蓋 導(dǎo)致自我保護 不提供所有事實 不消除系統(tǒng)原因Apr 2007Slide 26 4Ps 調(diào)查與證據(jù)People人人SolutionsParts 物物Positions 環(huán)環(huán)Paper 文文Apr 2007Slide 27 利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時間鏈 數(shù)據(jù)分析整理Apr 2007Slide 28 利用統(tǒng)一格式的證據(jù)收集卡建立時間鏈 數(shù)據(jù)分析整理事件事件Event Building Block條件條件Condition Building BlockApr 2007Slide 29 事件事件事件事件事

14、故事故時間分析技巧Apr 2007Slide 30 次要事件鏈主要事件鏈事故事故事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件事件分析技巧Apr 2007Slide 31 如何確定關(guān)鍵因素 Critical factors 負面的事件的或意料之外的負面的事件的或意料之外的條件，影響事故的發(fā)展條件，影響事故的發(fā)展 如果拿掉可消除或減小事故如果拿掉可消除或減小事故損失程度損失程度 是時間事件中的一個環(huán)節(jié)是時間事件中的一個環(huán)節(jié) Negative If reduced, can eliminate or reduce severity One BB in the timelineApr 2007Slid

15、e 32 公司層管理層監(jiān)督層員工或設(shè)備層分析技巧Apr 2007Apr 2007Slide 34 可能的直接原因可能的系統(tǒng)原因事故原因綜合分析表 CLCApr 2007Slide 35 遵守工作程序工具或設(shè)備使用保護方法1.疏忽或缺乏意識保護系統(tǒng)工具、設(shè)備及車輛工作暴露5.作業(yè)現(xiàn)場布置和環(huán)境事故原因綜合分析表 CLCApr 2007Slide 36 體力身體狀況精神狀況精神壓力行為1.技術(shù)水平培訓(xùn)及知識轉(zhuǎn)換管理、監(jiān)督及雇員領(lǐng)導(dǎo)承包商的選擇和審查工程設(shè)計作業(yè)計劃采辦、材料處理及材料控制工具和設(shè)備作業(yè)制度、政策、標準和程序7.溝通事故原因綜合分析表 CLCApr 2007Slide 37 事故分析

16、的基本步驟1. 整理時間事件鏈，排序整理時間事件鏈，排序2. 找出關(guān)鍵因素（觸發(fā)事件）找出關(guān)鍵因素（觸發(fā)事件） 3. 針對每個關(guān)鍵起因分析直接原因針對每個關(guān)鍵起因分析直接原因和系統(tǒng)原因和系統(tǒng)原因 4. 編寫事故報告編寫事故報告注意：關(guān)鍵因素關(guān)鍵起因觸發(fā)事件/條件Apr 2007Slide 38 國家的事故分類與責任追究按危害程度分類按危害程度分類 輕傷，指損失工作日為1個工作日以上(含1個工作日)，105個工作日以下的失能傷害； 重傷，指損失工作日為105個工作日以上(含105個工作日)的失能傷害，重傷的損失工作日最多不超過6,000日； 死亡，其損失工作日定為6,000日，這是根據(jù)我國職工的

17、平均退休年齡和平均死亡年齡計算出來的。Apr 2007Slide 39 國家的事故分類與責任追究按事故嚴重程度分類按事故嚴重程度分類 輕傷事故，指只有輕傷的事故； 重傷事故，指有重傷沒有死亡的事故； 死亡事故，指一次死亡12人的事故； 重大傷亡事故，指一次死亡39人的事故；1. 特大傷亡事故，指一次死亡10人以上(含10人)的事故。還有其他分類方法還有其他分類方法Apr 2007Slide 40 國家行政責任追究規(guī)定按事故嚴重程度分類按事故嚴重程度分類 特大火災(zāi)事故； 特大交通安全事故； 特大建筑質(zhì)量安全事故； 民用爆炸物品和化學(xué)危險品特大安全事故； 煤礦和其他礦山特大安全事故； 鍋爐、壓力容

18、器、壓力管道和特種設(shè)備特大安全事故: 1. 其他特大安全事故。 Apr 2007Slide 41 天津分公司的事故管理與要求Apr 2007Slide 42 天津分公司的事故管理與要求如果發(fā)生下列重大安全、環(huán)境污染責任事故，如下列任何一類，則需要在規(guī)定的時限要求內(nèi)，通過公司總經(jīng)理，向上級通報： 重大火災(zāi)爆炸事故； 重大交通安全事故； 民用爆炸物品、化學(xué)危險品和放射性物品重大事故； 作業(yè)及生產(chǎn)設(shè)施重大事故； 鍋爐、壓力容器、壓力管道和特種設(shè)備重大事故； 重大環(huán)境污染事故； 其他造成嚴重的危害和影響的事故，這些危害和影響包括：一次死亡3人及以上，或一次性重傷7人以上，或造成一次溢油100噸以上，或直接經(jīng)濟損失海上（