股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)

1、股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)的心得體會作者：韓龍導(dǎo)師：張仲文術(shù)者：張仲文、張東正、侯建雷、姚敏敏、叢波、韓龍北京武警總醫(yī)院骨四科醫(yī)生轉(zhuǎn)子間骨折Evans分型 I型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位 II型：股骨距完整，有移位，小轉(zhuǎn)子撕脫骨折 III型：股骨距受累，有移位，小轉(zhuǎn)子骨折 IV型：大小轉(zhuǎn)子粉碎性骨折 V型：反轉(zhuǎn)子間骨折病人概況 患者喻國明，男，高處摔傷致左側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間合并轉(zhuǎn)子下骨折。按股骨粗隆間骨折Evans分型，屬于大、小粗隆同時骨折的IV型。骨折三維CT圖像左側(cè)俯臥位體位的重要性側(cè)俯臥位體位的重要性 患者右側(cè)患肢，取左側(cè)臥位。 根據(jù)骨折情況，便于骨折復(fù)位。 手術(shù)入路的選擇決定次種體位。 方

2、便C型臂的拍攝。消毒的技巧消毒的技巧 為了保證消毒范圍，可用支腿架，繃帶將患肢提起至合適高度，充分暴露會陰，碘酊消毒下肢，碘伏消毒會陰。常規(guī)鋪巾。手術(shù)視野手術(shù)視野 手術(shù)視野的選擇根據(jù)手術(shù)入路。 手術(shù)入路選擇：左側(cè)股骨外側(cè)入路改良（將股外側(cè)肌、股中間肌向前牽拉，并不縱行切開）。 該入路有利于充分暴露股骨干的視野，便于延長手術(shù)切口范圍。暴露骨折端暴露骨折端 依此切開皮膚、皮下脂肪、闊筋膜張肌，顯露股骨外側(cè)肌，鈍性分離股外側(cè)肌與闊筋膜張肌，將股外側(cè)肌肉及股中間肌用拉鉤向前牽拉，結(jié)扎肌肉穿支血管（從后方到前方穿過外側(cè)肌間隔），暴露股骨干骨折端。復(fù)位必要時牽引復(fù)位骨折端對位良好，克氏針臨時固定髓內(nèi)釘入口

3、點有限切開C臂引導(dǎo)克氏針尋找髓內(nèi)釘最佳位置C臂引導(dǎo)克氏針尋找髓內(nèi)釘最佳位置克氏針引導(dǎo)下鉆通髓內(nèi)釘骨道測深器測量鉆入深度C臂透視下進入合適后改電動鉆為手動鉆放入長導(dǎo)針，以便后續(xù)髓內(nèi)釘?shù)姆湃胧帚@空心，可進入長導(dǎo)針克氏針夾住，手鉆取出根據(jù)已測量的進針深度選擇合適長度的髓內(nèi)釘，在體外稍作比較看尾端位置體外測試導(dǎo)向器、鎖定釘及髓內(nèi)釘之間的連接是否良好體外測試導(dǎo)向器、鎖定釘及髓內(nèi)釘之間的連接是否良好長骨導(dǎo)針引導(dǎo)下手動鉆入髓內(nèi)釘進入深度以近端接近完全進入骨道為準C臂攝片觀察髓內(nèi)釘是否在合適位置髓內(nèi)釘位置在合適位置，骨折端對位可后，連接近端鎖定釘導(dǎo)向器發(fā)現(xiàn)到近端鎖定釘導(dǎo)向器被持骨器位置阻擋干擾改變持骨器位置，

4、為近端鎖定釘導(dǎo)向器留出操作空間，當(dāng)然，要保證骨折端不移位，如果骨折端移位，要重新復(fù)位。通過此次經(jīng)驗，在使用持骨器將骨折端對位時就要有意的為后續(xù)導(dǎo)向器留出位置，減少不必要的操作和時間改變持骨器位置后，連接導(dǎo)向器，發(fā)現(xiàn)位置合適C臂透視髓內(nèi)釘位置合適撤出長骨導(dǎo)針粗克氏針沿著股骨近端髓內(nèi)釘套筒進針C臂透視檢查進針方向合適退出針，使針尖剛好穿過股骨單側(cè)皮質(zhì)將連接遠端鎖定釘導(dǎo)向器的長骨導(dǎo)針進入股骨骨道方向盤體外遠端鎖定釘進針點導(dǎo)向器引導(dǎo)遠端髓內(nèi)釘鎖定釘進針方向切開部分皮膚，方便導(dǎo)向器頭進入開始尋找進針點體外觀測合適進針點將克氏針鉆入作為鎖定釘套筒的導(dǎo)向針將鎖定釘套筒沿著導(dǎo)向針擰入髓內(nèi)釘遠端鎖定的位置測深器

5、測量進針深度，以便選擇合適長度的遠端鎖定釘沿著套筒，手動擰入遠端鎖定釘以同樣方法擰入第二枚遠端鎖定釘遠端2枚鎖定釘擰入完畢后，開始進行擰入近端鎖定釘同樣方法進行第2枚近端鎖定釘?shù)臄Q入操作過程中記著留意鉆的位置是否合適近端2枚鎖定釘位置合適深度如下圖，股骨正位片釘尖端距離股骨頭剩余約為整個股骨頭的1/3距離（7mm？）股骨側(cè)位片觀察髓內(nèi)釘?shù)那皟A角合適位置如下圖下面進行手術(shù)第二階段，將剩余大塊骨塊復(fù)位，鈦纜纏繞固定住C臂透視鈦纜位置可，骨折塊基本解剖復(fù)位遠端骨折塊用鋼絲纏繞固定鋼絲位置可，牢固，骨折塊基本解剖復(fù)位手術(shù)基本結(jié)束，再經(jīng)過C臂透視檢查內(nèi)固定裝置位置合適與否手術(shù)進展順利，總結(jié)經(jīng)驗如下： 1.體位選擇左側(cè)俯臥位（下肢向前俯臥30左右），消毒時支腿架撐起，充分暴露會陰。 2.骨折復(fù)位使用持骨器時要為后續(xù)的股骨近端鎖定釘導(dǎo)向器留出操作