圍手術(shù)期糖尿病管理

1、.圍手術(shù)期的糖尿病管理圍手術(shù)期的糖尿病管理. 目目 錄錄n糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)后處理術(shù)后處理n胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用.v大約大約50%50%的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次的糖尿病患者一生中至少經(jīng)歷過(guò)一次手術(shù)手術(shù)v經(jīng)歷經(jīng)歷PTCAPTCA，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，腎移植，膽石癥，骨折，白內(nèi)障，足部潰瘍等手術(shù)足部潰瘍等手術(shù)v手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)手術(shù)應(yīng)激等造成血糖控制挑戰(zhàn)v血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān)血糖控制的好壞與手術(shù)質(zhì)量和預(yù)后相關(guān) v圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管

2、理至關(guān)重要圍手術(shù)期糖尿病患者的血糖管理至關(guān)重要糖尿病患者與手術(shù)糖尿病患者與手術(shù).手術(shù)對(duì)糖尿病的影響手術(shù)對(duì)糖尿病的影響應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素應(yīng)激是圍手術(shù)期中引起血糖波動(dòng)的最主要因素n應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子應(yīng)激分泌大量胰島素抵抗激素和炎癥細(xì)胞因子, ,使血糖升高使血糖升高n全身骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降全身骨骼肌對(duì)胰島素敏感性下降n應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋應(yīng)激使分解代謝增加，糖異生、糖原分解、蛋白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加白質(zhì)分解、脂肪分解、酮體生成等反應(yīng)明顯加強(qiáng)強(qiáng).疾病手術(shù)感染創(chuàng)傷情緒波動(dòng)藥物治療應(yīng)激反應(yīng)手術(shù)對(duì)血糖控制的影響手術(shù)對(duì)血糖

3、控制的影響.血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響血糖控制不佳對(duì)手術(shù)的影響導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；導(dǎo)致代謝紊亂和急慢性并發(fā)癥；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；抵抗力下降，容易并發(fā)感染；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；組織修復(fù)能力差，影響傷口愈合；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；增加手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)并發(fā)癥，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，死亡率增高。.糖尿病患者再次進(jìn)行糖尿病患者再次進(jìn)行PTCAPTCA術(shù)的發(fā)生率術(shù)的發(fā)生率15%18%34%.圍手術(shù)期胰島素治療的外科手術(shù)患者死亡圍手術(shù)期胰島素治療的外科手術(shù)患者死亡率及低血糖發(fā)生率的薈萃分析率及低血糖發(fā)生率的薈萃分

4、析對(duì)對(duì)3434個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行系統(tǒng)的回顧和meta-meta-分分析析其中其中1414個(gè)研究對(duì)死亡率進(jìn)行評(píng)估，個(gè)研究對(duì)死亡率進(jìn)行評(píng)估，2020個(gè)研究對(duì)個(gè)研究對(duì)低血糖發(fā)生率進(jìn)行分析低血糖發(fā)生率進(jìn)行分析比較干預(yù)組和對(duì)照組死亡及低血糖發(fā)生情況比較干預(yù)組和對(duì)照組死亡及低血糖發(fā)生情況.糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素可降低死亡率糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素可降低死亡率.糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素增加低血糖發(fā)糖尿病手術(shù)患者應(yīng)用胰島素增加低血糖發(fā)生率生率.糖尿病患者手術(shù)治療的基本原則糖尿病患者手術(shù)治療的基本原則n安全性安全性 確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性確認(rèn)患者對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性n簡(jiǎn)單性

5、簡(jiǎn)單性 有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分有多大的手術(shù)創(chuàng)傷，將會(huì)引起多大的內(nèi)分泌紊亂泌紊亂n敏感性敏感性 低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正常低血糖風(fēng)險(xiǎn)使代謝控制不應(yīng)當(dāng)在血糖正?；?關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南關(guān)于院內(nèi)血糖管理的各大指南NHSNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí) .NHSNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)根據(jù)擇期手術(shù)過(guò)程分為七個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分級(jí)管理根據(jù)擇期手術(shù)過(guò)程分為七個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行分級(jí)管理.NHSNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí).Pathway of care for elec

6、tive srugerynprimary care referral;Aims,nsurgical outpatients; npreoperative assessment; nhospital admission; nsurgery; npost-operative care; ndischargeNHSNHS：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)AimsAction planFluid management for patients requiring a variable rate intravenous insulin infusion.NHSNHS：成人糖

7、尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)：成人糖尿病患者圍手術(shù)期管理共識(shí)對(duì)血糖的控制目標(biāo)對(duì)血糖的控制目標(biāo): 擇期手術(shù)：擇期手術(shù)： 術(shù)前 : HbA1C 9%,或或FBG 10.0mmol/l, 或隨機(jī)或隨機(jī)BG13.9mmol/l者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲者的非急診手術(shù)，應(yīng)予推遲n并發(fā)癥的篩查：并發(fā)癥的篩查：n心臟、腎臟損害心臟、腎臟損害n自主和外周神經(jīng)損害自主和外周神經(jīng)損害n增殖期視網(wǎng)膜病變?cè)鲋称谝暰W(wǎng)膜病變.術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用術(shù)前口服降糖藥的應(yīng)用原口服降糖藥不需變更者原口服降糖藥不需變更者: :n病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的病程短，病情輕，無(wú)并發(fā)癥的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3m

8、mol/L8.3mmol/L以下以下n手術(shù)類(lèi)別為小型手術(shù)手術(shù)類(lèi)別為小型手術(shù)n如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前如服用長(zhǎng)效口服降糖藥，于術(shù)前3 3天停用天停用n改用短效或中效的口服降糖藥改用短效或中效的口服降糖藥n術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量術(shù)前監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整口服降糖藥劑量.術(shù)前胰島素的應(yīng)用術(shù)前胰島素的應(yīng)用需要應(yīng)用或改用胰島素者：需要應(yīng)用或改用胰島素者：n1 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的型糖尿病或病情重、有急、慢性并發(fā)癥的2 2型型糖尿病患者糖尿病患者n空腹血糖在空腹血糖在8.3mmol/L8.3mmol/L以上以上n手術(shù)類(lèi)別為大型手術(shù)手術(shù)類(lèi)別為大型手術(shù)n短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島

9、素晚餐前短效胰島素早餐和午餐前，預(yù)混胰島素晚餐前n短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素短效胰島素早餐、午餐和晚餐前，中效胰島素睡前睡前n監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素劑量.老年病人的特點(diǎn)老年病人的特點(diǎn)n老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥老年人手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、術(shù)后傷口愈合慢、并發(fā)癥發(fā)生率高發(fā)生率高n老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可老年人對(duì)血糖大幅度的波動(dòng)反應(yīng)較差，有時(shí)可無(wú)臨床表現(xiàn)無(wú)臨床表現(xiàn)n加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)加強(qiáng)術(shù)前血糖控制與監(jiān)測(cè)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥后并發(fā)癥n老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，老年人的術(shù)前檢查與血糖調(diào)控原則基本同前，空

10、腹血糖須不低于空腹血糖須不低于4.54.5mmol/lmmol/l. 目目 錄錄n糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)后處理術(shù)后處理n胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用.術(shù)中血糖控制術(shù)中血糖控制*口服降糖藥口服降糖藥n口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：口服藥物控制血糖良好的手術(shù)患者：n暫停手術(shù)日早晨的藥物治療暫停手術(shù)日早晨的藥物治療n恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療恢復(fù)進(jìn)食后再恢復(fù)原藥物治療n服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能服用二甲雙胍者應(yīng)該檢查腎功能.術(shù)中血糖控制術(shù)中血糖控制*注射胰島素注射胰島素n接受胰島素治療的

11、大手術(shù)患者：接受胰島素治療的大手術(shù)患者：n停用皮下胰島素停用皮下胰島素n手術(shù)日早晨開(kāi)始采用手術(shù)日早晨開(kāi)始采用GIK(GIK(葡萄糖葡萄糖- -胰島胰島素素- -鉀鉀) )靜脈輸液靜脈輸液n采用采用GIKGIK輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前輸液直到恢復(fù)正常飲食和餐前皮下注射胰島素皮下注射胰島素1 1小時(shí)后小時(shí)后* 中國(guó)糖尿病防治指南.術(shù)中血糖控制術(shù)中血糖控制*血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)n血糖監(jiān)測(cè)：血糖監(jiān)測(cè)：n大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)大手術(shù)或血糖控制不好的患者術(shù)中應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖每小時(shí)監(jiān)測(cè)一次毛細(xì)血管血糖n血糖控制目標(biāo)：血糖控制目標(biāo)：6.1-10.0 mmol/L6.1-10.0 mmol/

12、L* 中國(guó)糖尿病防治指南.1型糖尿病患者圍手術(shù)期治療型糖尿病患者圍手術(shù)期治療n胰島素靜脈滴注初始速率：胰島素靜脈滴注初始速率：0.50.5- -1.51.5u u/h/hn有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量有炎癥反應(yīng)時(shí)需要適當(dāng)增加胰島素的用量n每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量 1 1n應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要應(yīng)用胰島素泵患者可以在手術(shù)中繼續(xù)使用，如果需要可以適當(dāng)增加胰島素用量可以適當(dāng)增加胰島素用量n 每天給予大約每天給予大約150g150g葡萄糖輸液葡萄糖輸液( (例如例如5g5g葡萄糖葡萄糖/h)/h)，可，可以避免酮癥的發(fā)生以避免酮癥的發(fā)

13、生 2 2n注意補(bǔ)充電解質(zhì)注意補(bǔ)充電解質(zhì) 2 21. Alberti KGMM. Diabetes and surgery. Ellenberg & Rifkins Diabetes Mellitus: Theory and Practic. 5th ed. Stanford, CT, Appleton and Lange. 1997: 875-885.2. Hirsch, I. Diabetes Care. 1990. 13:980-991.術(shù)中葡萄糖需要量術(shù)中葡萄糖需要量n基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加，攝食不足，消耗增加，糖尿病急性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；糖尿病急

14、性并發(fā)癥的危險(xiǎn)性增加；n術(shù)中葡萄糖成人每分鐘術(shù)中葡萄糖成人每分鐘2 24mg/kg4mg/kg體重，體重，兒童每分鐘兒童每分鐘5mg/kg5mg/kg體重。體重。.術(shù)中胰島素需要量術(shù)中胰島素需要量n通常情況每克葡萄糖需要胰島素通常情況每克葡萄糖需要胰島素0.3 0.3 0.4u;0.4u;n患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、患有肝臟疾病、肥胖者、并發(fā)嚴(yán)重感染、糖類(lèi)皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)糖類(lèi)皮質(zhì)激素治療或進(jìn)行心臟搭橋手術(shù)等情況下適當(dāng)增加胰島素量。等情況下適當(dāng)增加胰島素量。.老年病人術(shù)中尤其須血糖監(jiān)測(cè)老年病人術(shù)中尤其須血糖監(jiān)測(cè)n防止低血糖的發(fā)生，因其對(duì)病人的防止低血糖的發(fā)生，因其對(duì)病人的

15、危害性比高血糖更甚危害性比高血糖更甚.術(shù)中胰島素使用方法術(shù)中胰島素使用方法n方法方法：n生理鹽水加胰島素生理鹽水加胰島素n葡萄糖液加胰島素葡萄糖液加胰島素n葡萄糖葡萄糖- -鉀鉀- -胰島素溶液胰島素溶液n雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液雙通道：生理鹽水加胰島素，葡萄糖液加胰島素抵消量加胰島素抵消量.生理鹽水加胰島素生理鹽水加胰島素n血糖較高的急診手術(shù)病人血糖較高的急診手術(shù)病人n盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖盡量在術(shù)前進(jìn)行，使血糖13.9mmol/L20 6.葡萄糖液加胰島素葡萄糖液加胰島素葡萄糖葡萄糖- -鉀鉀- -胰島素溶液胰島素溶液n外科疾病、感染、疼痛等使基礎(chǔ)代謝率增高外科疾病、感染、疼痛等

16、使基礎(chǔ)代謝率增高10102020；術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按術(shù)前葡萄糖攝入不足，術(shù)中應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解可防止脂肪分解nGLU4:INS1GLU4:INS1為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，為生理抵消量，血糖升高時(shí)增加胰島素用量，血糖降低時(shí)減少胰島素用量血糖降低時(shí)減少胰島素用量n肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)肥胖、嚴(yán)重感染、糖皮質(zhì)激素治療、心肺搭橋術(shù)者應(yīng)提高提高INSINS比例比例n優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解優(yōu)點(diǎn)：及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺點(diǎn)：血糖調(diào)整相對(duì)困難缺點(diǎn)：血

17、糖調(diào)整相對(duì)困難.雙通道：生理鹽水加胰島素雙通道：生理鹽水加胰島素 葡萄糖液加胰島素抵消量葡萄糖液加胰島素抵消量n補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止補(bǔ)充胰島素控制血糖，補(bǔ)充葡萄糖防止脂肪分解脂肪分解n血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便血糖控制比較穩(wěn)定，操作簡(jiǎn)便. 目目 錄錄n糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)后處理術(shù)后處理n胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用.術(shù)后監(jiān)測(cè)術(shù)后監(jiān)測(cè)n小型手術(shù)患者：小型手術(shù)患者：n監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)監(jiān)測(cè)血糖，尿糖，尿酮體，電解質(zhì)n大型手術(shù)患者大型手術(shù)患者：n監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（

18、術(shù)后當(dāng)天約每監(jiān)測(cè)尿糖，尿酮體（術(shù)后當(dāng)天約每2 24 4小時(shí)小時(shí)監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）監(jiān)測(cè)一次，以后逐漸減少監(jiān)測(cè)次數(shù)）n監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治?，心電監(jiān)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，肝腎功能，血?dú)夥治觯碾姳O(jiān)護(hù)護(hù)Illness and Surgery. A Core Curriculum for Diabetes Education, 5th Edition. AADE, 2003: 323.輸液管理輸液管理n禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液禁食時(shí)每天輸注葡萄糖注射液150015002000ml2000ml（ 相當(dāng)于葡萄糖相當(dāng)于葡萄糖7575100g100g）n以以1:61:6的比例加入胰島素（每的比例

19、加入胰島素（每6g6g葡萄糖加葡萄糖加入入1u1u的胰島素）的胰島素）n必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)必要時(shí)給予腸外營(yíng)養(yǎng)n維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)維持水、電解質(zhì)平衡，保證足夠營(yíng)養(yǎng)n腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增腎功能、消化功能允許前提下，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)比例加蛋白質(zhì)比例.飲食管理飲食管理n病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制病人腸蠕動(dòng)恢復(fù)后開(kāi)始進(jìn)食，為病人制定個(gè)體化的飲食計(jì)劃定個(gè)體化的飲食計(jì)劃n在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白在原健康飲食的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加質(zhì)及碳水化合物的攝入，約增加897 897 1255 kJ (2141255 kJ (214279 kcal

20、) 279 kcal ) 的能量的能量.血糖管理血糖管理小型手術(shù)小型手術(shù): :n空腹血糖控制在空腹血糖控制在6-76-7mmolmmol/ /L L，餐后，餐后2 2 h h血糖控制在血糖控制在 13mmol/LBG13mmol/L，生理鹽水加胰島素，生理鹽水加胰島素nBG13mmol/LBG13mmol/L，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵，葡萄糖加胰島素、雙通道或胰島素泵 nBG4mmol/LBG4mmol/L，停用胰島素，停用胰島素n傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口傷口完全愈合后，根據(jù)情況決定繼續(xù)胰島素或改用口服降糖藥。服降糖藥。.血糖管理血糖管理n當(dāng)改為皮下注射時(shí)，可用當(dāng)

21、改為皮下注射時(shí)，可用“三短一長(zhǎng)三短一長(zhǎng)”: : 三餐前短效胰島素或胰島素類(lèi)似物三餐前短效胰島素或胰島素類(lèi)似物+ +基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島素胰島素n初始劑量可用靜脈胰島素量的初始劑量可用靜脈胰島素量的8080n其中其中1 12 2作為基礎(chǔ)量，其余作為基礎(chǔ)量，其余1 12 2為餐前為餐前量量.糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治心血管并發(fā)癥防治心血管并發(fā)癥防治 1/31/3糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、糖尿病合并心血管疾病，表現(xiàn)為冠脈粥樣硬化、 心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差心肌病、心植物神經(jīng)病變并存，手術(shù)耐受力差n術(shù)前評(píng)估很重要：是否合并冠心病及程度、心?；驘o(wú)術(shù)前評(píng)估很重要：

22、是否合并冠心病及程度、心梗或無(wú)痛心梗史、心功能及心衰可能痛心梗史、心功能及心衰可能n術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物術(shù)前給予冠脈擴(kuò)張藥物n術(shù)后入術(shù)后入ICUICU進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè)進(jìn)行心電和心肌酶譜監(jiān)測(cè).糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治感染防治感染防治 特點(diǎn)：特點(diǎn)：n術(shù)后感染率術(shù)后感染率7-117-11n程度重，難以控制程度重，難以控制n多為葡萄球菌和多為葡萄球菌和/ /或格蘭氏陰性桿菌或格蘭氏陰性桿菌, , 常合并厭氧菌感常合并厭氧菌感染染防治措施防治措施n縮短備皮與手術(shù)間時(shí)間縮短備皮與手術(shù)間時(shí)間n盡量不用導(dǎo)尿管盡量不用導(dǎo)尿管n術(shù)中避免過(guò)度牽拉，不用電刀減少組織損傷術(shù)中避免過(guò)度牽拉，不用

23、電刀減少組織損傷n術(shù)前術(shù)前1 1天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素天，預(yù)防性予以足量廣譜抗生素n細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選擇，厭氧菌感染時(shí)加用甲硝唑n抗炎應(yīng)足量、時(shí)間足夠長(zhǎng)抗炎應(yīng)足量、時(shí)間足夠長(zhǎng).糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治傷口愈合障礙處理：傷口愈合障礙處理： 加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝加強(qiáng)圍手術(shù)期蛋白質(zhì)補(bǔ)充，改善糖代謝 適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)拆線時(shí)間低血糖防治：低血糖防治： 血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常血糖控制不應(yīng)強(qiáng)求正常 監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血糖 及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖癥狀 補(bǔ)充葡萄糖補(bǔ)充葡萄糖.糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的防治糖尿病術(shù)后并發(fā)癥的

24、防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治酮癥酸中毒或高滲昏迷防治n術(shù)前血糖盡量控制在術(shù)前血糖盡量控制在13.9mmol/L13.9mmol/Ln手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)選擇手術(shù)復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)應(yīng)選擇GIKGIK方案方案n合理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素合理補(bǔ)充葡萄糖和胰島素n 及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體和滲透壓及時(shí)監(jiān)測(cè)酮體和滲透壓.圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)圍手術(shù)期血糖管理注意事項(xiàng)n圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)圍手術(shù)期血糖監(jiān)測(cè)是胰島素良好使用的基礎(chǔ)n輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在輸注胰島素應(yīng)使血糖維持在7 710mmo/L10mmo/L，葡，葡萄糖和胰島素的配比因人而異萄糖和胰島素的配比因人而異n患者恢復(fù)進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量患

25、者恢復(fù)進(jìn)食期間，要及時(shí)調(diào)整胰島素劑量.老年病人術(shù)后處理老年病人術(shù)后處理n老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖老年病人術(shù)后血糖處理原則同前，不宜將血糖降至過(guò)低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。降至過(guò)低或短時(shí)間內(nèi)快速降低。n術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)術(shù)后一旦出現(xiàn)嗜睡、意識(shí)喪失、抽搐等表現(xiàn)應(yīng)考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫考慮到嚴(yán)重低血糖引起的昏迷或腦水腫.目目 錄錄n糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)糖尿病圍手術(shù)期管理的重要性及相關(guān)共識(shí)n術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備n術(shù)中處理術(shù)中處理n術(shù)后處理術(shù)后處理n胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用.胰島素泵胰島素泵在圍手術(shù)期的應(yīng)用在圍手術(shù)期的應(yīng)用n

26、胰島素泵，即持續(xù)皮下胰島素輸注裝置胰島素泵，即持續(xù)皮下胰島素輸注裝置（CSCS），是一種強(qiáng)化血糖控制的方法，其采），是一種強(qiáng)化血糖控制的方法，其采用基礎(chǔ)量和餐前量組合的輸注方式，模擬正常用基礎(chǔ)量和餐前量組合的輸注方式，模擬正常生理性的胰島素分泌模式。生理性的胰島素分泌模式。n圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵與傳統(tǒng)的皮下多次胰島圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵與傳統(tǒng)的皮下多次胰島素注射和靜脈小劑量胰島素輸注相比，具有使素注射和靜脈小劑量胰島素輸注相比，具有使用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴(yán)重低血糖發(fā)生用方便靈活、血糖下降平穩(wěn)、嚴(yán)重低血糖發(fā)生頻率減少的優(yōu)點(diǎn)頻率減少的優(yōu)點(diǎn)n口服降糖藥和皮下注射胰島素的病人可直接轉(zhuǎn)口服降糖藥和皮

27、下注射胰島素的病人可直接轉(zhuǎn)用胰島素泵用胰島素泵.治療前治療前治療治療3天后天后CSIIMSII陳非等. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2007;28:126-128 糖尿病圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵：糖尿病圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵：更好的控制血糖更好的控制血糖P0.01P0.05FBGPBGFBGPBG為為2003年年6月月-2004年年7月行手術(shù)治療的月行手術(shù)治療的46例糖例糖尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰尿病患者圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素泵強(qiáng)化治療島素泵強(qiáng)化治療(CSII)，與同期應(yīng)用胰島素分次皮與同期應(yīng)用胰島素分次皮下注射（下注射（MSII）的）的41例例患者比較患者比較.CSII治療血糖達(dá)標(biāo)、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及治療血糖達(dá)標(biāo)、

28、術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間及住院日均減少，血糖達(dá)標(biāo)率更高住院日均減少，血糖達(dá)標(biāo)率更高陳非等. 第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào). 2007;28:126-128 時(shí)間（天）時(shí)間（天）* CSII vs MSII P0.01時(shí)間（天）時(shí)間（天）術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率（術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率（%）術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率術(shù)前血糖達(dá)標(biāo)率85.4%*53.2%4.6*11.8術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間時(shí)間（天）時(shí)間（天）2.2*8.519.6*26.2血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間住院時(shí)間住院時(shí)間CSIIMSII.國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南均推薦：國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南均推薦：速效胰島素類(lèi)似物速效胰島素類(lèi)似物成功應(yīng)用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素成功應(yīng)用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素更快血糖達(dá)標(biāo)的胰

29、島素制劑更快血糖達(dá)標(biāo)的胰島素制劑ADA. Diaetes Care.2004;27:s110.中國(guó)胰島素泵治療指南 2009年版母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版2004ADA胰島素泵共識(shí)胰島素泵共識(shí)2009中國(guó)胰島素泵中國(guó)胰島素泵治療指南治療指南胰島素泵規(guī)范治胰島素泵規(guī)范治療教程療教程.速效胰島素類(lèi)似物藥代動(dòng)力學(xué)更理想速效胰島素類(lèi)似物藥代動(dòng)力學(xué)更理想速效胰島素類(lèi)似物速效胰島素類(lèi)似物 更快起效更快起效 作用持續(xù)時(shí)間短作用持續(xù)時(shí)間短 藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)更適合胰島素泵應(yīng)用適合胰島素泵應(yīng)用Jeandidier N et al. Diabetes M

30、etab. 2008 Sep;34(4 Pt 2):425-38ADA. Diabetes Care. 2004;27 Suppl 1:S110 母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版16:0020:00 24:00 4:00 8:0012:008:00血漿胰島素水平.n堵管、漏液、注射部位感染堵管、漏液、注射部位感染是是發(fā)生輸注系統(tǒng)故障最主要的原因發(fā)生輸注系統(tǒng)故障最主要的原因n胰島素結(jié)晶胰島素結(jié)晶被認(rèn)為是堵管和感染被認(rèn)為是堵管和感染的促進(jìn)因素的促進(jìn)因素成功應(yīng)用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素成功應(yīng)用胰島素泵治療的關(guān)鍵因素預(yù)防堵管的發(fā)生預(yù)防堵管的發(fā)生2010AACE胰

31、島素泵胰島素泵管理共識(shí)管理共識(shí)1. Grunberger G, et al. Endocr Pract.2010;16:746-62.2.母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版胰島素結(jié)晶胰島素結(jié)晶與胰島素制劑種類(lèi)有關(guān)與胰島素制劑種類(lèi)有關(guān).堵管可能造成嚴(yán)重后果堵管可能造成嚴(yán)重后果胰島素泵管道堵塞可造成胰島素輸注障礙，引起血糖的增高，甚至?xí)?dǎo)致患者出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)增加！母義明等. 胰島素泵胰島素泵規(guī)范治療教程.人民軍醫(yī)出版社,2011年第一版.諾和銳諾和銳卓越的藥代動(dòng)力學(xué)卓越的藥代動(dòng)力學(xué)較人胰島素更適合在泵中應(yīng)用較人胰島素更適合在泵中應(yīng)用Heineman

32、n L et al. Diabet Med 1996;13:683-684諾和銳：快速起效、快速達(dá)峰、快速恢復(fù)到基礎(chǔ)狀態(tài)血清胰島素水平(pmol/L)健康志愿者，0.2U/kg，皮下注射N(xiāo)=24 t=10小時(shí)諾和銳可溶性人胰島素.諾和銳諾和銳：與人胰島素相比，血糖達(dá)標(biāo)更快與人胰島素相比，血糖達(dá)標(biāo)更快李延兵等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005;85 (35):2472-2476可溶性人胰島素諾和銳2型糖尿病，N=59達(dá)到理想血糖控制所需的時(shí)間(天)P=0.002P0.001空腹血糖餐后血糖2162.諾和銳諾和銳：與短效人胰島素及賴脯胰島素相與短效人胰島素及賴脯胰島素相比具有更佳的血糖譜比具有更佳的血糖譜

33、平均血糖平均血糖(mg/dl) 16 周時(shí)周時(shí)8點(diǎn)血糖譜點(diǎn)血糖譜時(shí)間時(shí)間0100125150175200225早餐前早餐前早餐早餐90分鐘分鐘午餐前午餐前午餐午餐90分鐘分鐘晚餐前晚餐前晚餐晚餐90分鐘分鐘睡前睡前 02：00 P=0.019 P=0.002諾和銳諾和銳 (n=59)人胰島素人胰島素 (n=59)賴脯胰島素賴脯胰島素 (n=28)Bode, et al. Diabetes Care. 2002;25:439441型糖尿病型糖尿病.諾和銳諾和銳：與人胰島素相比，與人胰島素相比，血糖達(dá)標(biāo)時(shí)用量更少血糖達(dá)標(biāo)時(shí)用量更少李延兵.等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005;85 (35):2472-24

34、762型糖尿病，N=59諾和銳人胰島素平均胰島素基礎(chǔ)率 (U/h)00.20.40.60.81.01.20.7P=0.0310.6 諾和銳人胰島素P=0.005每日胰島素總劑量 (U/d)02040604836.諾和銳諾和銳與人胰島素相比，低血糖發(fā)生率更低與人胰島素相比，低血糖發(fā)生率更低Bode B, et al. Diabetes Care. 2002; 25: 439444P=0.034 諾和銳人胰島素0481210.56.7所有低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)1型糖尿病 N=146P=0.004 諾和銳人胰島素00.30.61.20.90.5夜間低血糖發(fā)生率(次/患者/30天)0.9.平

35、均結(jié)晶程度評(píng)分平均結(jié)晶程度評(píng)分 諾和銳諾和銳 N = 19人胰島素人胰島素 N = 100.30.31.10.7泵池泵池導(dǎo)管導(dǎo)管 P0.05 P0.05Bode BW, et al. Diabetes Care. 2001; 24: 6972諾和銳諾和銳 VS 短效人胰島素：更少結(jié)晶堵管短效人胰島素：更少結(jié)晶堵管.臨床研究：諾和銳臨床研究：諾和銳、賴脯胰島素、谷賴胰島素、賴脯胰島素、谷賴胰島素應(yīng)用于胰島素泵治療應(yīng)用于胰島素泵治療T1DM的的比較比較 隨機(jī)、開(kāi)放、交叉臨床研究隨機(jī)、開(kāi)放、交叉臨床研究 289例例1型糖尿病患者型糖尿病患者隨機(jī)分到三組隨機(jī)分到三組隨機(jī)隨機(jī)第一階段第一階段01326時(shí)

36、間（周）時(shí)間（周）谷賴胰島素谷賴胰島素第二階段第二階段諾和銳諾和銳賴脯胰島素賴脯胰島素諾和銳諾和銳諾和銳諾和銳谷賴胰島素谷賴胰島素谷賴胰島素谷賴胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素第三階段第三階段3912人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)6人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)5人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)1人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)3人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)5人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)2人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)2人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)0人未完成試驗(yàn)人未完成試驗(yàn)Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 6

37、07-14.諾和銳諾和銳：更少發(fā)生不能解釋的高血糖和更少發(fā)生不能解釋的高血糖和/或堵管或堵管P0.001P0.001Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.P0.001P16.7mmol/L 月發(fā)生率：月發(fā)生率：例例/患者患者/月月.P=0.009P=0.019諾和銳諾和銳谷賴胰島素谷賴胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素重度酮癥和重度酮癥和/或出現(xiàn)酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)月發(fā)生率（例月發(fā)生率（例/患者患者/月）月）諾和銳諾和銳：更少發(fā)生酮癥酸中毒：更少發(fā)生酮癥酸中毒Arianne C. van Bon et al. DIABETES TECHNOLOGY & THERAPEUTICS. 2011, 13: 607-14.諾和銳諾和銳谷賴胰島素谷賴胰島素賴脯胰島素賴脯胰島素.n諾和銳諾和銳：低血糖發(fā)生率更低：低血糖發(fā)生率更低發(fā)生率（例發(fā)生率（例/患者年）患者年）P0.001P0.001夜間低血糖夜間低血糖發(fā)生率（例發(fā)生率（例/患者年）患者年）P=0.563P=0.186重度低血糖重度低血糖Arianne C. van Bon et al. DIABE