常見(jiàn)變異和撕脫骨折影像學(xué)鑒別

1、常見(jiàn)變異和撕脫骨折影像學(xué)鑒別籽骨、副骨、永存性骨骺可發(fā)生于人體全身骨關(guān)節(jié)，而四肢關(guān)節(jié)最多見(jiàn)且最復(fù)雜， 加之對(duì)其分布認(rèn)識(shí)的不足和臨床經(jīng)驗(yàn)的欠缺，平時(shí)工作中易誤診為撕脫骨折。有鑒于此，今天通過(guò)對(duì)一些案例的分析，初步歸納他們相互鑒別的要點(diǎn)。分析對(duì)象其它其它副骨副骨永存性骨骺永存性骨骺籽骨籽骨撕脫性骨折撕脫性骨折病理生理與形成機(jī)制撕脫性骨折 機(jī)理為起止于某些骨骼上的肌腱和（或）韌帶由于肌肉的突然、快速、猛力的牽拉作用下 造 成 的 附 著 處 小 塊 骨 骼 的 撕 脫 。肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病理生理與形成機(jī)制籽骨 籽骨是由肌腱骨化而成，有改變壓力消除肌腱與骨面之間的摩擦、變換肌的牽引

2、力方向加大肌及穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。腓腸肌籽骨（腓腸豆）腓腸肌籽骨（腓腸豆）病理生理與形成機(jī)制永存性骨骺 又稱生理性骨塊分離、椎緣骨、錐角離斷體邊緣骨等。再骨的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，當(dāng)骺板發(fā)育到成熟階段，其軟骨的增殖和成骨活動(dòng)停止，骺板因某些因素未被骨化，使骨干與干骺端融合障礙而形成。病理生理與形成機(jī)制副骨 副骨是由于某一塊骨的多個(gè)骨化中心在發(fā)育過(guò)程中沒(méi)有融合、以致形成多出一塊或幾塊的小骨，也可以是由一個(gè)額外的骨化中心發(fā)育而來(lái)。骰骨副骨：腓小骨骰骨副骨：腓小骨 （男 55歲）撕脫性骨折的影像學(xué)特征具有典型的好發(fā)部位，如肱二頭肌肌腱附著處撕脫引起的肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折。具有骨折的直接、間接征象，例如撕脫后的游

3、離骨及所對(duì)應(yīng)的受損骨，其骨皮質(zhì)不連續(xù)或缺損，且其邊緣銳利、清晰（CT更能清楚顯示）；MRI可示局部軟組織腫脹、積液或積血等改變；最有利的證據(jù)是傷后一段時(shí)間，上述征象發(fā)生了如邊緣骨質(zhì)吸收、有骨硬化、骨痂生長(zhǎng)、局部軟組織腫脹消退等動(dòng)態(tài)改變。撕脫骨塊脫離后位移方向與其損傷機(jī)制密切相關(guān)。撕脫性骨折多病情急、病程比較短。鑒別要點(diǎn)雖然撕脫性骨折與永存骨骺、籽骨和副骨在影像學(xué)上均有游離的小骨塊影的表現(xiàn)，但前者具有骨折的影像學(xué)一般特征，而后三者不具有。永存骨骺、籽骨和副骨的發(fā)生與其特有部位及典型特征緊密聯(lián)系。常見(jiàn)案例均具有骨塊邊緣鈍圓、骨皮質(zhì)連續(xù)、局部軟組織無(wú)明顯腫脹以及傷后該骨的連續(xù)攝片無(wú)明顯變化等非撕脫性

4、骨折的共同特點(diǎn)。鑒別重點(diǎn)：獨(dú)立的骨結(jié)構(gòu)（游離骨）若與相對(duì)骨的缺損緣相吻合，是撕脫，如有外傷，更支持。常見(jiàn)案例常見(jiàn)案例Case 1先天性髕骨畸形先天性髕骨畸形,有髕骨缺如、小髕骨、有髕骨缺如、小髕骨、二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人體二分髕骨、三分髕等類型。髕骨是人體中最大的籽骨中最大的籽骨 ,在出生時(shí)完全為透明軟骨在出生時(shí)完全為透明軟骨構(gòu)成構(gòu)成 ,25 歲時(shí)出現(xiàn)骨化中心歲時(shí)出現(xiàn)骨化中心 ,1718 歲歲骨化完成骨化完成 ,髕骨一般只有一個(gè)骨化中心髕骨一般只有一個(gè)骨化中心 ,但但有時(shí)可以有一個(gè)或數(shù)個(gè)次級(jí)骨化中心有時(shí)可以有一個(gè)或數(shù)個(gè)次級(jí)骨化中心 ,在在 1014 歲時(shí)出現(xiàn)，次級(jí)骨化中心一般在歲時(shí)出

5、現(xiàn)，次級(jí)骨化中心一般在 15 歲左右歲左右即愈合。二分髕骨乃少年階段髕骨發(fā)育異常即愈合。二分髕骨乃少年階段髕骨發(fā)育異常 ,出現(xiàn)出現(xiàn)1 個(gè)或個(gè)或 2 個(gè)副骨化中心個(gè)副骨化中心 ,常見(jiàn)于髕骨外常見(jiàn)于髕骨外側(cè)髕骨上側(cè)髕骨上1/ 4、外、外1 /4, 且常呈雙側(cè)對(duì)稱發(fā)且常呈雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生生, 而發(fā)生在中部的而發(fā)生在中部的, 分左右或上下貫通的分左右或上下貫通的較為少見(jiàn)較為少見(jiàn),個(gè)別在骨發(fā)育成熟后仍不與主骨融個(gè)別在骨發(fā)育成熟后仍不與主骨融合。合。二分髕骨髕骨骨折髕骨骨折, 根據(jù)外傷史、局部壓痛、髕骨異常活動(dòng)、骨擦音及根據(jù)外傷史、局部壓痛、髕骨異?；顒?dòng)、骨擦音及x 線輔助檢查線輔助檢查, 較易鑒別。臨床較易

6、鑒別。臨床上應(yīng)注意：上應(yīng)注意：1、臨床仔細(xì)查體、臨床仔細(xì)查體, 觸摸髕骨是否有裂隙觸摸髕骨是否有裂隙, 有無(wú)異?；顒?dòng)及骨擦音；有無(wú)異常活動(dòng)及骨擦音；2清晰的高清晰的高質(zhì)量的質(zhì)量的x 線片是關(guān)鍵線片是關(guān)鍵, 觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨質(zhì)是否完整觀察髕骨間的裂隙是否光滑、整齊、骨質(zhì)是否完整, 必要時(shí)還應(yīng)攝對(duì)側(cè)線必要時(shí)還應(yīng)攝對(duì)側(cè)線片對(duì)比或者行片對(duì)比或者行CT掃描加以確診。掃描加以確診。二分髕骨常位于髕骨外上角透亮線邊緣略顯寬而不銳利、不移位。側(cè)位見(jiàn)透亮線位于髕骨后緣不是前緣（一般骨折多在前緣）。Case 2男 26歲 外傷X線診斷第5跖骨基底部骨折，未排右足骰骨撕脫骨折骰骨副骨位于骰骨外側(cè)緣

7、, 大多雙側(cè)對(duì)稱。骨塊大多數(shù)呈圓形或橢圓形, 個(gè)別呈長(zhǎng)條形, 邊緣光整。骰骨副骨女 55歲 外傷骰骨副骨骨折塊邊緣銳利骨折處皮質(zhì)中斷與相對(duì)骨的缺損緣相吻合骨塊邊緣鈍圓骨皮質(zhì)連續(xù)相對(duì)骨無(wú)缺損緣女 25歲 外傷Caes 3男 15歲 外傷X線診斷：考慮距骨后緣撕脫骨折。三角骨 三角骨三角骨是常見(jiàn)的變異，也被誤稱為是常見(jiàn)的變異，也被誤稱為距骨副骨。呈三角形距骨副骨。呈三角形, 與距骨后緣相切與距骨后緣相切，三角骨與距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)腓側(cè)隱窩，三角骨與距骨后突外側(cè)結(jié)節(jié)腓側(cè)隱窩相對(duì)應(yīng)。相對(duì)應(yīng)。 三角骨可以成對(duì)存在，還可以與外側(cè)結(jié)節(jié)三角骨可以成對(duì)存在，還可以與外側(cè)結(jié)節(jié)融合，形成單一的突起，并可與距骨融合或形

8、融合，形成單一的突起，并可與距骨融合或形成關(guān)節(jié)。成關(guān)節(jié)。 三角骨與其它副骨一樣，可妨礙足的三角骨與其它副骨一樣，可妨礙足的運(yùn)動(dòng)，同時(shí)本身亦可受外界影響發(fā)生無(wú)菌運(yùn)動(dòng)，同時(shí)本身亦可受外界影響發(fā)生無(wú)菌性壞死。性壞死。正常變異：距骨三角骨正常變異：距骨三角骨三角骨 男 22 歲 男 17 歲三角骨女 28歲 外傷 三角骨 or 撕脫骨折？三角骨復(fù)查 三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。三角骨區(qū)的小骨片通常為創(chuàng)傷所致的異位組織，可由距骨后突撕脫所致。骨折機(jī)制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。骨折機(jī)制為位于脛骨后緣和跟骨之間的距骨后突的牽拉式壓縮。Case 4男

9、17 歲 外傷 X線診斷：考慮距骨上緣撕脫骨折距骨上骨男 19 歲 外傷 距骨上骨，為距骨的正常變異。距骨上骨，為距骨的正常變異。 此副骨在距骨前上緣，位于此副骨在距骨前上緣，位于距距骨鼻骨鼻區(qū)（距骨鼻應(yīng)與距骨關(guān)節(jié)炎邊緣性區(qū)（距骨鼻應(yīng)與距骨關(guān)節(jié)炎邊緣性骨贅相鑒別，是生理學(xué)表現(xiàn)不是退變）骨贅相鑒別，是生理學(xué)表現(xiàn)不是退變）。 距骨上骨有時(shí)會(huì)伴有疼痛，特別是穿鞋距骨上骨有時(shí)會(huì)伴有疼痛，特別是穿鞋過(guò)緊和過(guò)度負(fù)重時(shí)。過(guò)緊和過(guò)度負(fù)重時(shí)。距骨上骨女 31歲 外傷撕脫骨折撕脫骨折足舟骨上骨足舟骨上骨 （副骨）（副骨）距骨上骨距骨前緣撕脫骨折距骨前緣撕脫骨折 男男 43 歲歲Case 5女女 16歲歲 外傷外傷

10、X線診斷：左腓骨外踝線診斷：左腓骨外踝 下緣撕脫骨折下緣撕脫骨折Case 5男男 24 歲歲女女 23 歲歲腓骨下副骨分析：外踝下方均見(jiàn)一類圓形小骨塊在側(cè)位片上可見(jiàn)骨塊邊緣清晰光滑、有完整的骨小梁和骨皮質(zhì)且附近骨結(jié)構(gòu)完整，符合腓骨下副骨的特點(diǎn)。 腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大腓骨下副骨（腓下骨）位于腓骨外踝下端，大多雙側(cè)對(duì)稱。骨塊多呈圓形、橢多雙側(cè)對(duì)稱。骨塊多呈圓形、橢 圓形。圓形。 踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是踝周骨化的原因很多。腓骨副骨可能是 未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個(gè)常見(jiàn)未愈合的骨骺或額外骨骺。另一個(gè)常見(jiàn) 原因是韌帶骨化（韌帶內(nèi)部因外傷所致原因是韌帶骨化（韌帶內(nèi)部因外

11、傷所致 的異位骨化中心形成）。的異位骨化中心形成）。 副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽副骨、永存骨骺、陳舊性撕脫骨折、籽 骨均有完整的骨皮質(zhì)。但新鮮的撕脫骨骨均有完整的骨皮質(zhì)。但新鮮的撕脫骨 折碎片在斷裂緣無(wú)骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)折碎片在斷裂緣無(wú)骨皮質(zhì)結(jié)構(gòu)。 腓骨下副骨女 36歲 外傷腓骨下副骨腓骨下副骨撕脫小骨片撕脫小骨片腓骨下副骨男男 50 歲歲 外傷外傷撕脫性骨折撕脫性骨折腓骨下副骨腓骨下副骨Case 6女 7歲 外傷撕脫性骨折？撕脫性骨折？男 9歲 外傷雙側(cè)對(duì)照第五跖骨粗隆第五跖骨基底部骨折，常為橫行骨折，即骨折線垂直于跖骨骨干，它是由于腓側(cè)短肌肌腱應(yīng)力所引起的撕脫骨折，也稱“JONES骨折”。

12、該骨折應(yīng)與第五跖骨粗隆突起鑒別，尤其是9-15歲的兒童，常常可以出現(xiàn)第五跖骨基底部的骨骺，常表現(xiàn)為縱行透亮線，骨片邊緣一般規(guī)則光滑，周圍軟組織無(wú)明顯腫脹。第五跖骨粗隆存在獨(dú)立的骨化中心，并且可有一個(gè)或多個(gè)骨化中心，常見(jiàn)于1015歲兒童。一般25歲左右與第五跖骨其余部分融合男 10歲 外傷我們所常見(jiàn)的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直我們所常見(jiàn)的第五跖骨基底部骨折的骨折線一般都是垂直于長(zhǎng)軸的，平行于第五跖骨長(zhǎng)軸的骨折非常罕見(jiàn)。從外力于長(zhǎng)軸的，平行于第五跖骨長(zhǎng)軸的骨折非常罕見(jiàn)。從外力方向、方式來(lái)發(fā)現(xiàn)，很難使第五跖骨基底部發(fā)生縱形骨折方向、方式來(lái)發(fā)現(xiàn)，很難使第五跖骨基底部發(fā)生縱形骨折，而該處確實(shí)

13、存在骨骺，大量的誤診就是把骨骺當(dāng)骨折。，而該處確實(shí)存在骨骺，大量的誤診就是把骨骺當(dāng)骨折。不規(guī)則軟骨透亮線常見(jiàn)變異常見(jiàn)變異常見(jiàn)變異其他常見(jiàn)變異總結(jié)與鑒別要點(diǎn) 籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑籽骨、副骨與永存骨骺一般邊緣光滑, 周圍皮質(zhì)密度較高周圍皮質(zhì)密度較高, 皮質(zhì)光整皮質(zhì)光整, 附近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整附近骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整, 具有對(duì)稱性具有對(duì)稱性, X線隨診形態(tài)及位置不會(huì)發(fā)生改變線隨診形態(tài)及位置不會(huì)發(fā)生改變, 一般不會(huì)一般不會(huì)引起疼痛。但個(gè)別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位引起疼痛。但個(gè)別患者由于一些局部肌肉的扭傷而引起副骨的移位, 或由或由于機(jī)械外力的作用使副骨摩擦軟組織導(dǎo)致滑囊炎和肌腱炎于機(jī)械外力的作用使副骨摩擦軟組織導(dǎo)致滑囊炎和肌腱炎, 甚至由于長(zhǎng)期慢性甚至由于長(zhǎng)期慢性磨損可與附近正常骨質(zhì)形成假關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可引起疼磨損可與附近正常骨質(zhì)形成假關(guān)節(jié)從而產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可引起疼痛。而骨折一般具有明確的外傷史痛。而骨折一般具有明確的外傷史, 附近軟組織腫脹明顯附近軟組織腫脹明顯, 疼痛癥狀明疼痛癥狀明顯顯, 斷端銳利斷端銳利, 皮質(zhì)斷裂皮質(zhì)斷裂, 不具有對(duì)稱性不具有對(duì)稱性, X 線隨診形態(tài)及位置可發(fā)生移位。而線隨診形態(tài)及位置可發(fā)生移位。而籽骨、副骨與永存骨骺本身也可在外傷的情況下發(fā)生骨折籽骨、副骨與永存