護(hù)理質(zhì)量科學(xué)管理

1、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)推動(dòng)護(hù)理質(zhì)量改善天津市護(hù)理質(zhì)控中心陳榮秀 2018.6.22護(hù)理質(zhì)控中心在市衛(wèi)計(jì)委領(lǐng)導(dǎo)下不斷完善管理體系，加強(qiáng) 能力建設(shè)，履行質(zhì)控職能。特別是近幾年在國家級護(hù)理質(zhì)控 中心引領(lǐng)下，融入全面質(zhì)量管理理念，建立敏感指標(biāo)管理機(jī) 制，形成系統(tǒng)化、科學(xué)化管理思維，逐步推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理 質(zhì)量向規(guī)范化、同質(zhì)化發(fā)展。一、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理意義二、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)引導(dǎo)質(zhì)量改善20世紀(jì)90年代 質(zhì)量管理模式的轉(zhuǎn)變對科學(xué)管理提出更高要求20世紀(jì)70年代 質(zhì)量是檢查出來的質(zhì)量是習(xí) 慣出來的質(zhì)量是標(biāo) 準(zhǔn)保證出 來的20世紀(jì)80年代 美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理歷程一、護(hù)理敏感質(zhì)

2、量指標(biāo)管理意義科學(xué)的質(zhì)量管理應(yīng)當(dāng)是包括結(jié)構(gòu)過程結(jié)果三個(gè)層面 在內(nèi)的全面質(zhì)量管理，三者之間互相關(guān)聯(lián)，互相影響。護(hù)理 結(jié)構(gòu)要素、過程要素、結(jié)果要素均可量化為護(hù)理質(zhì)量敏感指 標(biāo)，用于反映真正的護(hù)理質(zhì)量。因此，核心指標(biāo)管理是質(zhì)量 與安全管理的有效抓手。事前預(yù)防結(jié)構(gòu)事中監(jiān)控過程事后改進(jìn)結(jié)果1998年美國護(hù)士協(xié)會（ANA）建立了國家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫（NDNQI）。通過持續(xù)的大數(shù)據(jù)收集和分析，規(guī)范了護(hù)理質(zhì)量評價(jià)和改善過程，并分享最佳護(hù)理實(shí)踐方法，幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定自身質(zhì)量改進(jìn)的目標(biāo)，避免不良事件及并發(fā)癥的 發(fā)生。質(zhì)量指標(biāo)也在隨著整體醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而變化。美國早期護(hù)理質(zhì)量評價(jià)前7個(gè)指標(biāo) 病人滿意率：病人對一般

3、護(hù)理的滿意率；對疼痛管理的滿意率；對健康教育的滿 意率；醫(yī)院感染率；病人受傷發(fā)生率；護(hù)士滿意率；護(hù)士針刺傷發(fā)生率；各種護(hù)理人員的配備；每一病人護(hù)理總時(shí)數(shù)。NDNQI指標(biāo)1. 每患者每24小時(shí)平均護(hù)理時(shí)數(shù)2. 注冊護(hù)士教育/?？婆嘤?xùn)3.不同技術(shù)層級護(hù)士 (skill mix)提供的護(hù)理時(shí)數(shù)4. 護(hù)士自愿離職率 5. 護(hù)士崗位空缺率6.小兒疼痛評估-干預(yù)-再評估循環(huán)7.患者跌倒8.患者跌倒傷害9.患者壓瘡10.小兒外周靜脈滲出發(fā)生率11.精神生理/性侵犯率12.約束使用率13.院內(nèi)感染（導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染、中心導(dǎo)管相 關(guān)性血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎）14.注冊護(hù)士滿意度結(jié)構(gòu)過程結(jié)果護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)

4、進(jìn)展以敏感指標(biāo)為驅(qū)動(dòng)力的新型管理能夠形成以大數(shù)據(jù)分析 為支撐，以循證為依據(jù)、以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向、以問題為決策的全過 程質(zhì)量管理模式，是對傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)式管理方法的思維變革。經(jīng)驗(yàn)式管理質(zhì)量“管控”科學(xué)化管理質(zhì)量“改善”結(jié)構(gòu)指標(biāo)6個(gè) 床護(hù)比 護(hù)患比 每住院患者24小時(shí) 平均護(hù)理時(shí)數(shù) 不同級別護(hù)士配置 護(hù)士自愿離職率 護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測評過程指標(biāo)1個(gè) 住院患者身 體約束率結(jié)果指標(biāo)6個(gè) 院內(nèi)壓瘡發(fā)生率 插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā) 生率 住院患者跌倒發(fā)生率 導(dǎo)管相關(guān)尿路感染發(fā)生率 中心導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā) 生率 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)實(shí)用手冊（2016版）8國家護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2016年開

5、通，建立了國 內(nèi)首個(gè)護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫。2016年，基于國家 護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù) 分析的中國護(hù)理質(zhì)量 白皮書下發(fā)，從結(jié)構(gòu)、 過程、結(jié)果層面提取重 點(diǎn)指標(biāo)反映我國現(xiàn)有護(hù) 理水平和安全管理現(xiàn)狀。2014年2016年2017年啟動(dòng)護(hù)理質(zhì)量建立敏感指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)與國家近100%三級醫(yī)指標(biāo)評價(jià)項(xiàng)目監(jiān)測系統(tǒng)質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺并軌，保留部分市 級指標(biāo)院加入上報(bào)系統(tǒng)天津市2015年敏感指標(biāo)對管理的意義指標(biāo)目標(biāo)行動(dòng)評估指引標(biāo)尺具 體 化準(zhǔn)確采集真實(shí)上報(bào)引導(dǎo)改善真實(shí)性可靠性同質(zhì)性準(zhǔn)確性科學(xué)性二、護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)嚴(yán)格遴選多維分析持續(xù)反饋?zhàn)o(hù)理敏感性質(zhì)量指標(biāo)，能夠客觀評價(jià)與患者安全和護(hù)理質(zhì)量 最為相關(guān)的護(hù)理實(shí)踐。從初

6、期遴選、采集上報(bào)到分析反饋，各環(huán) 節(jié)呈遞進(jìn)式關(guān)系，最終目的是為了收集客觀數(shù)據(jù)，進(jìn)而為改善提 供決策支持，達(dá)到目標(biāo)管理。（一）科學(xué)遴選護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)指標(biāo)優(yōu)先監(jiān)測條件：高危險(xiǎn)性的活動(dòng)；多數(shù)人需要或發(fā)生率高的活動(dòng)；有問題傾向的活動(dòng)；高成本的活動(dòng)等專家共識、循證證據(jù)、臨床實(shí)際（二）提高敏感指標(biāo)管理全員參與意識管理人員加強(qiáng)對臨床護(hù)士指標(biāo)應(yīng)用性培訓(xùn)臨床護(hù)士提高對指標(biāo)管理的意義和作用認(rèn)識指標(biāo)監(jiān)測不僅是數(shù)據(jù)簡單收集，而是對責(zé)任護(hù)士病情評估、觀察和分析綜 合能力考察。通過持續(xù)指標(biāo)監(jiān)測和分析，臨床護(hù)士質(zhì)量改善意識明顯提升，必將 帶動(dòng)臨床護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題思維能力拓展和延伸。核心指標(biāo)數(shù)據(jù)采集和上報(bào)并

7、未給臨床增加額外負(fù)擔(dān)。質(zhì)量必須內(nèi)化在個(gè)人層次上，使之安全文化理念滲透到內(nèi)心之中，使其從“要我做 ”變?yōu)椤蔽?要 做 ”。（三）開發(fā)指標(biāo)采集方法及途徑信息抓取+ 手工填報(bào)結(jié)構(gòu)類指標(biāo)如住院總?cè)諗?shù)等可從醫(yī)院HIS系統(tǒng)提??；感染類指標(biāo)分子可從醫(yī)院感染科記錄提??；不良事件類指標(biāo)分子按照不良事件管理制度實(shí)時(shí)上報(bào)；導(dǎo)管日常評估、帶管日等需人工統(tǒng)計(jì)變量建議使用統(tǒng)一模板。日 常 評 估 監(jiān) 測匯 總 記 錄數(shù)據(jù)是統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)，修飾過的數(shù)據(jù)會影響全省、全國的平 均水平。數(shù)據(jù)失真將直接影響決策的準(zhǔn)確度。（四）提高院內(nèi)數(shù)據(jù)采集質(zhì)量建議：醫(yī)護(hù)協(xié)同提高感染指標(biāo)診斷與監(jiān)測我市2017年感染指標(biāo)平均發(fā)生率：ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺

8、炎：3.99例/每千日（國內(nèi)： 8.449.3/每千日）留置尿管相關(guān)泌尿系感染：0.72例/每千日（國外：3.1-7.4例/千導(dǎo)管日） 中心靜脈相關(guān)血流感染：0.20例/每千日（國外：3.7 10.8 /每千日）CRBSI發(fā)生率真的很低？提高醫(yī)院感染事件的上報(bào)率和準(zhǔn)確性需要醫(yī)院感染、醫(yī)療、檢驗(yàn)、 護(hù)理等專業(yè)共同面對、共同解決。護(hù)士質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，病情觀察醫(yī)生判斷抗生素使用血培養(yǎng)費(fèi)用檢驗(yàn)準(zhǔn)確率建議：參考國家質(zhì)控中心經(jīng)驗(yàn)，開展重點(diǎn)指標(biāo)時(shí)點(diǎn)橫斷面調(diào)查時(shí)間全國均值天津均值NDNQI2016年0.026%0.0297%1.24%2017年0.0359%2017年7月橫斷面調(diào)查0.1%0.0627%日常監(jiān)測

9、結(jié)果與時(shí)點(diǎn)調(diào)查結(jié)果有較大差距，說明日常數(shù)據(jù)的采集還有 很大空間可以提升。此方法同樣可以用于院內(nèi)壓瘡發(fā)生率、感染指標(biāo)發(fā)生 率的調(diào)查與推測。壓瘡發(fā)生率建議：將數(shù)據(jù)采集與醫(yī)院的現(xiàn)有管理有機(jī)結(jié)合，完善護(hù)理信 息系統(tǒng)建設(shè)，最大化實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取。護(hù)理部護(hù)士長責(zé)任護(hù)士發(fā)生者發(fā)現(xiàn)者（五）建立護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)上報(bào)流程國家質(zhì)控中心市級質(zhì)控中心數(shù)據(jù)收集方式、統(tǒng)計(jì)方法合理規(guī)定上報(bào)時(shí)限、提取數(shù)據(jù)、校驗(yàn)慎獨(dú)嚴(yán)謹(jǐn)每個(gè)管理數(shù)據(jù)的部門都要明確責(zé) 任人，對數(shù)據(jù)質(zhì)量把關(guān)、層層審核（六）明確指標(biāo)閾值，為質(zhì)量管理確定清晰目標(biāo)護(hù)理指標(biāo)閾值起到連接指標(biāo)與質(zhì)量的關(guān)鍵作用。關(guān)于閾 值的設(shè)定可參考：（1）權(quán)威部門/機(jī)構(gòu)（美國NDNQI、國家/

10、省市衛(wèi)計(jì)委、 質(zhì)控中心）發(fā)布的數(shù)據(jù)；（2）高級別文獻(xiàn)使用的數(shù)據(jù)；（3）醫(yī)院內(nèi)部數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)長期積累數(shù)值在控制線區(qū)間內(nèi)說明指標(biāo)趨于穩(wěn)定，應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行日常監(jiān)控超過控制線需要管理人員提起重視并進(jìn)行分析：個(gè)體異常還是共性異常？ 個(gè)體改進(jìn)還是整體改進(jìn)超過警戒線則應(yīng)立即采取措施加以防范 控制線：均值1倍標(biāo)準(zhǔn)差（依實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整） 預(yù)警線：均值2倍標(biāo)準(zhǔn)差 （依實(shí)際情況適當(dāng)調(diào)整） 負(fù)性指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注上限，正性指標(biāo)重點(diǎn)關(guān)注下限數(shù)據(jù)上報(bào)后有效的反饋機(jī)制，能夠使參與單位獲益并自覺參與到 持續(xù)質(zhì)量改善。管理機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)上報(bào)真實(shí)數(shù)據(jù)，進(jìn)而進(jìn)行質(zhì)量分析與改 善。（七）建立持續(xù)反饋機(jī)制，推動(dòng)指標(biāo)常態(tài)化管理建立敏感質(zhì)量指標(biāo)反饋機(jī)制基

11、于持續(xù)、穩(wěn)定的大數(shù)據(jù)分析2013年啟動(dòng)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)：實(shí)報(bào)2014年啟動(dòng)市級護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)上報(bào)系統(tǒng)（月報(bào)）2017年與國家質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺并軌（季報(bào)）定量資料分析定性資料分析護(hù)理質(zhì)量 數(shù)據(jù)季度 分析護(hù)理質(zhì)量 年度報(bào)告I級警訊、II級不良后果事件24h內(nèi)逐級上報(bào)III級未造成后果事件、IV級臨界錯(cuò)誤事件鼓勵(lì)自愿報(bào)告保密、非懲罰原則趨勢分析特征反饋同行比較關(guān)聯(lián)分析指標(biāo) 反饋 與分 析報(bào) 告趨勢分析： 便于醫(yī)院看清質(zhì)量現(xiàn)狀及動(dòng)態(tài)，持續(xù)關(guān)注數(shù)據(jù)走向； 質(zhì)控中心定期發(fā)布均值、控制線、預(yù)警線，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異，適時(shí)提醒；預(yù)警、提醒、分析、改進(jìn)時(shí)間特征分布：高發(fā)時(shí)間、高發(fā)地點(diǎn)、高發(fā)人群特征反饋，利于管理人員

12、關(guān)注重 點(diǎn)、提前預(yù)防。2017年非計(jì)劃性拔管發(fā)生三間分布特點(diǎn)：時(shí)間常見于工作日的夜班，地點(diǎn)常見于內(nèi)科和 腦系科，人群常見于低年資護(hù)士，且與2016年特征一致，提示加強(qiáng)重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)人群管理。關(guān)聯(lián)分析：探究因果關(guān)系，分析質(zhì)量問題的影響因素，提前規(guī)劃、 預(yù)防和改善。每個(gè)護(hù)士多照看1名患者： 患者發(fā)生非計(jì)劃性拔管的可能性增加3；每個(gè)護(hù)士多負(fù)責(zé)1張床位： 護(hù)士離職的可能性增加2%； 發(fā)生跌倒的可能性增加4；管理人員人力資源編制、調(diào)配參考2017年指標(biāo)數(shù)據(jù)相關(guān)分析和多元回歸分析區(qū)域約束率（%）跌倒率（）尿管非計(jì)劃性拔管（）胃腸管非計(jì) 劃性拔管（）中心導(dǎo)管非 計(jì)劃性拔管（）氣管導(dǎo)管非 計(jì)劃性拔管（）導(dǎo)尿管

13、相關(guān) 尿路感染（）中心導(dǎo)管相 關(guān)血流感染（）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）全國0.90 0.05 0.19 0.75 0.17 0.29 0.52 0.29 5.86 天津1.04 0.02 0.06 0.16 0.05 0.00 1.09 0.25 3.82 北京1.35 0.07 0.07 0.40 0.13 0.40 0.15 0.18 1.06 上海1.720.030.000.030.000.000.240.135.27重慶0.70 0.07 0.43 2.35 0.57 0.40 0.92 0.25 7.57 市級三甲綜合醫(yī)院指標(biāo)與全國比較數(shù)據(jù)來源：國家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺2017年數(shù)據(jù)與全國三甲

14、醫(yī)院均數(shù)相比，我市三甲綜合醫(yī)院約束率、導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率 高于全國水平。同行比較：明確自身在行業(yè)的位置和水平，判斷可改善的空間。氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率高于導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管數(shù)據(jù)來源：2017年市級核心指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)市級三級醫(yī)院同類指標(biāo)比較0.090.070.110.080.160.120.120.090.050.050.550.170.170.130.250.320.1500.10.20.30.50.40.67月8月導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）9月10月中心導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）11月12月.氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）三、敏感指標(biāo)引導(dǎo)質(zhì)量改善各類指標(biāo)的監(jiān)測與評價(jià)都是為質(zhì)量改進(jìn)提供

15、決策依據(jù)，撬動(dòng)質(zhì)量 改善，因此應(yīng)以數(shù)據(jù)為線索，把握其背后的深層涵義。也就是通過結(jié) 果指標(biāo)的變異反推過程、結(jié)構(gòu)層面存在的問題，進(jìn)而啟動(dòng)內(nèi)部改善機(jī) 制進(jìn)行系統(tǒng)性改進(jìn)。發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，深入分析，排除個(gè)體醫(yī)院異常，適時(shí)開展質(zhì)量改善專案項(xiàng)目。2014-2015年度2015年度2015-2016年度2014年給藥錯(cuò)誤發(fā)生率呈上升 趨勢，進(jìn)而啟動(dòng)提高給藥查對 SOP執(zhí)行率專案項(xiàng)目SOP重點(diǎn)過程環(huán)節(jié)項(xiàng)目執(zhí)行不合格率 均有所下降2015指標(biāo)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)非計(jì)劃性性拔 管處于各項(xiàng)不良事件發(fā)生率最高，進(jìn)而 啟動(dòng)降低非計(jì)劃性拔管發(fā)生率項(xiàng)目落實(shí)非計(jì)劃性拔管集束化護(hù)理套餐管路固定標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程管路固定工作坊在專案項(xiàng)目推動(dòng)下，第三季

16、度、第四季度管路滑脫發(fā)生呈下降 和穩(wěn)定趨勢。歷年督導(dǎo)專項(xiàng)查檢發(fā)現(xiàn)靜脈治療標(biāo)準(zhǔn)落實(shí) 尚存差距，進(jìn)而啟動(dòng)預(yù)防CRBSI集束化護(hù)理套 餐有效執(zhí)行率項(xiàng)目基線調(diào)研、集束化護(hù)理套餐制定、同質(zhì) 化培訓(xùn)、過程質(zhì)量查檢、重點(diǎn)問題改善、效 果評價(jià)預(yù)防CRBSI集束化護(hù)理套餐有效執(zhí)行率 由93.4%提高到96.9%通過持續(xù)監(jiān)管，SOP總體執(zhí)行合格 率持續(xù)提高在過程質(zhì)量分析與改善中，查檢表常常作為分析或檢查的工具，對照查 檢表進(jìn)行現(xiàn)場操作的核查，找到臨床操作的薄弱環(huán)節(jié)，這樣既可以匯總重點(diǎn)問 題，也可以做數(shù)據(jù)比較，判斷改進(jìn)的效果。 制定查檢表應(yīng)基于完善的標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、流程或集束化套餐 查檢人員應(yīng)經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，依據(jù)相同的判

17、定標(biāo)準(zhǔn)對執(zhí)行情況進(jìn)行同質(zhì)化的判定 更加注重對過程質(zhì)量問題的查找，進(jìn)而找到高發(fā)的共性問題加以改進(jìn)區(qū)域約束率（%）跌倒率（）尿管非計(jì)劃性拔管（）胃腸管非計(jì) 劃性拔管（）中心導(dǎo)管非 計(jì)劃性拔管（）氣管導(dǎo)管非 計(jì)劃性拔管（）導(dǎo)尿管相關(guān) 尿路感染（）中心導(dǎo)管相 關(guān)血流感染（）呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（）全國0.90 0.05 0.19 0.75 0.17 0.29 0.52 0.29 5.86 天津1.04 0.02 0.06 0.16 0.05 0.00 1.09 0.25 3.82 北京1.35 0.07 0.07 0.40 0.13 0.40 0.15 0.18 1.06 上海1.720.030.000.

18、030.000.000.240.135.27重慶0.70 0.07 0.43 2.35 0.57 0.40 0.92 0.25 7.57 尿管相關(guān)尿路感染指標(biāo)市級三甲綜合醫(yī)院指標(biāo)與全國比較導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率高于全國水平，持續(xù)作為質(zhì)量監(jiān)管的重點(diǎn)基于降低導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率的過程質(zhì)量查檢與分析預(yù)防尿路感染SOP落實(shí)情況查檢比較留置時(shí)間：每日評估，醫(yī)護(hù)配合，盡早拔管尿管固定：依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，加強(qiáng)院內(nèi)培訓(xùn)硬件改善：專用清潔收集器配備0.070.050.090.110.080.160.120.120.090 0. .0 05 50.550.170.170.130.250.320.150.10.20.

19、50.40.30.607月8月9月10月11月12月導(dǎo)尿管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）中心導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）.氣管插管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率（）指標(biāo)引導(dǎo)下的系統(tǒng)改進(jìn)過程，即能促進(jìn)質(zhì)量提升，也有利于形成 更多證據(jù)指導(dǎo)臨床。正確分析結(jié)局指標(biāo)，進(jìn)行啟動(dòng)過程質(zhì)量的監(jiān)測分 析，形成更多結(jié)構(gòu)面標(biāo)準(zhǔn)、共識應(yīng)用于臨床，是全面質(zhì)量管理的體 現(xiàn)。氣管插管非計(jì)劃性拔管指標(biāo)市級三級醫(yī)院同類指標(biāo)比較鑒于氣管插管非計(jì)劃性拔管的相對高發(fā)，2018年啟動(dòng)降低氣管插管非計(jì)劃性拔管專案項(xiàng)目。以我市2017年7-12月氣管插管 發(fā)生率為基線，明確高發(fā)醫(yī)院； 以現(xiàn)有非計(jì)劃性拔管套餐為基礎(chǔ) 制作查檢表，并對10所醫(yī)院進(jìn)行 不低于樣本量的現(xiàn)場查檢。 基線調(diào)查結(jié)合查檢結(jié)果，找 出主要問題及原因， 明確執(zhí)行問題以及原 有套餐存在問題。系統(tǒng)檢索近3年國 內(nèi)外各相關(guān)指南網(wǎng)站 和數(shù)據(jù)庫中關(guān)于氣管 導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的 相關(guān)指南和系統(tǒng)評價(jià) 尋找證據(jù) 原因分析以循證為基礎(chǔ) 修訂套餐評價(jià)并總結(jié)證據(jù)，對套餐 內(nèi)容進(jìn)行證據(jù)補(bǔ)充及修訂； 細(xì)化操作規(guī)范 專家論證市內(nèi)專家論證 國內(nèi)專家論證新版套餐應(yīng)用 培訓(xùn)對項(xiàng)目單位ICU護(hù)士長 和護(hù)理骨干進(jìn)行新版套 餐與流程培訓(xùn)，院內(nèi)培 訓(xùn)由護(hù)士長負(fù)責(zé)開展效果驗(yàn)證結(jié)合新版套餐制定查檢 表對10所醫(yī)院進(jìn)行與改 善前相同例數(shù)的現(xiàn)場查 檢并進(jìn)行改善前后效果 對比和評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)化推廣全市范圍內(nèi)推行專案制定