溶血尿毒綜合征

1、溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征北京兒童醫(yī)院北京兒童醫(yī)院 腎內科腎內科溶血尿毒綜合征溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome,HUS)n溶血性貧血溶血性貧血n血小板減少血小板減少n急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭n屬于血栓性微血管病屬于血栓性微血管病臨床分型臨床分型n腹瀉后腹瀉后HUSHUS( ( 典型典型HUSHUS，D+HUS)D+HUS)n無腹瀉無腹瀉HUSHUS ( (非典型非典型HUSHUS，D-HUS)D-HUS) 特發(fā)性特發(fā)性：常有家族遺傳傾向，為常染色體常有家族遺傳傾向，為常染色體顯形或隱性遺傳顯形或隱性遺傳 繼發(fā)性繼發(fā)性：非腸道感染、原發(fā)性腎小球病變非腸道感

2、染、原發(fā)性腎小球病變等多種原因引起等多種原因引起概述概述1n發(fā)生于世界各地發(fā)生于世界各地n有小流行有小流行n起病急、病情重、死亡率高起病急、病情重、死亡率高n發(fā)病有增加趨勢發(fā)病有增加趨勢n國外國外HUSHUS以嬰幼兒為主，多為以嬰幼兒為主，多為D+HUSD+HUS，30%30%發(fā)展發(fā)展為進行性慢性腎功能衰竭為進行性慢性腎功能衰竭nHUSHUS的預兆因素的預兆因素：以胃腸炎為前驅癥狀的患者，：以胃腸炎為前驅癥狀的患者，發(fā)熱發(fā)熱(38)(38)、CRP(+)CRP(+)及白細胞計數(shù)增高及白細胞計數(shù)增高概述概述2n我院報道我院報道D-HUSD+HUSD-HUSD+HUS，學齡兒為主，好發(fā)于，學齡兒為

3、主，好發(fā)于冬春季節(jié)冬春季節(jié)n19971997及及19981998年出現(xiàn)小流行，居急性腎衰病因的年出現(xiàn)小流行，居急性腎衰病因的第二位。近期病死率第二位。近期病死率20%20%，5.9%5.9%轉為慢性腎衰，轉為慢性腎衰，17.56%17.56%遺留輕微蛋白尿和遺留輕微蛋白尿和/ /或高血壓和或高血壓和/ /或血尿或血尿n與國外報道相同點為與國外報道相同點為：少尿型：少尿型HUSHUS及及D-HUSD-HUS預后預后差；差；D-HUSD-HUS易復發(fā)；易復發(fā)；D+HUSD+HUS夏季多見，預后相對夏季多見，預后相對良好良好病因病因n與很多細菌、病毒有關與很多細菌、病毒有關n大腸桿菌大腸桿菌O157

4、:H7(E.O157: H7)O157:H7(E.O157: H7)，志賀氏痢疾，志賀氏痢疾桿菌桿菌I I型，型，E.O26: H11E.O26: H11nD-HUSD-HUS常見的病原體：肺炎鏈球菌、常見的病原體：肺炎鏈球菌、-溶血性溶血性鏈球菌、支原體等鏈球菌、支原體等n免疫遺傳學基礎免疫遺傳學基礎： HLA-DR9HLA-DR9、HLA-B40HLA-B40與發(fā)生與發(fā)生D+HUSD+HUS相關，相關，HLA-HLA-DR53DR53與預防成人與預防成人HUSHUS相關相關 D-HUS D-HUS 與與human complement regulator human complement

5、regulator factor H (CFHfactor H (CFH，位于，位于1q1q染色體染色體) )、von von Willebrand factor (vWFWillebrand factor (vWF) cleaving ) cleaving protease protease 基因基因(ADAMTS13(ADAMTS13基因，位于基因，位于9q349q34染色染色體體) )基因突變有關基因突變有關腎臟病理腎臟病理n腎臟受損最為嚴重，尤以腎皮質明顯腎臟受損最為嚴重，尤以腎皮質明顯n細菌毒素損害腎小球系膜、腎小管上皮及血管內皮細菌毒素損害腎小球系膜、腎小管上皮及血管內皮細胞，小動

6、脈內膜細胞增生，毛細血管管腔變窄、細胞，小動脈內膜細胞增生，毛細血管管腔變窄、充滿微血栓充滿微血栓n晚期出現(xiàn)腎小球硬化晚期出現(xiàn)腎小球硬化nD-HUSD-HUS腎小動脈病變更為突出，血管內皮細胞、系腎小動脈病變更為突出，血管內皮細胞、系膜細胞增生更顯著，腎小球硬化、腎小管萎縮和壞膜細胞增生更顯著，腎小球硬化、腎小管萎縮和壞死的發(fā)生率高死的發(fā)生率高n根據(jù)腎病理改變嚴重部位，分為腎小球、腎血管、根據(jù)腎病理改變嚴重部位，分為腎小球、腎血管、腎皮質壞死型腎皮質壞死型n我院對我院對4 4例例HUSHUS尸體解剖：尸體解剖： 腎臟表面呈暗紅色淤血，有點片狀出血；鏡下見腎臟表面呈暗紅色淤血，有點片狀出血；鏡下

7、見腎小管上皮細胞濁腫，部分小管壞死及腎間質水腫腎小管上皮細胞濁腫，部分小管壞死及腎間質水腫 腎小球型2 2例腎小球增大，例腎小球增大，腎小球叢的毛細腎小球叢的毛細血管充血、出血血管充血、出血及壞死改變，并及壞死改變，并有腎小球囊壁新有腎小球囊壁新月體和月體和/ /或環(huán)形體或環(huán)形體形成，診斷為腎形成，診斷為腎小球型；小球型；皮質壞死型 1 1例腎皮質大面積例腎皮質大面積梗死，鏡下見較梗死，鏡下見較大的小動脈管腔大的小動脈管腔幾乎完全被血栓幾乎完全被血栓阻塞，相應的皮阻塞，相應的皮質區(qū)呈楔型梗死，質區(qū)呈楔型梗死，診斷為腎皮質壞診斷為腎皮質壞死型死型血管型 1 1例腎小動脈壁例腎小動脈壁內纖維素樣壞

8、內纖維素樣壞死，內有纖維死，內有纖維素性血栓，部素性血栓，部分腎小球出血分腎小球出血及壞死，診斷及壞死，診斷為血管型為血管型鑒別：鑒別：血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP)n伴有發(fā)熱、紫癜及嚴重的神經系統(tǒng)損害伴有發(fā)熱、紫癜及嚴重的神經系統(tǒng)損害n腎臟損害輕于腎臟損害輕于HUSHUSn微血管血栓主要為血小板血栓：形成在微血管血栓主要為血小板血栓：形成在心臟心臟 胰腺胰腺 腎臟腎臟 腎上腺腎上腺 腦腦nHUSHUS血栓主要由纖維蛋白及紅細胞組成，血栓主要由纖維蛋白及紅細胞組成，絕大部分出現(xiàn)在腎臟，少量出現(xiàn)在胰腺

9、絕大部分出現(xiàn)在腎臟，少量出現(xiàn)在胰腺 腎上腺腎上腺 腦腦 心臟心臟n成人多見成人多見系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡n多臟器受累多臟器受累n補體下降補體下降n同時出現(xiàn)溶血性貧血，血小板減少及腎同時出現(xiàn)溶血性貧血，血小板減少及腎功能衰竭功能衰竭n年齡偏大女孩年齡偏大女孩n免疫性溶血性貧血免疫性溶血性貧血n自身抗體陽性自身抗體陽性EvanEvan綜合征：綜合征：n溶血性貧血溶血性貧血n血小板減少血小板減少n伴有腎臟損害伴有腎臟損害n溶血為免疫反應所致，溶血為免疫反應所致，CoombsCoombs試驗陽性，試驗陽性，且腎臟損害程度多較且腎臟損害程度多較HUSHUS輕輕治治 療療(1)n目前無統(tǒng)一的目前無統(tǒng)

10、一的HUS治療方案治療方案n早期診斷是關鍵，綜合治療為原則早期診斷是關鍵，綜合治療為原則n針對針對HUS內皮損傷的發(fā)病機制進行治療：內皮損傷的發(fā)病機制進行治療： 低分子右旋糖酐：降低血液粘滯性、疏通微循環(huán)低分子右旋糖酐：降低血液粘滯性、疏通微循環(huán) 血管活性藥物：酚妥拉明以改善腎臟微循環(huán)血管活性藥物：酚妥拉明以改善腎臟微循環(huán)n新鮮冰凍血漿、血漿置換：補充前列腺環(huán)新鮮冰凍血漿、血漿置換：補充前列腺環(huán)素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子素生成刺激因子及抑制血小板聚集的因子 治治 療療(2)：抗生素：抗生素n有爭議有爭議n對因治療：對因治療： 感染加重腎臟損害感染加重腎臟損害 國外動物實驗：早期應用抗

11、生素使治療國外動物實驗：早期應用抗生素使治療組的治愈率明顯提高，并可阻止組的治愈率明顯提高，并可阻止HUSHUS的發(fā)生；的發(fā)生；誘發(fā)誘發(fā)HUSHUS 已經發(fā)生已經發(fā)生HUSHUS病例病例采用敏感抗生素是遏制病情采用敏感抗生素是遏制病情的有效方法的有效方法治治 療療(3)：激素：激素n控制溶血：是否應用激素存在爭議控制溶血：是否應用激素存在爭議 甲基潑尼松龍沖擊療法抑制免疫反甲基潑尼松龍沖擊療法抑制免疫反應；控制溶血；減少復發(fā)；在應；控制溶血；減少復發(fā)；在D D- -HUSHUS患者患者應用可以產生良好效果應用可以產生良好效果 需監(jiān)測血壓及凝血指標需監(jiān)測血壓及凝血指標治治 療療(4)：透析：透析

12、n透析治療：透析治療： 迅速降低血肌酐濃度迅速降低血肌酐濃度 糾正水電解質紊亂糾正水電解質紊亂 適應癥：血鉀適應癥：血鉀6mmol/L6mmol/L，水負荷過，水負荷過重肺水腫，氮質血癥伴腦病，肌酐進行性增高，重肺水腫，氮質血癥伴腦病，肌酐進行性增高，無尿無尿2424小時以上小時以上 透析治療至關重要，提倡早期透析透析治療至關重要，提倡早期透析治治 療療(5)：抗凝劑：抗凝劑n抗凝治療：有爭議抗凝治療：有爭議 減少血栓并發(fā)癥減少血栓并發(fā)癥 減少新月體形成減少新月體形成 減少尿蛋白減少尿蛋白 減少復發(fā)減少復發(fā) 無出血傾向時宜早期應用，監(jiān)測凝血指標無出血傾向時宜早期應用，監(jiān)測凝血指標 治治 療療(

13、6)丙種球蛋白：丙種球蛋白： 增強機體免疫力，預防感染，增強機體免疫力，預防感染，提倡應用提倡應用其他：其他： 少尿型腎衰應控制液體入量；維持少尿型腎衰應控制液體入量；維持水電平衡；加強營養(yǎng)及熱量供給；防治水電平衡；加強營養(yǎng)及熱量供給；防治并發(fā)癥；利尿；輸血并發(fā)癥；利尿；輸血治治 療療(7)nShiga Shiga 毒素結合劑：應用于兒科毒素結合劑：應用于兒科D+HUSD+HUS患者，未能減少疾患者，未能減少疾病的嚴重性病的嚴重性nSLT-2SLT-2抗血清：應用于小豬，有效預防抗血清：應用于小豬，有效預防E. coli 0157:H7E. coli 0157:H7感感染引起的神經系統(tǒng)并發(fā)癥染

14、引起的神經系統(tǒng)并發(fā)癥nE. coli 0157:H7E. coli 0157:H7疫苗：應用于成人，體內產生高滴度的疫苗：應用于成人，體內產生高滴度的抗體，兒童未做嘗試抗體，兒童未做嘗試n注射人類注射人類Shiga toxin 1 (Stx1)Shiga toxin 1 (Stx1)單克隆抗體單克隆抗體(Hu-MAbs(Hu-MAbs) )：以獲得被動免疫，還處于動物實驗階段以獲得被動免疫，還處于動物實驗階段n終末期終末期HUSHUS患兒腎移植：復發(fā)率較成人低患兒腎移植：復發(fā)率較成人低 D-HUSD-HUS尤其是家族性尤其是家族性HUSHUS復發(fā)率較復發(fā)率較D+HUSD+HUS高高nHUSHU

15、S發(fā)病有上升趨勢，病死率高，我國發(fā)病有上升趨勢，病死率高，我國D-HUSD-HUS多，易復發(fā)，多，易復發(fā)，預后較預后較D+HUSD+HUS差，早期診斷、綜合治療是關鍵差，早期診斷、綜合治療是關鍵1991200019912000年年3030例例HUSHUS臨床資料臨床資料 D+HUS ：7 均為男性均為男性 年齡年齡6.6歲歲 HUS類型類型 D-HUS ：23 男男/女女=11/12 年齡年齡7.5歲歲 少尿型：少尿型： 16 D+HUS / D-HUS =3/13腎衰類型腎衰類型 少尿時間少尿時間130天天 無尿時間無尿時間15天天 非少尿型：非少尿型： 14 出血出血: 6 高血壓高血壓:

16、 18并發(fā)癥并發(fā)癥 轉氨酶轉氨酶 : 20 心臟受累心臟受累: 8 中樞神經系統(tǒng)受累中樞神經系統(tǒng)受累: 12 隨隨 訪訪 (17例)痊愈痊愈1212例例 (70.59%)(70.59%)死亡死亡1 1例例 ( (遠期病死率遠期病死率30.43%)30.43%)轉為慢性腎衰轉為慢性腎衰1 1例例 (5.9%)(5.9%) D-HUS 遺留蛋白尿或遺留蛋白尿或/ /和血尿或和血尿或/ /和高血壓和高血壓3 3例例(17.65%)(17.65%)復發(fā)：復發(fā)：7 7例例 D+HUS/DD+HUS/D- -HUS=1/HUS=1/6 6 本組本組HUSHUS特征特征 臨床特點：少尿型急性腎功能衰竭臨床特

17、點：少尿型急性腎功能衰竭 多臟器受累多臟器受累 分型特點：分型特點：D-HUS(76.8%) D+HUSD-HUS(76.8%) D+HUS D-HUS D-HUS病情重，本組女孩多，復發(fā)率及病死率病情重，本組女孩多，復發(fā)率及病死率 年齡特點：學齡兒年齡特點：學齡兒 死亡原因：腎外并發(fā)癥死亡原因：腎外并發(fā)癥( (神經系統(tǒng)并發(fā)癥神經系統(tǒng)并發(fā)癥 ) ) 終末腎發(fā)生率：終末腎發(fā)生率：5.9%5.9% 臨床特點與預后關系臨床特點與預后關系n有否少尿、無尿及時間有否少尿、無尿及時間n高血壓程度高血壓程度n血鉀及肌酐水平血鉀及肌酐水平 n代謝性酸中毒代謝性酸中毒 與預后與預后負負相關相關 n低鈉血癥低鈉血

18、癥n持續(xù)性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿 (P0.01)(P0.01)n并發(fā)癥并發(fā)癥 n復發(fā)復發(fā) 影響預后的因素影響預后的因素n有否少尿、無尿及時間有否少尿、無尿及時間n高血壓程度高血壓程度n血鉀及肌酐水平血鉀及肌酐水平 n代謝性酸中毒代謝性酸中毒n低鈉血癥低鈉血癥n持續(xù)性蛋白尿持續(xù)性蛋白尿 (P0.01)(P100 x10100 x109 9/L/L，LDH300u/LLDH1000g/L1000g/L，2-2-微球蛋微球蛋白白1024g/L(1024g/L(正常值正常值300g/L)300g/L)。n腹部腹部B B超：雙腎彌漫性損害，回聲大于肝臟，余超：雙腎彌漫性損害，回聲大于肝臟，余(-)(-)n心

19、電圖：心電圖：Q-TQ-T間期延長。超聲心動圖、眼底正常。間期延長。超聲心動圖、眼底正常。n胸片：肺紋理粗多胸片：肺紋理粗多n便常規(guī)：便常規(guī)：WBC 2/HpWBC 2/Hpn便培養(yǎng)：便培養(yǎng)：- -該病例有以下特點：該病例有以下特點：n男性，學齡兒童男性，學齡兒童n夏季發(fā)病夏季發(fā)病n病史短，起病急，進展快病史短，起病急，進展快n皮膚出血點為首發(fā)癥狀，伴有黃疸、血尿皮膚出血點為首發(fā)癥狀，伴有黃疸、血尿n有消化道感染前驅史有消化道感染前驅史n多臟器受累多臟器受累n實驗室檢查示：非免疫性溶血性貧血、血小板實驗室檢查示：非免疫性溶血性貧血、血小板減少、急性腎功能衰竭、高凝狀態(tài)、補體下降減少、急性腎功能衰竭、高凝狀態(tài)、補體下降治療經過治療經過：n未嚴格限制液體入量未嚴格限制液體入量n熱卡熱卡30cal/Kg.30cal/Kg.日，低鹽、低磷飲食、蛋白攝入日，低鹽、低磷飲食、蛋白攝入0.8g/Kg.0.8g/Kg.日，補充必需氨基