膿毒癥與膿毒性休克2016

1、1膿毒癥與膿毒性休克膿毒癥與膿毒性休克的早期識別與救治的早期識別與救治株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科株洲市中心醫(yī)院感染內(nèi)科龍云鑄龍云鑄1v膿毒癥膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥展為嚴(yán)重膿毒癥(severe sepsis)和膿毒性休克和膿毒性休克(septic shock)。v隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥加，膿毒癥的發(fā)病率不斷上升，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過患者，其中超過1/4患者死亡。

2、患者死亡。v嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1 h內(nèi)得到正確的診內(nèi)得到正確的診治，患者的存活率將達(dá)到治，患者的存活率將達(dá)到80%以上；而在休克以上；而在休克6 h之后才被之后才被診治，患者的生存率即會下降至診治，患者的生存率即會下降至30%。v由于公眾對膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均由于公眾對膿毒癥的認(rèn)知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達(dá)30%60%。2膿毒癥定

3、義的演變v1991年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會年美國胸科醫(yī)師協(xié)會和美國危重病醫(yī)學(xué)會（ACCP/SCCM）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起）召開聯(lián)席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應(yīng)（的全身炎癥反應(yīng)（SIRS，Sepsis 1.0），并制定了），并制定了SIRS的的診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴(yán)重診斷標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙時則定義為嚴(yán)重感染（感染（Severe Sepsis）。）。v而感染性休克則是而感染性休克則是Severe Sepsis的特殊類型，即嚴(yán)重感染的特殊類型，即嚴(yán)重感染導(dǎo)致的循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織導(dǎo)致的循環(huán)

4、衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓低灌注和低血壓。3SIRS診斷v體溫38or36v 心率90次/分v 呼吸20次/分或PCO24.25Kpav 白細(xì)胞計數(shù)12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒細(xì)胞數(shù)10%具有以上二項以上即可診斷為具有以上二項以上即可診斷為SIRSSIRSSIRS 臨床發(fā)病過程 局局 部部 促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)促炎介質(zhì)過度產(chǎn)生原始病因感染因子非感染因子抗炎介質(zhì)過度產(chǎn)生 全身反應(yīng)全身反應(yīng)全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征 （SIRSSIRS）代償性炎癥反應(yīng)綜合征（代償性炎癥反應(yīng)綜合征（CARSCARS）混合性抗炎反應(yīng)綜合征（混合性抗炎反應(yīng)綜合征（

5、MARSMARS）SIRS和CARS 穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細(xì)胞調(diào)亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu) MODSSIRS占優(yōu) 休克v隨著對感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識的深入，隨著對感染導(dǎo)致的生理和病理生理改變等研究和認(rèn)識的深入，歐美聯(lián)席會議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明歐美聯(lián)席會議制定的膿毒癥定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷越來越明顯。顯。v首先，首先，SIRS作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引作為膿毒癥的重要診斷依據(jù)，卻不只由感染引起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致起，創(chuàng)傷、應(yīng)激等因素也均可導(dǎo)致SIRS。v其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。其次，感染除導(dǎo)致炎癥反應(yīng)外

6、，也可引起抗炎反應(yīng)的增強(qiáng)。來自澳大利亞和新西蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭來自澳大利亞和新西蘭的研究顯示，感染伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，的患者中，1/8患者并不符合患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，基于診斷標(biāo)準(zhǔn)。因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)缺乏敏感性。6v 再者，基于感染和SIRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)不能客觀反映感染導(dǎo)致器官功能損害及其嚴(yán)重程度的病理生理特征。v另外，感染除引起炎癥和抗炎反應(yīng)的改變外，還可導(dǎo)致內(nèi)分泌、代謝和凝血等的異常。v因此，基于SIRS的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)不能對膿毒癥做出科學(xué)客觀的診斷，膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)亟需修訂和更新。72001版膿毒癥標(biāo)準(zhǔn)v200

7、1年美國危重病醫(yī)學(xué)會年美國危重病醫(yī)學(xué)會/歐洲危重病醫(yī)學(xué)會歐洲危重病醫(yī)學(xué)會/美國胸科醫(yī)師美國胸科醫(yī)師協(xié)會協(xié)會/美國胸科學(xué)會美國胸科學(xué)會/美國外科感染學(xué)會美國外科感染學(xué)會（SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS）聯(lián)席會議對膿毒癥的診）聯(lián)席會議對膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。v會議提出了包括會議提出了包括20余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷余條臨床癥狀和體征評估指標(biāo)構(gòu)成的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即標(biāo)準(zhǔn)，即Sepsis 2.0。v然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證然而該標(biāo)準(zhǔn)過于復(fù)雜，且缺乏充分的研究基礎(chǔ)和科學(xué)研究證據(jù)支持，并未得到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是據(jù)支持，并未得

8、到臨床認(rèn)可和應(yīng)用，應(yīng)用廣泛的仍是Sepsis 1.0標(biāo)準(zhǔn)。標(biāo)準(zhǔn)。8膿毒癥第3版2016v2014年年1月，月，ESICM和和SCCM組織來自重癥醫(yī)學(xué)、組織來自重癥醫(yī)學(xué)、感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的感染性疾病、外科和呼吸系統(tǒng)疾病的19名專家，對名專家，對膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究膿毒癥和感染性休克進(jìn)行基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的探究和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（和討論，制定新的定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）。）。v論文發(fā)表在論文發(fā)表在2016年年2月的美國醫(yī)學(xué)會雜志月的美國醫(yī)學(xué)會雜志(JAMA)v新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)新定義認(rèn)為，膿毒癥是宿主對感染的反

9、應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)生危及生命的器官功能損害。該定義強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險、需致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡、存在潛在致命性風(fēng)險、需要緊急識別和干預(yù)。要緊急識別和干預(yù)。9v專家組經(jīng)過討論，認(rèn)為專家組經(jīng)過討論，認(rèn)為Sepsis應(yīng)該指情況糟糕的感染，這應(yīng)該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（種感染情況可導(dǎo)致器官衰竭（OD），而），而OD是導(dǎo)致是導(dǎo)致Sepsis患者預(yù)后較差的重要因素?；颊哳A(yù)后較差的重要因素。v因此，因此，Sepsis 3.0是過去重癥是過去重癥Sepsis的定義，即機(jī)體對于感的定義，即機(jī)體對于感染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威

10、脅生命的染的失控反應(yīng)所導(dǎo)致可以威脅生命的OD。v由此可見，對于符合由此可見，對于符合2條及以上條及以上SIRS標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)但未出現(xiàn)OD的感的感染患者將不被診斷為染患者將不被診斷為Sepsis。v專家組認(rèn)為，相對治療感染患者，治療具有專家組認(rèn)為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風(fēng)險等死亡風(fēng)險的感染患者才是重點(diǎn)。的感染患者才是重點(diǎn)。v無論無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。10SOFA是定義OD更加準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)v全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（全身性感染相關(guān)器官功能衰竭評分（SOFA）v專家組將專家組將Sepsis 2.0中的中的

11、21條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而條診斷指標(biāo)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，從而篩選出預(yù)測篩選出預(yù)測Sepsis患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有患者不良預(yù)后最有效的指標(biāo)，結(jié)果有3個個指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（指標(biāo)脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（）、收縮壓（SBP）。）。v這這3個指標(biāo)被專家組命名為個指標(biāo)被專家組命名為Quick SOFAqSOFA，SOFA即即序貫性器官功能衰竭評分（表）序貫性器官功能衰竭評分（表），將，將qSOFA、SIRS、SOFA進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標(biāo)能更精確地預(yù)測進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析，分析哪種指標(biāo)能更精確地預(yù)測Sepsis患者預(yù)后，結(jié)果患者

12、預(yù)后，結(jié)果qSOFA優(yōu)于其他兩者，而且優(yōu)于其他兩者，而且qSOFA是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。是重癥監(jiān)護(hù)中非常容易獲取的數(shù)據(jù)。11v在定義OD時，專家組認(rèn)為SOFA是現(xiàn)在普遍被大家接受，也是反映患者嚴(yán)重程度上相對精確的量表。v專家組建議當(dāng)SOFA評分2時，可以認(rèn)為患者出現(xiàn)OD，也就是說Sepsis 3.0=感染+SOFA2。1213膿毒性休克定義演變v既然既然Sepsis的定義出現(xiàn)了變更，那么對應(yīng)的，的定義出現(xiàn)了變更，那么對應(yīng)的，Septic Shock的定義也要做出修改。的定義也要做出修改。 v膿毒性休克（感染性休克）雖定義為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓，但在臨床實(shí)際中組

13、織低灌注和低血壓等評價指標(biāo)均缺乏統(tǒng)一的診斷操作標(biāo)準(zhǔn)。v專家組認(rèn)為專家組認(rèn)為Septic Shock不單單是循環(huán)衰竭，更是細(xì)胞分不單單是循環(huán)衰竭，更是細(xì)胞分子水平上的損傷，這對生物學(xué)來說是重要的，但對臨床工作子水平上的損傷，這對生物學(xué)來說是重要的，但對臨床工作的意義不大。的意義不大。14v因此他們用得出qSOFA的方法來分析哪些指標(biāo)能夠引起Septic Shock患者比Sepsis患者具有更高死亡風(fēng)險。結(jié)果3個指標(biāo)脫穎而出：血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量血壓、血乳酸水平和液體復(fù)蘇量。v但由于各地液體復(fù)蘇量的標(biāo)準(zhǔn)不同，因而專家組無法確定多少補(bǔ)液量是足夠的，所以重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)另外2個指標(biāo)。v再次經(jīng)過大數(shù)據(jù)分

14、析后，結(jié)論是在低血壓使用升壓藥但血乳酸水平正常時，其死亡率為30%左右，但在此基礎(chǔ)上當(dāng)血乳酸水平2 mmol/L時，其死亡率可達(dá)到42%，而只發(fā)生Sepsis的患者的死亡率僅8%12%。vSeptic Shock的最新定義就是在Sepsis的基礎(chǔ)上出現(xiàn)補(bǔ)液無法糾正的低血壓以及血乳酸水平2 mmol/L。15v膿毒癥定義：機(jī)體對感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能評分（SOFA）=2分。v膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過充份的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動脈壓（MAP）=65mmHg以及血乳酸（Lac）2mmol/L16v對于ICU以外的地方，如院外，

15、急診科，普通病房，當(dāng)出現(xiàn)可疑感染而且很可能出現(xiàn)預(yù)后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標(biāo)：（1）呼吸22 次/分，精神狀態(tài)改變，收縮壓（SBP）=100mmHg.17182014年中國膿毒癥指南定義19 為更好地指導(dǎo)我國重癥醫(yī)學(xué)工作者對嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克的治療，中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克診治指南(2014) ，針對目前嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療過程中存在的突出問題，從不同層面、多角度地對其治療進(jìn)行概括與規(guī)范，并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見。v 膿毒癥（sepsis）：膿毒癥是指

16、明確或可疑的感染引起的SIRS。v嚴(yán)重膿毒癥：指膿毒癥合并由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能障礙或組織低灌注,除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。v 膿毒性休克：指在充分液體復(fù)蘇情況下仍持續(xù)存在組織低灌注（由感染導(dǎo)致的低血壓、乳酸增高或少尿）。 膿毒癥（Sepsis） 感染 + 全身炎癥反應(yīng)綜合征 嚴(yán)重膿毒癥(Severe Sepsis) 膿毒癥 + 急性器官功能不全或組織低灌注 膿毒性休克（Septic shock） 膿毒癥 + 液體復(fù)蘇難以糾正的低血壓 真菌真菌病毒病毒寄生蟲寄生蟲感染感染菌血癥菌血癥膿毒癥膿毒癥其他其他SIRS其他其他創(chuàng)傷創(chuàng)傷燒傷燒傷胰腺炎胰腺炎Sepsis的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)

17、一般指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱（中心體溫發(fā)熱（中心體溫38.3 ）或低溫（中心體溫）或低溫（中心體溫36.0 ）心率心率90 次次/min或同年齡段正常心率或同年齡段正常心率2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差氣促氣促意識改變意識改變明顯水腫或液體正平衡（明顯水腫或液體正平衡（20 ml/kg 超過超過24 h）高血糖癥（血糖高血糖癥（血糖7.7 mmol）而無糖尿病史）而無糖尿病史炎癥反應(yīng)參數(shù)炎癥反應(yīng)參數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞增多（白細(xì)胞計數(shù)12109/L）白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞減少（白細(xì)胞計數(shù)4109/L）白細(xì)胞計數(shù)正常白細(xì)胞計數(shù)正常,但幼稚白細(xì)胞但幼稚白細(xì)胞10%血漿血漿CRP正常值正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)

18、準(zhǔn)差前降鈣素正常值前降鈣素正常值2個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差血流動力學(xué)參數(shù)血流動力學(xué)參數(shù)低血壓低血壓收縮壓收縮壓90 mmHg,平均動脈壓平均動脈壓70mmHg,或成人收縮壓下降或成人收縮壓下降40mmHg,或按年齡下降或按年齡下降2 個標(biāo)準(zhǔn)差個標(biāo)準(zhǔn)差器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)低氧血癥（低氧血癥（PaO2/FiO2300 mm Hg）急性少尿（尿量急性少尿（尿量0.5ml/kg/h或或45mmol/L 的滲透濃度至少的滲透濃度至少2h）肌酐增加肌酐增加0.5mg/dl凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率凝血異常（國際標(biāo)準(zhǔn)化比率1.5 或活化部分凝血活酶時間或活化部分凝血活酶時間60s）腹脹（腸鳴音消失）腹脹（

19、腸鳴音消失）血小板減少癥（血小板計數(shù)血小板減少癥（血小板計數(shù)100109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素高膽紅素血癥（總膽紅素40mg/L或或70mmol/L）組織灌流參數(shù)組織灌流參數(shù)高乳酸血癥高乳酸血癥（1mmol/L）毛細(xì)血管再充盈毛細(xì)血管再充盈時間延長時間延長(2s)或皮膚出現(xiàn)花斑或皮膚出現(xiàn)花斑符合感染參數(shù)的符合感染參數(shù)的2項以上和炎癥參數(shù)的項以上和炎癥參數(shù)的1項以上指標(biāo)即可診斷項以上指標(biāo)即可診斷Sepsis（2001華盛頓）華盛頓）嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)v嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥引起的組織低灌注或器官功能障礙（以下任何一項均由感染引起的） ：1.1.膿毒癥誘發(fā)低血壓膿毒癥誘發(fā)低血壓 2.

20、2.乳酸水平超過測量上限乳酸水平超過測量上限3.3.充分液體復(fù)蘇后持續(xù)充分液體復(fù)蘇后持續(xù)2h2h以上以上UO0.5ml/kg/hUO0.5ml/kg/h）4.4.無肺炎情況下急性肺損傷（無肺炎情況下急性肺損傷（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2250250）5.5.有肺炎情況下急性肺損傷（有肺炎情況下急性肺損傷（PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200176.8umol/L176.8umol/L7.7.膽紅素膽紅素34.2umol/L34.2umol/L8.8.PLT10WPLT1.5INR1.5）膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的定義：感染引起低血壓、乳酸鹽升高或少尿。 SSC：巴塞羅那宣言

21、Phase 1Phase 2Phase 3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭5 年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動目標(biāo)制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對嚴(yán)重感染的認(rèn)識并努力改善預(yù)后將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評估, 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評估指南中臨床療效的同時, 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù), 每年對指南進(jìn)行修訂2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議上, 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(ESICM)、美國危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM) 和國際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動倡

22、議(Surviving Sepsis Campaign,SSC), 同時發(fā)表了著名的巴塞羅那宣言，并計劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%指南采用新GRADE分級系統(tǒng) 推薦等級v1（強(qiáng)力推薦：做或不做）v2（弱度推薦：可能做或可能不做）證據(jù)vA（高質(zhì)量隨機(jī)對照研究（RCT）或薈萃分析研究）vB（中等質(zhì)量RCT或高質(zhì)量觀察性及隊列研究）vC（完成良好、設(shè)對照的觀察性及隊列研究）vD（病例總結(jié)或?qū)＜乙庖姡唾|(zhì)量研究）。 指南的主要特點(diǎn)v本指南形成推薦意見57條，與SSC 2012指南比，新增推薦意見10條；推薦等級升級3條，降級7條；新增中醫(yī)藥部分。內(nèi) 容l早期復(fù)蘇 l診斷l(xiāng)抗生素治療l感染源

23、控制l感染預(yù)防（SOD+SDD）l液體療法l血管加壓類藥物l正性肌力藥物l糖皮質(zhì)激素l機(jī)械通氣l鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑l血制品的使用l腎臟替代治療l血糖控制l預(yù)防深靜脈血栓形成l預(yù)防應(yīng)激性潰瘍l營養(yǎng)第一部分第一部分 嚴(yán)重膿毒癥的治嚴(yán)重膿毒癥的治療療 第二部分第二部分 嚴(yán)重膿毒癥支持治療嚴(yán)重膿毒癥支持治療第三部分第三部分 中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥治療早期復(fù)蘇v推薦意見1：推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇（EGDT） 。 （等級： 1C 1B）a）中心靜脈壓（CVP）812mmHg b）平均動脈壓（MAP）65mmHg c）

24、尿量0.5mLkg時 d）上腔靜脈血氧飽和度（Scvo2）或者混合靜脈氧飽和度分別是（Svo2） 70%或65%。EGDT流程EGDTvEarlyvGoal目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓90mmHg、血乳酸4.0mmol/L開始，直至血流動力學(xué)目標(biāo)達(dá)到尿量0.5ml/kg/h、MAP65mmHg、CVP：812mmHg、ScvO2或SvO270%vDirected31在血流動力學(xué)監(jiān)測下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動力學(xué)監(jiān)測手段包括壓力監(jiān)測、容量監(jiān)測及組織灌注監(jiān)測Therapy包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力

25、的措施。液體復(fù)蘇時應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見 黃金黃金3h測量乳酸濃度測量乳酸濃度抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)予以廣譜抗生素予以廣譜抗生素低血壓或乳酸低血壓或乳酸4mmol/L給予給予30ml/kg晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇白金白金6h低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥低血壓對目標(biāo)復(fù)蘇效果差立即予以升壓藥膿毒癥休克或乳酸膿毒癥休克或乳酸4mmol/L容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：容量復(fù)蘇后仍持續(xù)低血壓：需立即測量需立即測量CVP 和和 Scvo2初始乳酸高于正常患者

26、需重復(fù)測量乳酸水平初始乳酸高于正常患者需重復(fù)測量乳酸水平注意：液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵：v鑒于近年來一些RCT研究，如ProCESS研究、ARISE研究對早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)提出了一些挑戰(zhàn)，認(rèn)為與常規(guī)治療比，EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率，但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析和GRADE分級結(jié)果顯示，vEGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率(28 d；證據(jù)等級為B)，而不影響遠(yuǎn)期病死率(60 d或90 d；證據(jù)等級為C)。v今年4月，SSC官方網(wǎng)站對膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療(Bundle)進(jìn)行了修訂，對復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4 mmol/L的患者，建議反復(fù)評估容量狀態(tài)，可進(jìn)行包括中心

27、靜脈壓、上腔靜脈血氧飽和度、超聲和液體反應(yīng)性的綜合評估，也可請有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床特征評估。當(dāng)然，這4項指標(biāo)是否是最佳的評估組合需進(jìn)一步臨床驗證。v推薦意見2：推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。（1D）v指南強(qiáng)調(diào)要將6小時內(nèi)乳酸清除率10%，這樣可以減少患者院內(nèi)死亡率。液體與液體反應(yīng)性v 推薦意見3：推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體。（1B）v推薦意見4：不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。（2B）復(fù)蘇液體的選擇v對復(fù)蘇液體的選擇，指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體，不建議使用

28、羥乙基淀粉，但提高了白蛋白的證據(jù)等級(從C級升至B級)，并且明確液體復(fù)蘇時應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇。v 推薦意見5：液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。（2B）v 推薦意見6：液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。（UG）根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)低容量表現(xiàn)心動過速心動過速低血壓低血壓(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)高乳酸高乳酸(嚴(yán)重者嚴(yán)重者)肢端溫度降低肢端溫度降低脫水表現(xiàn)脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降皮膚充盈下降口渴口渴口干口干腋窩干燥腋窩干燥高血鈉高血鈉高蛋白血癥高蛋白血癥高血紅蛋白高血紅蛋白高血球壓積高血球壓積體位性低血壓體位性低血壓動脈血壓或每動脈血壓或每搏輸出量的呼搏輸出量的呼吸波動吸波動下肢被動抬高下肢被動

29、抬高容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗結(jié)果陽性結(jié)果陽性腎臟灌注減少腎臟灌注減少濃縮尿濃縮尿(低尿鈉低尿鈉,高尿滲高尿滲)BUN升高升高(與肌酐升高不與肌酐升高不成比例成比例)持續(xù)性代謝性持續(xù)性代謝性酸中毒酸中毒動態(tài)指標(biāo)動態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)靜態(tài)指標(biāo)容量狀態(tài)評價容量狀態(tài)評價 每10min測CVPCVP2mmHg 繼續(xù)快速補(bǔ)液CVP2-5mmHg 暫?？焖傺a(bǔ)液，等待10min后再次評估CVP5mmHg 停止快速補(bǔ)液容量負(fù)荷試驗容量負(fù)荷試驗簡單實(shí)用評判液體反應(yīng)性簡單實(shí)用評判液體反應(yīng)性補(bǔ)液試驗：補(bǔ)液試驗：SSC指南建議指南建議30min內(nèi)輸入內(nèi)輸入5001000ml晶體液或晶體液或300500ml膠體液，根據(jù)患者的膠

30、體液，根據(jù)患者的反應(yīng)性和耐受性反應(yīng)性和耐受性判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。判斷進(jìn)而指導(dǎo)液體治療。早期監(jiān)測早期監(jiān)測CVP容量治療時，遵循容量治療時，遵循2-5法則法則CVP對容量負(fù)荷試驗的反應(yīng)10CVP (mmHg)時間(hr)容量不足容量足夠容量過多n容量負(fù)荷試驗結(jié)束后容量負(fù)荷試驗結(jié)束后, 恢復(fù)原有維持液速度恢復(fù)原有維持液速度危重病液體治療的常見錯誤vCVP高時應(yīng)當(dāng)限制輸液v胸片顯示肺水腫時應(yīng)當(dāng)限制輸液v短期內(nèi)已經(jīng)大量輸液后應(yīng)當(dāng)限制輸液v心動過速由液體缺乏引起, 此時應(yīng)當(dāng)加快輸液v輸液使得CVP達(dá)到12mmHg, 以除外低血容量總結(jié)v危重病患者的容量不足非常普遍v臨床檢查不能正確鑒別v容量負(fù)荷試驗有必

31、要改善灌注指標(biāo)懷疑存在低血容量時短時間內(nèi)快速輸液觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng)v碳酸氫鈉v推薦意見7：對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。（2B）縮血管藥物 v推薦意見8：推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到 65 mmHg。（1C）v最佳MAP 應(yīng)根據(jù)患者個體化情況而定，有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP。v 推薦意見9：推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。（1B）v首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。首次將去甲腎上腺素作為首選藥物，既往一直首選多巴胺。v推薦意見10：建議對快速性心律失常

32、風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。（2C）v推薦意見11：當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素 （加用或替代去甲腎上腺素）。（2B）v推薦意見12：可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高 MAP 或減少去甲腎上腺素用量 （2B）；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的 MAP）。（UG）v 推薦意見13：不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：v（1） 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；v（2） 持續(xù)的高CO和低血壓；v（3）當(dāng)正性肌力藥/ 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能

33、達(dá)到目標(biāo) MAP 時，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療。（2C）v 推薦意見14：不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。（1A）v目前的研究認(rèn)為，低劑量多巴胺不具備有腎臟保護(hù)作用，與安慰劑作對照，患者的尿量、肌酐峰值、腎臟替代治療需求等均無明顯差異常。v推薦意見15：對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。（UG）正性肌力藥物v 推薦意見16：存在下述情況時，建議以2-20gkg-1min-1 的速度輸注多巴酚丁胺：v（1） 心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；v（2） 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。（2C）v 推薦意見17：

34、如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的 MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦。（2C）v推薦意見18：不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）受體阻滯劑v膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥，約50%的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制。指南首次提出，如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低，心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。v 推薦意見19：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。（UG）v膿毒性休克時往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活，兒茶酚胺大量釋放、心肌抑制及血管低反應(yīng)性等?？焖傩孕穆墒С５陌l(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗，限制心室舒張時間，減少冠狀動脈的灌注，受體

35、阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過度興奮，降低心率。容量反應(yīng)性v推薦意見20：對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。（UG）v推薦意見21：機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。（UG）抗感染治療：v推薦意見22：推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。（1C）v膿毒癥的早期抗感染治療非常重要。指南再次強(qiáng)調(diào)了1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療，初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感

36、染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療，并且一旦明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略，抗菌藥物的療程一般為710 d。v如何合理使用抗菌藥物，既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時間，又不降低治療有效率，這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問題。根據(jù)最新臨床研究進(jìn)展，指南推薦檢測降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段，為臨床抗菌藥物使用提供了一個切實(shí)可行的檢測指標(biāo)。v推薦意見23：推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。（1B）v推薦意見24：推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。（1D）v 推薦意見2

37、5：建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。（2C）v推薦意見26：建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710 d。（2C） ？（對臨床反應(yīng)緩慢、感染灶難以充分引流和/或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長療程.如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時，用藥時間可適當(dāng)延長；如存在深部組織感染及血流感染72 h的粒細(xì)胞缺乏患者，抗菌藥物的療程需延長至4周或至病灶愈合、癥狀消失.）v推薦意見27：對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。（UG）v推薦意見28：建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/ 膿毒性休克。（2C）v推薦意見29：推薦在抗菌藥物應(yīng)

38、用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。（1C）v推薦意見30：當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-D葡聚糖檢測 （G試驗）（2B）和/或甘露聚糖（GM試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測。（2C）v 推薦意見31：建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。（2B）感染源處理：v推薦意見32：建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧＃?C）器官功能支持方面：v嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克往往造成多器官功能障礙，臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問題，包括

39、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、持續(xù)性腎臟替代治療等多方面。v機(jī)械通氣方面，指南提出對于病情相對較輕的患者，應(yīng)盡量采用無創(chuàng)通氣，高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率。v鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面，指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性，同時，鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多，且無依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳，但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時，應(yīng)采用程序化(protocoldirected )鎮(zhèn)靜方案，并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍。v腎臟替代治療方面，通過近年來的文獻(xiàn)分析，指南明確提出高容量血液濾過治療不能改善膿毒癥患者的病死率，由于目前未明確高容量血液濾過的定義，本指南用較多的篇幅描述了國際、國內(nèi)關(guān)于高容量血液濾

40、過治療的研究現(xiàn)狀，以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐。機(jī)械通氣v推薦意見33：推薦對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時設(shè)定低潮氣量 （6 mL/kg）。（1B）v推薦意見34：建議測量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30 cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。（2B）v 推薦意見35：對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。（1C)ALI/ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：v有發(fā)病的高危因素；v急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫；v低氧血癥：ALI時Pao2/Fio2300mmHgv ARDS時Pao2/Fio2200mmHg v胸部X線檢查兩肺浸潤陰影；v肺毛

41、細(xì)血管楔壓(PCWP) 18mmHg或臨床上除外心源性肺水腫。v推薦意見36：建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者（2B）。v推薦意見37：建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣（non-invasiv ventilation，NIV）。（2C）v推薦意見38：高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。（2A）v推薦意見39：建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。（2C） 鎮(zhèn)靜與肌松v 推薦意見40：建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時，使用程序化鎮(zhèn)靜。（2A）v程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有

42、鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜。使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)，又減少鎮(zhèn)靜劑的用量。v推薦意見41：建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（48 h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。（2C）v短療程（48 h）連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28 d和90 d病死率，降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險，但并不延長機(jī)械通氣時間及不會增加ICU獲得性肌無力的風(fēng)險.血制品：紅細(xì)胞、血漿、血小板v 推薦意見42：建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70g/L時輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值7090g/L。2B） v目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會

43、增加氧輸送，而通常不會增加氧耗。雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究，但通過對重癥患者的研究顯示，Hb7090g/L與100120g/L相比，患者病死率無顯著性差異。v 推薦意見43：對無出血或無計劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。（2D）v 推薦意見44：當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計數(shù)（PLT）10109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT50109/L。(2D）免疫調(diào)理v推薦意見45：不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。（2B）深靜

44、脈血栓預(yù)防v 推薦意見46：建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。（2B）v膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活，導(dǎo)致血小板、內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附、聚集，從而使血液凝固，血栓形成；抗凝血酶系統(tǒng)、蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱；纖溶系統(tǒng)作用減弱等，使血液處于高凝狀態(tài)營養(yǎng)支持治療v推薦意見47：嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48 h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。（2C）v早期腸道營養(yǎng)可維持腸道黏膜完整性，并防止細(xì)菌移位和器官功能障礙。v推薦意見48：存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）為目標(biāo)