新開藥店籌建申請(qǐng)

1、藥房籌建申請(qǐng)目錄1、XXX藥監(jiān)局同意籌建初審表2、申請(qǐng)書3、XXX市藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表4、從業(yè)人員花名冊(cè)5、從業(yè)人員簡(jiǎn)歷及資質(zhì)材料6、租房協(xié)議及房屋產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件7、藥房名稱核準(zhǔn)通知書8、申報(bào)籌建資料真實(shí)性的保證聲請(qǐng)書XXX市食品藥品監(jiān)督管理局：申請(qǐng)人：XXXX為個(gè)人創(chuàng)業(yè)自謀發(fā)展，特向貴局申請(qǐng)?jiān)凇?XXX縣 XX鎮(zhèn)XXXXXT'籌建 "XXX大藥房”。該藥房擬規(guī)劃營(yíng)業(yè)面積 XXX平 方米，并在營(yíng)業(yè)用房?jī)?nèi)自建 XXX平方米做倉(cāng)庫(kù)。擬報(bào)經(jīng)營(yíng)范圍：生化 藥品、中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)藥制劑、抗生素制劑、生物 制品（不含預(yù)防性生物制品）。擬定負(fù)責(zé)人、驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)員：XX為質(zhì)量負(fù)責(zé)

2、人、處方審核員： XX中藥營(yíng)業(yè)員：XX。藥房將嚴(yán)格按照消防安 全管理規(guī)定配置門店消防人員、并配備相應(yīng)設(shè)施設(shè)備，采用阻燃材料 裝修，合理安排電器線路、穿管布線等設(shè)施設(shè)備籌建合格藥房。特此申請(qǐng)，請(qǐng)審核批準(zhǔn)為謝！申請(qǐng)人：XXXXXW X 月 XX 日XX市藥品零售企業(yè)籌建申請(qǐng)表企業(yè)名稱：XX 大藥房隸屬部門（簽章）：企業(yè)法定代表人（簽字）： 企業(yè)負(fù)責(zé)人（簽字）：申請(qǐng)日期：XXXX年X月XX日填表說(shuō)明1 、本表由申請(qǐng)籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的申請(qǐng)人填寫一式一份，報(bào)XX食品藥品監(jiān)督管理局。2 、隸屬部門是指新籌建藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接隸屬的部門或單位。3 、申請(qǐng)籌建非法人企業(yè)的除填寫企業(yè)負(fù)責(zé)人外，還應(yīng)填寫法人企業(yè)法定

3、代表人。4 、注冊(cè)資本是指申請(qǐng)人擬注冊(cè)的資本金數(shù)量。5 、 申請(qǐng)書以及其他申報(bào)資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 紙， 標(biāo)明目錄及頁(yè)碼。本表所列各項(xiàng)內(nèi)容填寫不下時(shí)均可另附頁(yè)。企業(yè)基本情況企業(yè)名稱XX大藥房經(jīng)營(yíng)地址（面積：X平方米）經(jīng)營(yíng)范圍生化藥品、中藥材、中藥飲片、生物制品 （不含預(yù)防性生物制品）、中成藥、 化學(xué)藥制劑、抗生素制劑經(jīng)營(yíng)方式零售倉(cāng)庫(kù)地址（面積：X平方米）法定 代表人*職務(wù)技術(shù)職稱企業(yè) 負(fù)責(zé)人職務(wù)負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱醫(yī)藥購(gòu)銷員質(zhì)量 負(fù)責(zé)人職務(wù)質(zhì)量 負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱藥師質(zhì)量管理 負(fù)責(zé)人從事藥品質(zhì)量 管理工作年限技術(shù)職稱藥師聯(lián)系人電話郵政編碼人 員 情 況職工 總數(shù)從事質(zhì)量 管理、驗(yàn) 收、養(yǎng)護(hù) 人員總數(shù)藥學(xué)

4、技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè) 藥師主任藥師副主任 藥師主管 藥師藥師其他設(shè) 施 設(shè)門店設(shè)施設(shè)備驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儀器設(shè)備計(jì)算機(jī)（臺(tái)）備申請(qǐng)人申請(qǐng)事項(xiàng)在XX廣場(chǎng)7、8、9號(hào)籌建“ XX大藥房”。面積：營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：X平方米；倉(cāng)庫(kù)及輔助用房：X平方米區(qū)、縣局初審意見單位（公章）年 月 日備注：對(duì)初審不同意的，應(yīng)注明理由并附相關(guān)依據(jù)材料XX大藥房負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性 別學(xué) 歷職業(yè)資格醫(yī)藥商品購(gòu)銷員出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話簡(jiǎn) 歷XX大藥房質(zhì)量負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)歷姓名性別學(xué) 歷職業(yè)資格藥師X職改XXXX出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話簡(jiǎn)歷XX大藥房連鎖門店從業(yè)人員簡(jiǎn)歷姓名性 別學(xué)歷職業(yè)資格出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話簡(jiǎn)歷XX大藥房關(guān)于申報(bào)籌建資料真實(shí)

5、性的保證聲明XX市食品藥品監(jiān)督管理局：不含虛假，我申報(bào)籌建“XX大藥房”所提交的所有資料真實(shí)有效, 如有虛假愿承擔(dān)由此所產(chǎn)生的一切法律責(zé)任。特此保證！XX聲明人：年X月X日租房協(xié)議甲方:乙方:甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，乙方租用甲方位于“XX ”門面 。面積平方米用于從事藥品經(jīng)營(yíng)業(yè)務(wù),現(xiàn)就相關(guān)事宜達(dá)成一致協(xié)議如下：1、租期從XX 至 XX 日止。2、租金定為X 元 /每月，每月初交納當(dāng)月租金。3、以后每年的租金根據(jù)市場(chǎng)行情進(jìn)行調(diào)整。4、 乙方在租用期間，在不損壞房屋結(jié)構(gòu)，不危及房屋安全的前提下，可以對(duì)房屋進(jìn)行裝修使用，但到期歸還甲方時(shí)，甲方不負(fù)責(zé)對(duì)裝修費(fèi)用的賠償，5、 乙方在使用房屋期間的所有費(fèi)用：水、 電