中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患水鈉失衡骨科

1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患水鈉失衡骨科內(nèi)容提要l低鈉血癥l中樞性尿崩l病例分析低鈉血癥概念：概念：血清鈉濃度低于其正常范圍135145mmol/L 。低鈉血癥l低鈉血癥的一般概念l發(fā)病原因l臨床表現(xiàn)l低鈉血癥的治療l中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥l抗利尿激素異常分泌綜合征 l腦耗鹽綜合征低鈉血癥 l體內(nèi)水負荷相對較鈉水平增加 。l低鈉血癥按病因分類為低血容量，正常血容量和高血容量低鈉血癥。 l大多數(shù)低鈉血癥病例同時存在血漿滲透壓減低（亦稱為低滲性低鈉血癥），常見的一個例外是在未控制的糖尿病患者。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) l輕癥者通常無癥狀 。l急性發(fā)生或較為嚴重（120mmol/L)。血清鈉的急劇下降可致水從血管

2、移至間質(zhì)間隙中造成腦水腫 。l惡心、嘔吐、頭痛、易激、嗜睡、抽搐、昏迷甚至死亡。 l抗利尿激素分泌異常（過多）可引起危及生命的低鈉血癥 。低鈉血癥的治療 l補充鈉和減少血管內(nèi)的水份，如果存在導(dǎo)致ADH過多的情況，則應(yīng)嚴格控制入水量。l無癥狀的低鈉血癥應(yīng)逐漸糾正，通常以每小時增加0.5mmol/L鈉離子的速度進行補充，在第一個24小時內(nèi)最多增加1015mmol/L。l患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，立即給予3%NaCl靜滴，使血鈉每小時上升1mmol/L直至神經(jīng)癥狀得以控制，隨后以每小時0.5mmol/L的速度繼續(xù)升高血清鈉濃度。 血清鈉丟失量 Na+需要量=（Na+目標值實際Na+值）0.6*體重（kg）（

3、*男性為0.6，女性為0.5） 如：計算所需3%氯化鈉（513mmol/L）的量，以需要量除以513mmol/L，并進行補充。補鈉公式補鈉公式神經(jīng)系統(tǒng)疾患與低鈉血癥一般情況l腦血管病急性期和急性頸髓損傷常出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，其中低鈉血癥發(fā)生率為16.5%。l據(jù)報道，腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）及腦梗死并發(fā)低鈉血癥的患者分別為35.5%、 33.3%和 5.3%。 l一旦發(fā)生低鈉血癥，病死率增高14.3%。 發(fā)病機制抗利尿激素分泌過多利鈉肽分泌增多 SIADH腦鹽耗綜合征 抗利尿激素異常分泌綜合征(SIADH)概念：概念：抗利尿激素（ADH）未按血漿滲透壓調(diào)節(jié)而分泌異常增多，致使體內(nèi)水分潴留、

4、尿鈉排出增加，以及稀釋性低鈉血癥等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征。背景1957年，Schwartz首先報道了2例肺癌伴嚴重低鈉血癥的病例，推測其原因可能與ADH異常分泌有關(guān)，并命名為SIADH。 此后發(fā)現(xiàn)SIADH是一種多系統(tǒng)疾病所致的跨學(xué)科臨床綜合征，伴發(fā)SIADH的疾病高達80余種。除嚴重顱腦損傷、頸髓損傷、嚴重顱內(nèi)感染以及腦血管病急性期外，還有惡性腫瘤和肺部疾患。SIADHSIADH機制機制 腦損傷損害下丘腦、垂體功能 ADH分泌過多、血漿ADH濃度增高水潴留及細胞外液增加 腎小管對水重吸收增多、尿量減少 ACTH相對分泌不足，血漿ACTH降低 腎小管排鉀保鈉功能下降，尿鈉排出增多 醛固酮分泌減

5、少 細胞水腫及代謝功能異常 血漿滲透壓下降和稀釋性低血鈉 SIADH診診斷斷標標準準周圍組織水腫周圍組織水腫 SIADH低鈉血癥低鈉血癥(20mmol/L或或80 mmol/24h)尿滲透壓尿滲透壓 血漿滲透壓血漿滲透壓1中心靜脈壓中心靜脈壓12 cm H2O血尿素氮、肌酐和血清蛋白濃血尿素氮、肌酐和血清蛋白濃度在正常低限或低于正常度在正常低限或低于正常紅細胞比容紅細胞比容0.35水負荷試驗 l患者快速飲水（20 ml/kg）至1500 ml后，4 h內(nèi)排尿量達不到飲水量的65%，或5 h內(nèi)排尿量達不到飲水量的80%，此時可診斷為SIADH 。除外腎上腺或腎功能不全 。血鈉124 mmol/L

6、，并有低鈉血癥癥狀的患者是非常危險的 。測量血和尿ADH水平是另一輔助診斷方法，然而ADH并非SIADH的特異性指標，影響ADH釋放的因素很多，如低血容量、正壓通氣、疼痛、應(yīng)激反應(yīng)、惡心及嘔吐等。治療l限制水?dāng)z入 ：每日液體攝入量應(yīng)控制在8001 000 ml l重癥患者可加用其他治療 。利尿補鹽 ：速尿、高滲鹽水。補充ACTH ：肌注2次/d，每次25 U 。促甲狀腺素釋放激素(TRH) ：可直接作用于下丘腦-垂體軸,抑制ADH的合成與釋放 。拮抗ADH ：ADHV2受體拮抗劑 。腦鹽耗綜合征 （CSWS）概念：概念：腦內(nèi)或脊髓疾病導(dǎo)致腎臟排鈉排水過多，臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量、高尿鈉的一

7、組臨床綜合征 。背景l(fā)20世紀50年代，Peter第1次提出CSWS，但當(dāng)時CSWS與SIADH被歸為一類。l1981年，Nelson等通過研究將CSWS區(qū)分出來。l此后相繼報道了許多合并CSWS的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。如腦血管疾病、腦膜炎、顱腦損傷、顱腦腫瘤（垂體瘤和轉(zhuǎn)移瘤等）及頸髓損傷等，并對CSWS有了更多認識。 CSWSl目前認為，腦部病變并發(fā)低鈉血癥時，CSWS比SIADH更為多見。l2004年，王宏毅和陳嗣文報道636例急性腦血管病患者中 ，38例并發(fā)低鈉血癥。 CSWSCSWS的發(fā)病機制 利鈉肽 直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制鹽攝入和ADH釋放 神經(jīng)遞質(zhì) 抑制交感神經(jīng)活性和外周兒茶酚胺

8、釋放 抑制腎素-血管緊張素-醛固酮軸功能 腎小球濾過率增加，鈉、水再吸收抑制 毒毛花苷G樣復(fù)合物 直接神經(jīng)效應(yīng) 其他潛在機制 CSWS利鈉肽l心房利鈉肽（atrial natriuretic peptide, ANP） l腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）lC型利鈉肽（C-type natriuretic peptide，CNP）lD型利鈉肽（dendroaspis natriuretic peptide，DNP） 心房利鈉肽（ANP）l主要由心房肌細胞分泌 ，并在大腦與脊髓組織中也有分布。已證明腦內(nèi)ANP活性細胞以下丘腦和隔區(qū)最多，其次為第三腦室腹側(cè)區(qū)及室

9、旁結(jié)構(gòu)。 l是一種循環(huán)激素，對神經(jīng)體液調(diào)節(jié)起重要作用，具有強大利尿、利鈉、舒張血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能的作用，從而維持體內(nèi)水、電解質(zhì)平衡。腦利鈉肽（BNP）l氨基酸排列和生物效應(yīng)與ANP大致相同。 l主要分布于腦、脊髓及垂體 。C型利鈉肽（CNP）lCNP是ANP的類似物，在腦組織和腦脊液中，濃度比ANP和BNP高。 l與ANP和BNP相比，CNP的利鈉作用弱 ，血液含量也較低。診斷診斷 有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在。低鈉血癥（20mmol/L或80 mmol/24 h)。血漿滲透壓1尿量1 800 ml/d。低血容量。全身脫水表現(xiàn)（皮膚干燥、眼窩下陷及血壓下降等）。 CSWSl1

10、996年，Uygun等提出CSWS的診斷標準 治療 l補鈉補水補鈉補水,必要時補充血漿擴容必要時補充血漿擴容l鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 l保護腎臟、腦、心臟等重要臟器功能，避保護腎臟、腦、心臟等重要臟器功能，避免補鈉不當(dāng)造成損害免補鈉不當(dāng)造成損害 。CSWS治療l單獨或聯(lián)合靜脈輸注等滲鹽水或高滲鹽水及口服鈉鹽水。 l輕度或中度缺鈉患者：血清鈉缺失量一半 + 每天的需要量。l重度缺鈉者：一般先補給3NaCl 200300ml以盡快升高血鈉 。l治療過程中每日嚴密監(jiān)測血鈉、尿鈉及24h尿量 l尿鈉均恢復(fù)正常后,繼續(xù)鞏固3d。CSWS補液原則治療治療很快出現(xiàn)雙下肢癱或四肢癱、顯著的假性球麻痹綜合征、常伴

11、嚴重的電解質(zhì)紊亂或（和）全身營養(yǎng)不良常見 。腦MRI、聽誘發(fā)電位檢查可以幫助確診。 PM常發(fā)生于糾正低鈉血癥過程中，特別是血鈉提升速度24 h12 mmol/L的患者 。推薦血鈉提升速度控制在24 h 810 mmol/L。對癥狀嚴重的患者，最初數(shù)小時內(nèi)血鈉提升速度可稍快（每小時12 mmol/L），但每日總量不變。 CSWS應(yīng)避免血鈉提升過快而導(dǎo)致腦橋中央髓鞘溶解癥 （central pontine myelinolysis,CPM）鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素 l氟氫可的松有較強促進腎臟鈉再吸收和水潴留的作用，在配合糾正低鈉血癥時，口服0.10.2 mg/d，分2次服用 。l有學(xué)者認為氟氫可的松是

12、安全有效的治療方法 。CSWS鑒別要點鑒別要點 抗利尿激素異常分泌綜合征抗利尿激素異常分泌綜合征 腦耗鹽綜合征腦耗鹽綜合征 細胞外液容量 增加 降低 體重 增加 降低 尿量 不變或降低 不變或增加 脫水癥狀與體征 無 明顯 紅細胞比容 不變或降低 增高 血尿素氮 不變或降低 增高 血尿酸 降低 不變或降低 血碳酸氫鹽 不變或降低 增高 尿鈉 增高 增高 血鉀 降低或正常 增高或正常 中心靜脈壓 不變或增高（610cmH2O） 降低（149/時，病死率為40%，是非高鈉血癥住院患者病死率的7倍。Himmelstein報道，當(dāng)血鈉為149159/時，病率為46%；若血鈉在48內(nèi)升高至160/，病死

13、率為60%；若在24內(nèi)升高至160/，病死率升至70%以上。血鈉的明顯增高預(yù)示著CVD患者病情危重,預(yù)后兇險;血鈉越高,預(yù)后越差,血鈉上升越快,預(yù)后越惡劣。醫(yī)源性高鈉血癥(早期發(fā)生)l反復(fù)使用滲透性利尿劑、激素。反復(fù)使用滲透性利尿劑、激素。l引流管、呼吸道、中樞性高熱、致不顯性失水引流管、呼吸道、中樞性高熱、致不顯性失水l患者常有意識障礙、口渴感消失，不能通過主動飲患者常有意識障礙、口渴感消失，不能通過主動飲水來調(diào)節(jié)血漿滲透性。水來調(diào)節(jié)血漿滲透性。l發(fā)熱、大汗、嘔吐、過度換氣，使體內(nèi)水分大量丟失。發(fā)熱、大汗、嘔吐、過度換氣，使體內(nèi)水分大量丟失。l治療中過份限制補液或含鹽液體補充過多治療中過份限

14、制補液或含鹽液體補充過多,造成醫(yī)源造成醫(yī)源性高鈉血癥性高鈉血癥 。神經(jīng)源性高鈉血癥 （腦性潴鹽綜合征、神經(jīng)源性高滲血癥 ） 3天或一周后發(fā)生，又稱腦性潴鹽綜合征、神經(jīng)源性高滲血癥。 丘腦外側(cè)部滲透丘腦外側(cè)部滲透壓感受器和攝水壓感受器和攝水調(diào)節(jié)區(qū)調(diào)節(jié)區(qū)血糖升高，血糖升高，ADH減少減少 低鈉尿液、多尿低鈉尿液、多尿，體液濃縮，體液濃縮 高滲性脫水、高鈉血高滲性脫水、高鈉血癥癥發(fā)病機制發(fā)病機制1腦損傷腦損傷下丘腦外的廣泛腦區(qū)下丘腦外的廣泛腦區(qū)包括脊髓、室管膜下包括脊髓、室管膜下、軟膜下、軟膜下 ADH樣樣分泌神分泌神經(jīng)元經(jīng)元NE神經(jīng)元ADH分泌分泌核團核團投射投射抑制抑制負反饋負反饋ADH分分泌抑

15、制泌抑制腦損傷腦損傷興奮興奮腦脊液中腦脊液中肽類遞質(zhì)肽類遞質(zhì)增加增加抑制抑制ACTH濃濃度增加度增加增加增加增加增加糖皮質(zhì)激糖皮質(zhì)激素增加素增加腎臟排腎臟排水增多水增多鈉排泄鈉排泄減少減少高鈉血高鈉血癥癥發(fā)病機制發(fā)病機制2甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素異常分泌異常分泌血鈉升高血鈉升高骨鈉入血骨鈉入血 水分進入細水分進入細胞胞 胞膜通透性胞膜通透性改變改變 炎癥反應(yīng)綜炎癥反應(yīng)綜合征合征 發(fā)病機制發(fā)病機制3顱咽管瘤、鞍區(qū)顱咽管瘤、鞍區(qū)惡性腫瘤、垂體惡性腫瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤腺瘤、顱咽管瘤 下丘腦上部和下部下丘腦上部和下部 下丘腦下部或垂體柄、下丘腦下部或垂體柄、垂體垂體 尿崩癥尿崩癥 損傷下丘腦或垂體

16、柄損傷下丘腦或垂體柄暫時性尿崩暫時性尿崩 漏斗部以下漏斗部以下永久性尿崩永久性尿崩 漏斗部以上漏斗部以上術(shù)后早期出現(xiàn)高鈉血術(shù)后早期出現(xiàn)高鈉血癥癥,數(shù)天后轉(zhuǎn)為低鈉血數(shù)天后轉(zhuǎn)為低鈉血癥癥 術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥術(shù)后出現(xiàn)低鈉血癥 手術(shù)損手術(shù)損傷傷糖皮質(zhì)激素對預(yù)糖皮質(zhì)激素對預(yù)防術(shù)后高鈉血癥防術(shù)后高鈉血癥的發(fā)生有一定作的發(fā)生有一定作用用發(fā)病機制發(fā)病機制4下丘腦上部下丘腦上部較長時間的高鈉血癥較長時間的高鈉血癥 治療l盡量減少造成神經(jīng)源性高鈉血癥的醫(yī)源性因素。 l當(dāng)血鈉150mmol/L時,停止輸入一切含鹽液體，輸入5%或10%葡萄糖液(GS)，或胃管內(nèi)注入白開水 。具體補液公式為總的補液需要量=(血鈉值-14

17、2)體質(zhì)量4(男)或3(女) 。0.51.0mmol/h的速度補液來降低血清鈉濃度。 前24小時內(nèi)血鈉下降勿超過12mmol/L。 4872小時之間使血鈉水平恢復(fù)正常 。補充水的方法應(yīng)根據(jù)患者的臨床狀況而定 。治療l對頑固性高鈉血癥可口服氫氯噻嗪 合并尿崩癥患者，應(yīng)控制每日尿量3000l，尿比重1.005，尿滲透壓血滲透壓。l禁水試驗：禁水6后出現(xiàn)脫水癥狀,尿量仍多,尿比重仍1.015。l：鑒別診斷l(xiāng)垂體后葉素試驗垂體后葉素5u肌注；如尿量減少，尿比重增加,則肯定為中樞性尿崩癥。如無明顯好轉(zhuǎn)，考慮腎性尿崩。禁飲后尿量、尿比重恢復(fù)正常者，診斷精神性煩渴。 治療 l原發(fā)病的處理 l控制尿崩 l激素

18、替代療法 （加壓素水劑 、鞣酸加壓素注射液 、去氨加壓素 ）。l其他抗利尿藥物 （氫氯噻嗪 、卡馬西平 、氯磺丙脲 ）。l糾正水、電解質(zhì)紊亂，防止并發(fā)癥 。激素替代療法（一）加壓素水劑：作用僅能維持36h，每日須多次注射，長期應(yīng)用不便。主要用于腦損傷或手術(shù)時出現(xiàn)的尿崩癥，皮下注射、肌注，每次510U，或持續(xù)靜脈泵入。（二）鞣酸加壓素注射液：即長效尿崩停（5U/ml），肌肉注射，開始時每次0.20.3ml，以后根據(jù)尿量調(diào)整劑量，作用一般可維持34d，具體劑量因人而異，用時應(yīng)搖勻。慎防用量過大引起水中毒。 口服長效制劑：彌凝片，0 1m,3次/開始逐漸加量。（三）去氨加壓素：為人工合成的加壓素類似

19、藥，鼻腔噴霧或滴入，每次510g作用可維持820h，每日用藥2次。此藥抗利尿作用強，副作用少，為目前治療尿崩癥比較理想的藥物。該藥也有針劑可供皮下注射，近年來還有口服制劑，使用更為方便。 其他抗利尿藥物l（一）氫氯噻嗪（雙氫克尿噻） 每次25mg，每日23次，可使尿量減少約一半。其作用機制可能是由于尿中排鈉增加，體內(nèi)缺鈉，腎近曲小管重吸收增加，到達遠曲小管原尿減少，因而尿量減少，對腎性尿崩也有效。長期服用氫氯噻嗪可能引起缺鉀、高尿酸血癥等，應(yīng)適當(dāng)補充鉀鹽。（二）卡馬西平 能刺激AVP分泌，使尿量減少，但作用不及氯磺丙脲。每次0.2g，每日23次。其他抗利尿藥物l（三）氯磺丙脲（特泌胰） 長效降

20、糖藥，可加強AVP作用，也可能刺激其分泌，服藥后可使尿量減少，尿滲透壓增高，并可恢復(fù)渴感。每日劑量不超過0.2g，晨一次口服。本藥可引起嚴重低血糖，也可引起水中毒，并有肝功能損害、白細胞減少的不良反應(yīng)，應(yīng)加注意。預(yù) 后病例分析病例一 l患者男，27歲，因高位頸椎傷行頸前路開放內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3天后患者出現(xiàn)尿多，24小時尿量超過5000ml，術(shù)后第5天意識模糊、痰多難以咳出。l查體：消瘦、皮膚干燥，HR120次/分、血壓92/56mmHg，雙肺可聞及散在痰鳴音，行頸內(nèi)深靜脈置管查CVP2cm2。l輔助檢查：急查血生化示血Na+108mmol/L；尿常規(guī)尿比重1.020，血尿素氮12mmoml/L、

21、肌酐正常、HCT0.53。l24小時尿鈉730 mmol、血滲透壓252 mmol/L、尿滲透壓686 mmol/L 。病例分析 處理方案l診斷：CSWSl治療 加強補鈉、補水及補充容量 氟氫可的松口服 病例分析 病例二 l患者女，48歲，顱咽管瘤術(shù)后第6天出現(xiàn)尿少、意識模糊，24小時尿量850ml。l查體：全身浮腫、呼吸較促，雙肺呼吸音粗，HR110次/分、血壓160/96mmHg，CVP16 cm2。l血Na+116mmol/L；尿比重1.012，血尿素氮3.2mmoml/L、肌酐正常、HCT0.27；24小時尿鈉620 mmol、血滲透壓272 mmol/L、尿滲透壓576 mmol/L

22、）。病例分析 處理方案l診斷：SIADH l治療限制水?dāng)z入，每日液體入量控制在8001 000 ml，造成水的負平衡。給予速尿20mg.IV、1/6小時排出水分。給予3%的氯化鈉溶液300 ml靜滴、1/日。三天后血鈉恢復(fù)恢復(fù)正常。 病例分析 病例三 l患者男，18歲，因自4樓高處墜落傷致肝破裂、雙側(cè)血氣胸、多根肋骨骨折入院，外院行剖腹探查肝破裂修補術(shù)，因腹腔出血、休克再次手術(shù)，術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)患者尿多，每日尿量超過5000 ml，最多達700 ml 。l尿比重1.003、血滲透壓321 mmol/L、尿滲透壓220 mmol/L，減少輸液后尿量仍多，CVP0-2 cm2，給予垂體后葉素6皮下注射后尿量明顯減少。病例分析 處理方案l診斷：外傷性中樞性尿崩癥 l治療垂體后葉素36+NS20 ml注射泵持續(xù)泵入，根據(jù)尿量調(diào)節(jié)用量。同時加用彌凝片，0.1m，3次/開始逐漸加量至停用垂體后葉素。 病例分析 病歷 四 患者女性，50歲，因“意識障礙，發(fā)作性四肢抽搐1天 ”于2008年6月27日由外院轉(zhuǎn)入我院。2008年6月24日于正骨醫(yī)院行硬膜外麻醉左膝關(guān)節(jié)手法松解術(shù)。24日至26日使用ADH類加壓素止血,6月26日晚10點無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、煩躁、四肢亂動