山東省病歷書寫基本規(guī)范課件

1、1山東省病歷書寫基本規(guī)范山東省病歷書寫基本規(guī)范 ( (醫(yī)療部分醫(yī)療部分) ) 2 “規(guī)范規(guī)范”的變化的變化病歷書寫基本要求方面：病歷書寫基本要求方面：1 1、客觀、真實、準確、及時、完整、客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。規(guī)范。2 2、紅色墨水筆： “取消取消” 醫(yī)囑醫(yī)囑簽名簽名、藥敏皮試、藥敏皮試(+)、體、體溫單溫單3 “ 規(guī)范”的變化格式和內(nèi)容方面格式和內(nèi)容方面：1、“住院病歷住院病歷”改改“入院病歷入院病歷”，“手術(shù)護理記錄手術(shù)護理記錄”改改“手術(shù)清點記錄手術(shù)清點記錄”；2、新增了、新增了“麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄”3、明確了急診患者留觀期間需書寫急診留觀記錄、明確了急診患者

2、留觀期間需書寫急診留觀記錄4、入院記錄中輔助檢查應(yīng)按檢查時間順序記錄結(jié)果，如系、入院記錄中輔助檢查應(yīng)按檢查時間順序記錄結(jié)果，如系其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫明其他醫(yī)療機構(gòu)所做檢查，應(yīng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號該機構(gòu)名稱及檢查號；5、計算機打印病歷要求。、計算機打印病歷要求。4 “ 規(guī)范”的變化6 6、診斷明確者診斷明確者可以可以不寫不寫鑒別診斷鑒別診斷7 7、病情穩(wěn)定的患者，至少、病情穩(wěn)定的患者，至少三天三天記錄一次記錄一次8 8、所有的病例討論記錄（危重病例討論、術(shù)前討論、疑難、所有的病例討論記錄（危重病例討論、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論病例討論、死亡病例討論) )，記錄具體意見及主持人

3、小結(jié)，記錄具體意見及主持人小結(jié), ,并由并由主持人主持人簽名；簽名；9 9、術(shù)前小結(jié)增加了、術(shù)前小結(jié)增加了術(shù)者術(shù)前查看患者術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況；相關(guān)情況；1010、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須由術(shù)者簽名手術(shù)同意書、手術(shù)記錄必須由術(shù)者簽名（包括外請專家（包括外請專家手術(shù)時）。手術(shù)時）。1111、知情同意書與以往不同、知情同意書與以往不同1212、規(guī)范了產(chǎn)科病例的書寫格式和內(nèi)容、規(guī)范了產(chǎn)科病例的書寫格式和內(nèi)容5 一、病歷書寫基本要求一、病歷書寫基本要求61、病歷書寫原則、病歷書寫原則： 客觀、客觀、真實真實、準確、及時、完整、準確、及時、完整、規(guī)范規(guī)范。n規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等

4、對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。規(guī)范就是按照法律法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)標準等對病歷的規(guī)定、要求書寫病歷。7藍黑墨水、碳素墨水：藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。藍或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 紅色墨水筆：紅色墨水筆： “取消取消” 醫(yī)囑醫(yī)囑簽名簽名、藥敏皮試、藥敏皮試(+)、體溫單、體溫單 83 3、文字：文字： 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 n規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，規(guī)范使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整文字工整，字跡清晰字跡清晰，表，表述準確，語句通順，標點正確。述準確，語

5、句通順，標點正確。94、修改：不許涂改，修改：不許涂改，單項否決病歷單項否決病歷。n修改方法：修改方法：書寫過程中、書寫完畢后書寫過程中、書寫完畢后 注明修改時間、修改人簽名注明修改時間、修改人簽名n上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的書寫的病歷的責任責任。n修改范圍：修改范圍：重要的地方錯了不要改，影響頁面重寫重要的地方錯了不要改，影響頁面重寫105、權(quán)限（簽名）、權(quán)限（簽名）:n按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 入院記錄入院記錄 、首程必須由首程必須由執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫書寫n實習醫(yī)務(wù)人員、試用

6、期醫(yī)務(wù)人員實習醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員n進修醫(yī)務(wù)人員進修醫(yī)務(wù)人員n手術(shù)記錄、手術(shù)同意書手術(shù)記錄、手術(shù)同意書必須由必須由手術(shù)者手術(shù)者書寫或簽名書寫或簽名 n( (模仿模仿 代簽名代簽名):):杜絕杜絕116、日期和時間、日期和時間使用阿拉伯數(shù)字，采用使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。小時制記錄。 一般記錄至年月日時，一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘等需記錄至分鐘 書寫方式：書寫方式： 2010年年4月月20日下午日下午2點點20分，書寫為分，書寫為2010-4-20,

7、14:20 不再使用am、pm記錄方式 127、時限、時限 門（急）診病歷門（急）診病歷: :患者就診時及時完成?；颊呔驮\時及時完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后搶救記錄：搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)小時內(nèi) 首次病程記錄：首次病程記錄：8 8小時內(nèi)小時內(nèi) 入院記錄、出院入院記錄、出院( (死亡死亡) )記錄、記錄、手術(shù)記錄手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄：、轉(zhuǎn)科記錄、交接班記錄： 2424小時內(nèi)小時內(nèi) 上級醫(yī)師首次查房記錄：上級醫(yī)師首次查房記錄：4848小時內(nèi)小時內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi)死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個月階段小結(jié)：每個月 病程記錄：病程記錄： 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：化驗單、

8、醫(yī)學影像檢查資料等：結(jié)果出來后結(jié)果出來后24小時內(nèi)歸入病歷小時內(nèi)歸入病歷 病案首頁：病案首頁：24小時內(nèi)小時內(nèi) 138 8、頁碼、頁碼：門（急）診病歷應(yīng)標注頁碼。門（急）診病歷應(yīng)標注頁碼。病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確標注頁碼，排序正確住院病歷：每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第住院病歷：每一內(nèi)容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1 1、2.2.頁，病程記錄第頁，病程記錄第1 1、2.2.頁等。頁等。 紙張大小、質(zhì)地紙張大小、質(zhì)地 149、計算機打印病歷：計算機打印病歷：n按照衛(wèi)生部按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范病歷書

9、寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名手寫簽名。n醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。的要求。n打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。 15 二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求二、門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求n門（急）診病歷：門（急）診病歷： 包括病歷首頁（手冊封面）、包括病歷首頁（手冊封面

10、）、 病歷記錄、輔助檢查報告單等病歷記錄、輔助檢查報告單等.n門（急）診病歷首頁：門（急）診病歷首頁： 包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。工作單位、住址、藥物過敏史等項目。n 門診手冊封面：門診手冊封面： 患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目?；颊咝彰?、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。 16門（急）診病歷記錄門（急）診病歷記錄：n 初診病歷記錄初診病歷記錄：包括就診時間、科別、主訴、：包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史、既往史既往史，陽性體征、必要的

11、陰性體征和，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。n 復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄：包括就診時間、科別、：包括就診時間、科別、主訴、病主訴、病史史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷診斷、治、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。療處理意見和醫(yī)師簽名等。 17n診斷證明書：應(yīng)記錄在治療意見中n特殊藥品：應(yīng)詳細記錄用藥的時限n知情同意情況 ：須向患者或家屬交代的病情及有關(guān)注意事項應(yīng)記錄在病歷上或者前述知情同意書n疫情上報：法定傳染病，應(yīng)注明疫情報告情況18n急診留觀記錄急診留觀記錄：是急診患者因病情需要留院觀：

12、是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。 門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 19 三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求三、住院病歷書寫內(nèi)容及要求住院病歷：住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、住院病案首頁、入院記錄、 手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查（

13、治療）同意書; 病危病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等.20 （一）入院記錄（一）入院記錄 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后入院記錄：入院后24小時內(nèi)小時內(nèi) 書寫形式書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后再次或多次入院記錄：入院后24小時內(nèi)小時內(nèi) 24小時內(nèi)入出院記錄：小時內(nèi)入出院記錄： 出院后出院

14、后24小時內(nèi)小時內(nèi) 24小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄 ：死亡后：死亡后24小時內(nèi)小時內(nèi) 21 1、入院記錄書寫要求及內(nèi)容、入院記錄書寫要求及內(nèi)容（1）患者一般情況）患者一般情況： 姓名姓名、 性別、性別、 年齡、年齡、 民族、民族、 婚姻狀況、婚姻狀況、 出生地、職業(yè)、入院出生地、職業(yè)、入院時間時間、記錄、記錄時間時間、病史陳述者（、病史陳述者（患患方簽名必須與陳述者一致方簽名必須與陳述者一致）。）。22（2）主訴主訴患者就診的主要癥狀患者就診的主要癥狀(或體征或體征) + 持續(xù)時間。持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字，導出第一診斷。個字，導

15、出第一診斷。一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結(jié)果。 主訴癥狀多項：主訴癥狀多項：應(yīng)按時間先后順序分別列出，一般不超過應(yīng)按時間先后順序分別列出，一般不超過3個個 時間盡量準確時間盡量準確 ：避免用避免用“數(shù)天數(shù)天”這種含混不清的概念，急性起病、短這種含混不清的概念，急性起病、短時間入院時，主訴應(yīng)以小時、分鐘計算。時間入院時，主訴應(yīng)以小時、分鐘計算。23（3）現(xiàn)病史：現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 況，應(yīng)按時間順序書寫況，應(yīng)按時間順序書寫 1）發(fā)病情況發(fā)病情況：

16、發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等發(fā)病時間、地點、起病急緩、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因等 2） 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、狀的部位、 性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3）伴隨癥狀伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治記錄患者發(fā)病

17、后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”“”）以示區(qū)別。）以示區(qū)別。 5）發(fā)病以來一般情況：發(fā)病以來一般情況：簡要記患錄者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。簡要記患錄者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 6）與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史 后另起一段予以記錄。后另起一段予以記錄。 7）凡與本次疾病直接相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。凡與本次疾病直接

18、相關(guān)的病史，雖年代久遠亦應(yīng)包括在內(nèi)。24（4）既往史：既往史： 指患者過去的健康和疾病情況指患者過去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物食物或藥物過敏史等或藥物過敏史等 。n患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過敏藥物需加引號（“”“”）。）。 手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、手術(shù)外傷史應(yīng)寫明因何種疾病做何手術(shù)、手術(shù)日期、手術(shù)結(jié)果，外傷日期、部位、程度、診療及結(jié)果等。部位、程度、診療及結(jié)果等。

19、 食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏名稱、發(fā)生時間、程度等。食物或藥物過敏史應(yīng)寫明過敏名稱、發(fā)生時間、程度等。不用紅筆書寫。不用紅筆書寫。25（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史n個人史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。物質(zhì)接觸史，有無冶游史。n婚育史、月經(jīng)史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行

20、經(jīng)期天數(shù)況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。情況。n家族史家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。有無家族遺傳傾向的疾病。 如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡26（ 6）體格檢查體格檢查：按照系統(tǒng)順序進行書寫。按照系統(tǒng)順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴全身淺表淋巴

21、結(jié)結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查）直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫） 體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫體格檢查中相應(yīng)項目不必書寫，只寫“見?？魄闆r見專科情況”。專科情況應(yīng)全面、詳。專科情況應(yīng)全面、詳細記錄與診斷及

22、鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。細記錄與診斷及鑒別診斷有關(guān)的陽性及陰性體征。 27（8）輔助檢查輔助檢查：指指入院前入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號檢查號。 28（9）初步診斷：）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)對

23、待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷：列出可能性較大的診斷：如發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？如發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？。 (10）醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名： 由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。由執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 29 入院病歷（俗稱大病歷）n由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 n系統(tǒng)回顧、病歷摘要。系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 呼吸、呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、循環(huán)、消化、泌尿、 造血、造血、 內(nèi)分泌及內(nèi)分泌及代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)代謝、神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)n不能代替入院記錄不能代替入院記錄, , 不歸入病案不歸入病案 。30 表

24、格式入院記錄書n包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。包含入院記錄要求的全部內(nèi)容，不得空項。n執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。n須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批須經(jīng)省地（巿）級病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。后使用。31 2 2、再次或多次入院記錄、再次或多次入院記錄n患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。記錄。n要求及內(nèi)容基本同入院記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次

25、有關(guān)住院診療經(jīng)過進行住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)小結(jié)，然后再書寫本次，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。入院的現(xiàn)病史。n 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷參閱前病歷”。 32 3、24小時內(nèi)入出院記錄小時內(nèi)入出院記錄n患者入院不足患者入院不足2424小時出院小時出院n內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時內(nèi)容包括內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況

26、、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。n如已寫了入院記錄者，可按一般住院患者的病歷書寫格式如已寫了入院記錄者，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。n入院超過入院超過8 8小時出院者，書寫首次病程記錄。小時出院者，書寫首次病程記錄。334、24小時內(nèi)入院死亡記錄小時內(nèi)入院死亡記錄n患者入院不足患者入院不足24小時死亡小時死亡.n 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡

27、診斷，醫(yī)療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等師簽名等。n 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。歷書寫格式書寫相關(guān)病歷內(nèi)容。n 入院超過入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄小時死亡者，書寫首次病程記錄.34 二、二、病程記錄病程記錄 首次病程記錄、首次病程記錄、日常病程記錄日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出階段小結(jié)、搶救記錄、

28、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記者護理記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄記錄、術(shù)后首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄351、首次病程記錄首次病程記錄n患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。n在患者入院在患者入院8小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。n內(nèi)

29、容包括病例特點、擬診討論內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。、診療計劃等。 (1)病例特點病例特點： 應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。性癥狀和體征等。 (2)擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措斷依據(jù)；對診斷不明的

30、寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。施進行分析。 診斷明確者可以不寫鑒別診斷診斷明確者可以不寫鑒別診斷。 (3)診療計劃診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排：提出具體的檢查及治療措施安排 36 2、日常病程記錄、日常病程記錄n由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。 n書寫內(nèi)容書寫內(nèi)容1/2 下一行下一行 37 患者的病情變化情況，并分析發(fā)生變化的原因。患者的病情變化情況，并分析發(fā)生變化的原因。對對 原原 診斷的修改或新診斷的確定

31、，記錄其依據(jù)診斷的修改或新診斷的確定，記錄其依據(jù) 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、采取的處理措施重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、采取的處理措施內(nèi)容內(nèi)容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請向患者及其近親屬告知的重要事項等，需要時可請 患方簽字?；挤胶炞?。38間隔時間：依據(jù)患者的病情間隔時間：依據(jù)患者的病情(護理級別) 病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天記錄一次。天

32、記錄一次。 對病情穩(wěn)定：對病情穩(wěn)定：至少至少3天記錄一次天記錄一次。 會診當天會診當天、輸血當天輸血當天、手術(shù)前一天手術(shù)前一天（術(shù)前小結(jié)不（術(shù)前小結(jié)不能代替）、術(shù)后連續(xù)能代替）、術(shù)后連續(xù)3天（天（至少有一次手術(shù)者查看至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄患者的記錄）、）、出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄出院前一天或當天應(yīng)有病程記錄。 入院后連續(xù)入院后連續(xù)3天病情記錄天病情記錄39 3、上級醫(yī)師查房記錄、上級醫(yī)師查房記錄n上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師：主治、副高、主任n上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱名和專業(yè)技術(shù)職稱 .n疑難、危重病

33、例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時查房的記錄. .40上級醫(yī)師首次查房記錄上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院、患者入院48小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷診斷依據(jù)依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 3、上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師首次查房直接關(guān)系到患者整個的住院診療過程，所作出直接關(guān)系到患者整個的住院診療過程，所作出的診斷為患者本次住院的的診

34、斷為患者本次住院的入院診斷入院診斷（病案首頁上），應(yīng)對診斷、（病案首頁上），應(yīng)對診斷、診斷診斷依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具依據(jù)、鑒別診斷進行分析、討論，提出有針對性的診療計劃，制定具體醫(yī)囑，不能雷同于首次病程記錄，更應(yīng)盡量避免體醫(yī)囑，不能雷同于首次病程記錄，更應(yīng)盡量避免“上級醫(yī)師同意診上級醫(yī)師同意診斷、治療斷、治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師等無實質(zhì)內(nèi)容的記錄，上級醫(yī)師應(yīng)及時修改審閱下級醫(yī)師書寫的查房記錄書寫的查房記錄.41n上級醫(yī)師日常查房記錄：上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間視病情和診療情況確定：病危一天一次、病重、間隔時間視病情

35、和診療情況確定：病危一天一次、病重2-3天、一天、一般患者每周般患者每周1-2次。次。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。見等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。查房內(nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。醫(yī)療疑難問題外，應(yīng)有教學意識并體現(xiàn)出當前國內(nèi)外醫(yī)學的新進展。 424、 疑難病例

36、討論記錄疑難病例討論記錄n是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。n內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等論意見及主持人小結(jié)意見等 。n要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，要記錄每位發(fā)言人的具體發(fā)言內(nèi)容，報告病歷部分的內(nèi)容可以省略，主持人應(yīng)對疑難病例討論記錄進行審閱并簽名主持人應(yīng)對

37、疑難病例討論記錄進行審閱并簽名。435、 交（接）班記錄交（接）班記錄n指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。行簡要總結(jié)的記錄。44交班記錄交班記錄n在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，n內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、內(nèi)容：入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名等意事項、醫(yī)師簽名等 45接班記

38、錄接班記錄n由接班醫(yī)師于接班后由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。n內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、內(nèi)容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。療計劃、醫(yī)師簽名等。466、轉(zhuǎn)科記錄n指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記

39、錄。n同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科同一專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科n不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科不同專業(yè)間患者轉(zhuǎn)科47轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄n由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）。（緊急情況除外）。n內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入內(nèi)容：入院日期、轉(zhuǎn)出日期，轉(zhuǎn)出科室，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。 48轉(zhuǎn)入記錄n由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24

40、小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。n內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出科室、轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。497、 階段小結(jié)階段小結(jié)n指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。療情況總結(jié)。n內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

41、療經(jīng)過、目前情齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。n交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。508、 搶救記錄搶救記錄n是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記，并加以注明。n內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名內(nèi)容包括病情變化情況、搶救

42、時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對搶救的意愿、態(tài)度及要求等。愿、態(tài)度及要求等。n死亡尸解：應(yīng)動員近親屬做尸解死亡尸解：應(yīng)動員近親屬做尸解 ，并在尸解告知書上簽字。若死者，并在尸解告知書上簽字。若死者近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及近親近親屬拒絕尸解及拒簽同意書，告知醫(yī)師應(yīng)如實將告知的情況及近親屬的意見記錄在病歷上。屬的意見記錄在病歷上。51 9、 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄n指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作指在臨床診療活動過程中進行的各種

43、診斷、治療性操作(如如介入介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄的記錄n介入診療按有創(chuàng)操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄，操作介入診療按有創(chuàng)操作記錄，不要求按手術(shù)書寫記錄，操作復(fù)雜的要具體對待復(fù)雜的要具體對待。n應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 n內(nèi)容包括操作名稱、內(nèi)容包括操作名稱、操作時間操作時間、操作步驟操作步驟、結(jié)果及患者一、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 52 10、會診記

44、錄、會診記錄n指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 n單頁。n內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。 53n申請會診記錄申請會診記錄:主治醫(yī)師主治醫(yī)師n會診意見記錄會診意見記錄:主治醫(yī)師主治醫(yī)師 常規(guī)會診意見記錄常規(guī)會診意見記錄: 24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 急會診急會診: 10分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。分鐘內(nèi)到場，即刻完成會診記錄。n申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況申請會診醫(yī)師在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 院外會診的也應(yīng)書寫會診記錄并注明醫(yī)療機構(gòu)的名稱院外會診的也應(yīng)書寫會診記錄并注明醫(yī)療機構(gòu)的名稱5411、術(shù)前小結(jié)n是指

45、在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。n術(shù)前24小時內(nèi)完成。n急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中 n內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、麻醉方式、注意事項注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等，并簽字。 5512、術(shù)前討論記錄n是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。n討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、討論內(nèi)容包括術(shù)前準備

46、情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。記錄者的簽名等。n術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案（包括手術(shù)前討論應(yīng)全面、具體。要針對患者病情，討論可實施的各種治療方案（包括手術(shù)方法）的優(yōu)缺點，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法，充分記錄術(shù)中可能術(shù)方法）的優(yōu)缺點，最終選擇一種較為適宜患者的手術(shù)方法，充分記錄術(shù)中可能出現(xiàn)的意外情況并制定詳細的防范措施。出現(xiàn)的意外情況并制定

47、詳細的防范措施。n術(shù)前術(shù)前72小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成 。n記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。記錄每個人的發(fā)言內(nèi)容，不能只記綜合意見。n參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名參加手術(shù)的醫(yī)師（術(shù)者、助手）必須參加，主持人審閱、修改并簽名。5613、 手術(shù)記錄n指指手術(shù)者手術(shù)者書寫書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有應(yīng)有手術(shù)者手術(shù)者簽名。簽名。n應(yīng)當在術(shù)后應(yīng)當在術(shù)后2424小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。n內(nèi)容：包括一般項目（患者姓

48、名、性別、科別、病房、床內(nèi)容：包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期（時間）、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)指導者手術(shù)指導者、手術(shù)者及助手、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。57n手術(shù)者只能有手術(shù)者只能有1人人(包括外請專家手術(shù)時包括外請專家手術(shù)時)，手術(shù)指導者可，手術(shù)指導者可以不簽名以不簽名。n一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分一臺手術(shù)需由多個科室、多名手術(shù)者完成的，由手術(shù)者分別

49、書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。別書寫所做手術(shù)的手術(shù)記錄，不能由一名手術(shù)者全部書寫。n臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中識別信息應(yīng)完整記錄到病歷中-醫(yī)療器械臨床使用醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范安全管理規(guī)范n改變術(shù)式或擴大范圍改變術(shù)式或擴大范圍-手術(shù)同意書手術(shù)同意書5814、 術(shù)后首次病程記錄n指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。n內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡

50、要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項、察的事項、手術(shù)情況告知手術(shù)情況告知等。等。5915、手術(shù)安全核查記錄n指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。n手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回

51、護士三方核對、確認手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。并簽字。 6016、麻醉術(shù)前訪視記錄n指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。估的記錄。n麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。n內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方?jīng)r、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中

52、需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 6117、 麻醉記錄n指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。n內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理搶救患者時書寫或突發(fā)情況

53、及處理搶救患者時書寫搶救記錄搶救記錄、手術(shù)起止時間、麻、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。醉醫(yī)師簽名等。n改變麻醉方式告知改變麻醉方式告知 ，簽署新的知情同意書。簽署新的知情同意書。6218 、麻醉術(shù)后訪視記錄n指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。訪視的記錄。n麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。n內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)

54、后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。日期。 n患者離開患者離開麻醉恢復(fù)室麻醉恢復(fù)室 (PACU)PACU)后后4848小時內(nèi)至少隨訪一次小時內(nèi)至少隨訪一次 。6319、 出院記錄n指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成n內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、入院診斷、診療經(jīng)過診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院診斷、出院情況、出出院醫(yī)囑院醫(yī)囑、醫(yī)師

55、簽名等。、醫(yī)師簽名等。 n一式二份，一份放入病歷，一份交于患者一式二份，一份放入病歷，一份交于患者n滿足復(fù)診需求。滿足復(fù)診需求。6420、 死亡記錄n指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。小時內(nèi)完成。n內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。 死亡原因：

56、指致患者死亡的直接原因死亡原因：指致患者死亡的直接原因 死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。死亡診斷：包括患者死亡前診斷的各種疾病。652121、 死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄n指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。分析的記錄。n內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄

57、者的簽名等。 n每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄每一死亡病例均要求有死亡病例討論記錄,根據(jù)病情可簡根據(jù)病情可簡可繁。可繁。n另立專頁，另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。主持人審閱、修改、簽名。66 三、知情同意書知情同意書n醫(yī)療告知醫(yī)療告知: n知情知情: n選擇選擇: n知情同意知情同意:67知情同意書履行的主體-誰簽名？醫(yī)方醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并簽字由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員進行告知并簽字 ?；挤交挤剑翰v書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人不具備完全民事

58、行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關(guān)系人 搶救：醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人搶救：醫(yī)療機構(gòu)負責人或者被授權(quán)的負責人68告知內(nèi)容n患者病情患者病情 n醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療措施及其理由n醫(yī)療風險醫(yī)療風險 n有無其他可替代的診療方法有無其他可替代的診療方法 n相關(guān)診療費用相關(guān)診療費用n醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容醫(yī)療活動中其他應(yīng)告知內(nèi)容69告知的要求告知的要求 n如實告知如實告知n充分告知充分告知n通俗告知通俗告知 有效告知有效告知n明確告知明確告知n及時告知及時告知n書面告知書面告知70 山東省衛(wèi)生廳山東省衛(wèi)生廳 關(guān)于進一步

59、完善醫(yī)患溝通制度的意見關(guān)于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)2008 3號（號（2008.7.28) 保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率，患方對溝通滿意率90%；醫(yī)療服務(wù)信；醫(yī)療服務(wù)信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到同意率達到100%。71n患者患者住院期間住院期間，醫(yī)護人員應(yīng)認真向患方介紹疾病進展，醫(yī)護人員應(yīng)認真向患方介紹疾病進展及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療及預(yù)后、主要診療措施、取得的預(yù)期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術(shù)、麻醉

60、、輸血、方案、需要患方配合事項。在進行手術(shù)、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應(yīng)當獲得患者及家屬書面知情同意；在器械試驗時，應(yīng)當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者患者病情變化時病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及重藥品使用、發(fā)生欠費、術(shù)前術(shù)中改變手術(shù)方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護