MDR時代中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療杭州

1、MDR時代中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染治療杭州EpidemiologynCraniotomy: 0.8 to 1.5% nInternal Ventricular Catheters: 4 to 17%.nExternal ventricular catheters: 8%nExternal lumbar catheters: 5%nhead trauma: 1.4%nOpen compound cranial fractures: 2 to 11%nbasilar skull: 25%nlumbar puncture: 1 in 50,000 casesnabout 80 cases reported

2、annually in the USA開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率n開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為開顱術(shù)后顱內(nèi)感染的發(fā)生率為2.60% (1137/43766)n病死率病死率 21.02%(193/918)Chin J Clin Neurosurg 2007; 12( 3): 149腦外術(shù)后常見腦外術(shù)后常見HAI4陳晨,李光輝,陳澍. 顱腦術(shù)后的醫(yī)院感染. 8th IDAC 論文集, Sep, 2009, 上海, p172616例患者發(fā)生130例,150例次醫(yī)院感染，HAI發(fā)生率21.2，HAI例次發(fā)生率24.4%腦外術(shù)后的腦外術(shù)后的HAI發(fā)生率發(fā)生率%5陳晨,李光輝,陳澍.

3、顱腦術(shù)后的醫(yī)院感染. 8th IDAC 論文集,Sep, 2009,上海,p172Mortality Rates Associated with Community-Acquired Bacterial Meningitis over the Past 90 Years n engl j med 351;18 october 28, 2004細(xì)菌性腦膜炎的病死率細(xì)菌性腦膜炎的病死率（MGH493例次）例次）Craniotomy withseparation ofskin and skullFrontal horn oflateral ventricleBasal skullf

4、ractureBasal skullfractureCSF inmaxillary sinusNeedleLumbarpunctureBacteriaBacteriaLeukocyte腦外術(shù)后腦外術(shù)后HAI的病原菌分布的病原菌分布9GNB 202株(47.9%), GPC 168株(39.8%),真菌52株(12.3%)李春紅等. 1990-2002年神經(jīng)外科醫(yī)院感染監(jiān)測情況分析.中國感染控制雜志2005,4(1):4110上海地區(qū)腦脊液分離菌的分布上海地區(qū)腦脊液分離菌的分布,1995-2004李光輝等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2007;17 :127811北京醫(yī)學(xué)2007年第29卷第1O期：58

5、3神經(jīng)外科患者腦脊液病原菌分布（神經(jīng)外科患者腦脊液病原菌分布（1997-2006，n=970）2005至至2007年年CHINET腦脊液分離菌的分布及變遷腦脊液分離菌的分布及變遷 李光輝等.中華傳染病學(xué)雜志,2009;27(10):627132OO6-2007年年Mohnarin腦脊液分離菌耐藥性分析腦脊液分離菌耐藥性分析(n=515)中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008年第18卷第9期:124314顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌顱腦術(shù)后顱內(nèi)感染的病原菌 a meta-analysis（n=617）n金葡菌金葡菌 28%n凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌 12%n肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 1%中國臨床神經(jīng)外科

6、雜志 2007, 12,:149n銅綠假單胞菌 14%n大腸埃希菌 13%n肺炎克雷伯菌 6%n變形桿菌屬 5%n陰溝腸桿菌 3%n不動桿菌屬 1%15醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌分布及變遷醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎的病原菌分布及變遷 李光輝等. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 2006 ,16(3):27016華山醫(yī)院華山醫(yī)院2008年各類標(biāo)本中常見細(xì)菌年各類標(biāo)本中常見細(xì)菌 PathogensnThe specific bacteria that cause nosocomial meningitis vary according to the pathogenesis and timing of the

7、 infection after the predisposing event.nMeningitis that develops after neurosurgery or in patients who are hospitalized for a prolonged period after penetrating trauma or basilar skull fracture can be caused by staphylococci or by facultative or aerobic gram-negative bacilli. nIn patients in whom f

8、oreign bodies (e.g., internal ventricular drains) have been placed, meningitis is often caused by cutaneous organisms such as CoNS，or P.acnes. nThe majority of meningitis cases that occur after basilar skull fracture or early after otorhinologic surgery are caused by microorganisms that colonize the

9、 nasopharynx (especially S. pneumoniae). N Engl J Med 2010;362:146-54.成人細(xì)菌性腦膜炎的危險(xiǎn)因素成人細(xì)菌性腦膜炎的危險(xiǎn)因素N Engl J Med 1993,328:21-8兒童醫(yī)院腦膜炎的危險(xiǎn)因素兒童醫(yī)院腦膜炎的危險(xiǎn)因素(n=101)21st ICC P103n神經(jīng)外科手術(shù)（神經(jīng)外科手術(shù)（70.2%）n腦脊液旁路（腦脊液旁路（42.9%）n應(yīng)用廣譜抗生素（應(yīng)用廣譜抗生素（64.1）n中心靜脈插管（中心靜脈插管（94.5）n低體重早產(chǎn)新生兒（低體重早產(chǎn)新生兒（32.8）n全胃腸外營養(yǎng)（全胃腸外營養(yǎng)（68.8）反復(fù)發(fā)作性腦膜炎

10、的危險(xiǎn)因素反復(fù)發(fā)作性腦膜炎的危險(xiǎn)因素n常見：解剖學(xué)異常常見：解剖學(xué)異常n腦脊液瘺（篩孔板漏、進(jìn)入鼻竇或中耳，空蝶鞍綜合腦脊液瘺（篩孔板漏、進(jìn)入鼻竇或中耳，空蝶鞍綜合征）征）n頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）頭部外傷（腦脊液耳漏、腦脊液鼻漏）n乳突骨髓炎或膽脂瘤侵蝕乳突骨髓炎或膽脂瘤侵蝕n神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥（硬腦膜撕裂）神經(jīng)外科手術(shù)并發(fā)癥（硬腦膜撕裂）n罕見罕見n免疫球蛋白缺乏免疫球蛋白缺乏n無脾癥無脾癥n補(bǔ)體缺乏補(bǔ)體缺乏成人反復(fù)發(fā)作性腦膜炎的病原菌成人反復(fù)發(fā)作性腦膜炎的病原菌診斷診斷化腦的確診主要通過腦脊液的檢查。化腦的確診主要通過腦脊液的檢查。Definition Meningitis o

11、r ventriculitis must meet at least 1 of the following criteria: nPatient has organisms cultured from CSF. nPatient has at least 1 of the following signs or symptoms with no other recognized cause: fever (38), headache, stiff neck, meningeal signs, cranial nerve signs, or irritability and at least 1

12、of the following: a. increased white cells, elevated protein, and/ or decreased glucose in CSF b. organisms seen on Grams stain of CSF c. organisms cultured from blood d. positive antigen test of CSF, blood, or urine e. diagnostic single antibody titer (IgM) or 4-fold increase in paired sera (IgG) f

13、or pathogen Am J Infect Control 2008;36:309-32. postoperative meningitis,aseptic meningitisna lactate concentration of 4 mmol per liter or more in the CSF: sensitivity of 88%, a specificity of 98%, a positive predictive value of 96%, and a negative predictive value of 94% nConcentrations of C-reacti

14、ve protein in serum or cerebrospinal fluid, and serum concentrations of procalcitoninnNucleic acidamplification tests, such as polymerase-chain-reaction (PCR) assays,N Engl J Med 2010;362:146-54.細(xì)菌性腦膜炎的治療細(xì)菌性腦膜炎的治療n盡快檢出病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以選擇盡快檢出病原菌，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，以選擇適當(dāng)抗菌藥物適當(dāng)抗菌藥物n病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料作出病原判斷，病原菌未明確前，根據(jù)臨床資料

15、作出病原判斷，盡快開始經(jīng)驗(yàn)治療盡快開始經(jīng)驗(yàn)治療治療原則治療原則 選用殺菌劑選用殺菌劑n細(xì)菌性腦膜炎為機(jī)體免疫功能不全部位發(fā)生的感染，細(xì)菌性腦膜炎為機(jī)體免疫功能不全部位發(fā)生的感染，腦脊液中通常缺乏特異抗體和補(bǔ)體，無有效吞噬作腦脊液中通常缺乏特異抗體和補(bǔ)體，無有效吞噬作用，因此細(xì)菌繁殖極快用，因此細(xì)菌繁殖極快n臨床研究表明肺炎鏈球菌腦膜炎和臨床研究表明肺炎鏈球菌腦膜炎和GNB腦膜炎腦膜炎應(yīng)用抑菌劑效果甚差應(yīng)用抑菌劑效果甚差n動物試驗(yàn)表明只有應(yīng)用殺菌劑清除腦脊液中動物試驗(yàn)表明只有應(yīng)用殺菌劑清除腦脊液中的細(xì)菌，動物才能存活的細(xì)菌，動物才能存活萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧萬古霉素、利奈唑胺和替考拉寧 適

16、應(yīng)證的比較適應(yīng)證的比較35、穩(wěn)可信、他格適和斯沃產(chǎn)品說明書適應(yīng)證適應(yīng)證萬古霉素萬古霉素利奈唑胺利奈唑胺替考拉寧替考拉寧皮膚感染皮膚感染肺炎肺炎感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎？骨髓炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎肺膿腫肺膿腫膿胸膿胸腹膜炎腹膜炎導(dǎo)管相關(guān)感染導(dǎo)管相關(guān)感染？腦膜炎腦膜炎治療原則治療原則 選擇易透過血腦屏障的藥物選擇易透過血腦屏障的藥物n增加抗生素通透性及濃度的因素增加抗生素通透性及濃度的因素n血腦屏障通透性增加血腦屏障通透性增加n抗生素的特性抗生素的特性n分子小分子小n蛋白結(jié)合率蛋白結(jié)合率 n生理生理pH時的離子化程度時的離子化程度n高度脂溶性高度脂溶性n減低抗菌作用的因素減低抗菌作用的因素n腦脊

17、液腦脊液pH值低值低n蛋白結(jié)合率高蛋白結(jié)合率高n腦脊液溫度高腦脊液溫度高抗生素透入腦脊液的情況抗生素透入腦脊液的情況組織濃度與抗菌藥物的藥動學(xué)濃度依賴性n藥物濃度愈高，殺菌作用愈強(qiáng)，抗生素后效應(yīng)長n代表藥物：氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B、甲硝唑等等時間依賴性無有抗生素后效應(yīng)藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC的4-5倍時，殺菌速率達(dá)到飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變代表藥物n青霉素類n頭孢菌素類n利奈唑胺利奈唑胺代表藥物n阿奇霉素n四環(huán)素類n萬古霉素萬古霉素實(shí)用抗感染治療學(xué)主審 戴自英. 主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年

18、11月第1版 . 第一篇 第四章 P74-75.與抗生素療效密切相關(guān)的PK/PD參數(shù)Cmax=非血藥峰濃度AUC=藥時曲線下面積抗生素類型與抗生素療效相關(guān)的PK/PD參數(shù)濃度依賴性Cmax/MIC，AUC/MIC (如：氟喹諾酮類)時間依賴性1. 抗生素后效應(yīng)無或輕微藥物超過MIC的時間 (TMIC) (如：利奈唑胺如：利奈唑胺)2. 抗生素后效應(yīng)長24h-AUC/MIC (如：萬古霉素如：萬古霉素)藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌藥物濃度在一定范圍內(nèi)與殺菌活性有關(guān)，通常在藥物濃度達(dá)到對細(xì)菌MIC的的4-5倍倍時，殺菌速率達(dá)到飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性

19、時，殺菌速率達(dá)到飽和狀態(tài)，藥物濃度繼續(xù)增高時，其殺菌活性及速率并無明顯改變及速率并無明顯改變實(shí)用抗感染治療學(xué)主審 戴自英. 主編 汪復(fù) 張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版. 第一篇 第四章 P74-75.組織濃度與抗菌藥物的臨床療效P=0.2057P=0.1760P=0.6149時間 (天)C反應(yīng)蛋白下降80%的時間退熱時間白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降80%的時間*退熱定義為體溫完全恢復(fù)正常組織濃度與抗菌藥物的臨床療效相對風(fēng)險(xiǎn)均在相對風(fēng)險(xiǎn)均在1的左右的左右且且95%CI的范圍跨過的范圍跨過1利奈唑胺對院內(nèi)的臨床利奈唑胺對院內(nèi)的臨床治療效果并未超越糖肽類治療效果并未超越糖肽類Falagas ME,

20、et al. Linezolid versus glycopeptide or -lactam for treatment of Gram-positive bacterial infections: meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Infect Dis 2008; 8(1):53-66.0.010.1110100利于利奈唑胺利于糖肽類1.03 (0.75-1.42)N=60931.69 (0.84-3.41)0.95 (0.33-2.73)肺炎MRSA腸球菌RR (95% CI)組織濃度與抗菌藥物的臨床療效Kalil

21、 A.C, et al. Linezolid versus vancomycin or teicoplanin for nosocomial pneumonia: A systematic review and meta-analysis. Crit Care Med 2010; 38(9):1-7.相對風(fēng)險(xiǎn)均在相對風(fēng)險(xiǎn)均在1的左右的左右且且95%CI的范圍跨過的范圍跨過1利奈唑胺對院內(nèi)肺炎的利奈唑胺對院內(nèi)肺炎的治療效果并未超越糖肽類治療效果并未超越糖肽類臨床治愈率利于糖肽類利于利奈唑胺0.612微生物清除率MRSA清除率RR(95%CI)1.00 (0.90-1.12)1.01 (0.93-

22、1.10)1.07 (0.90-1.26)1.10 (0.98-1.12)1.05 (0.82-1.33)1.10 (0.87-1.38)N=2329糖肽類糖肽類萬古霉素萬古霉素糖肽類糖肽類萬古霉素萬古霉素糖肽類糖肽類萬古霉素萬古霉素組織濃度與抗菌藥物的臨床療效Walkey AJ, et al. Linezolid versus Glycopeptide Antibiotics for the Treatment of Suspected Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Nosocomial Pneumonia:A Meta-Analys

23、is of Randomized Controlled Trials. CHEST 2010; DOL 1378/1556. RR(95%CI)1.09 (0.82-1.44)1.23 (0.72-2.07)0.97 (0.78-1.19)1.02 (0.89-1.16)0.93 (0.63-1.36)0.93 (0.39-2.24)1.17 (0.73-1.87)1.41 (0.64-3.08)1.02 (0.93-1.12)臨床成功例數(shù)/總數(shù)322/84171/20320/50114/32151/5723/4711/5119/3813/74利奈唑胺糖肽類62/19326/49111/302

24、52/5930/576/2618/429/72304/800研究/亞組研究Rubenstein 2001Stevens 2002Wunderink 2003Wilcox 2004Cepeda 2004Kohno 2007Lin 2007Wunderink 2008異質(zhì)性 X2 =2.20，p=0.95，I2=0%總體療效，p=0.6350.20.512利于糖肽類利于利奈唑胺薈萃分析薈萃分析組織濃度與抗菌藥物的臨床療效Walkey AJ, et al. Linezolid versus Glycopeptide Antibiotics for the Treatment of Suspected

25、 Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Nosocomial Pneumonia:A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. CHEST 2010; DOL 1378/1556. RR(95%CI)0.70 (0.48-1.02) 0.99 (0.72-1.35)1.29 (0.73-2.26)0.65 (0.19-2.20)0.91 (0.69-1.18)臨床成功例數(shù)/總數(shù)36/20364/32117/474/74121/645利奈唑胺糖肽類49/19361/30216/576/72132

26、/624研究/亞組研究Rubenstein 2001Wunderink 2003Cepeda 2004Wunderink2008異質(zhì)性 X2 =3.86，p=0.28，I2=22%總體療效，p=0.470.20.5125利于糖肽類利于利奈唑胺薈萃分析薈萃分析組織濃度與抗菌藥物的抗菌活性121086421081624324048566472小時細(xì)菌數(shù)量變化Log10 CFU/g對照組利奈唑胺萬古霉素LaPlante KL, et al. Impact of High-Inoculum Staphylococcus aureus on the Activities of Nafcillin, Va

27、ncomycin, Linezolid, and Daptomycin, Alone andin Combination with Gentamicin, in an In Vitro Pharmacodynamic Model. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(12):4665-4672.組織濃度與抗菌藥物的抗菌活性135724689101112081624324048566472小時對照組利奈唑胺萬古霉素細(xì)菌數(shù)量變化Log10 CFU/gLaPlante KL, et al. Impact of High-Inoculum St

28、aphylococcus aureus on the Activities of Nafcillin, Vancomycin, Linezolid, and Daptomycin, Alone andin Combination with Gentamicin, in an In Vitro Pharmacodynamic Model. Antimicrobial Agents and Chemotherapy 2004; 48(12):4665-4672.組織穿透率等于療效和細(xì)菌清除率嗎？n對于時間依賴性抗生素利奈唑胺，組織穿透率與療效無關(guān)對于時間依賴性抗生素利奈唑胺，組織穿透率與療效無關(guān)n

29、薈萃分析證實(shí)利奈唑胺沒有顯示出超越萬古霉素的療效薈萃分析證實(shí)利奈唑胺沒有顯示出超越萬古霉素的療效n萬古霉素的殺菌作用長久維持，優(yōu)于利奈唑胺的抑菌作用萬古霉素的殺菌作用長久維持，優(yōu)于利奈唑胺的抑菌作用治療原則治療原則 局部給藥應(yīng)盡量避免局部給藥應(yīng)盡量避免n局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥局部給藥包括鞘內(nèi)給藥及腦室內(nèi)給藥n給藥不當(dāng)可致驚厥、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)給藥不當(dāng)可致驚厥、昏迷等嚴(yán)重不良反應(yīng)n經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng)經(jīng)腰穿給藥藥物不易均勻分布于整個腦室系統(tǒng)n許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達(dá)許多抗菌藥物能很好地透過血腦屏障，達(dá)有效濃度有效濃度n僅適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物僅

30、適用于腦膜通透性較差的抗菌藥物Recommended dosages of antimicrobialagents administered by the intraventricularroute (A-III).42Clinical Infectious Diseases 2004; 39:126784治療原則治療原則 選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥方案選擇恰當(dāng)?shù)慕o藥方案n大劑量給藥，務(wù)使大劑量給藥，務(wù)使CSF中藥物濃度長期超過對致中藥物濃度長期超過對致病菌的病菌的MBCn一次劑量使一次劑量使CSF中中Cmax超過超過MBC10倍以上，可使治倍以上，可使治愈率大愈率大90以上以上n腦膜炎癥減輕，血腦屏障通

31、透性減低，因此病腦膜炎癥減輕，血腦屏障通透性減低，因此病情好轉(zhuǎn)不應(yīng)立即減量情好轉(zhuǎn)不應(yīng)立即減量n頭孢噻啶治療前頭孢噻啶治療前3日日CSF/血清為血清為33，4日降至日降至22n療程中血清及療程中血清及CSF的殺菌濃度需至少的殺菌濃度需至少1:8以上以上治療原則治療原則 療程因不同病原菌而異療程因不同病原菌而異治療停藥指征治療停藥指征n腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常腦脊液細(xì)胞數(shù)及各項(xiàng)生化指標(biāo)基本恢復(fù)正常n白細(xì)胞白細(xì)胞2.22mmol/Ln蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)60mg/dln革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性革蘭染色及培養(yǎng)等病原學(xué)檢查陰性Recommended Empirical Antimicrobi

32、al Therapy for Nosocomial Bacterial MeningitisPathogenesisCommon Bacterial PathogensAntimicrobial Therapy*Postneurosurgical infectionFacultative and aerobic gram-negative bacilli (including P.aeruginosa), S.aureus, and coagulase-negative staphylococci(especially S. epidermidis)Vancomycin plus cefepi

33、me, ceftazidime, or meropenemVentricular or lumbar catheterCoagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis), S. aureus, facultative and aerobic gramnegative bacilli (including P. aeruginosa), Propionibacterium acnesVancomycin plus cefepime, ceftazidime, or meropenemPenetrating traumaS. a

34、ureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis), facultative and aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa)Vancomycin plus cefepime, ceftazidime, or meropenemBasilar skull fractureS. pneumoniae, H.influenzae,group A -hemolytic streptococciVancomycin plus ceftriaxone

35、or cefotaximeNosocomial Bacterial Meningitis.N Engl J Med 2010;362:146-54.根據(jù)腦脊液革蘭染色治療根據(jù)腦脊液革蘭染色治療細(xì)菌性腦膜炎針對性病原治療細(xì)菌性腦膜炎針對性病原治療48CID.2004;39:1267-12842011 IDSA首選推薦萬古霉素首選推薦萬古霉素治療治療MRSA中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment

36、 of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. CID 2011:52.推薦藥物成人劑量兒童劑量證據(jù)級別 補(bǔ)充說明腦膜炎腦膿腫、硬腦膜下積膿、脊髓硬膜外膿腫海綿或硬腦膜靜脈竇的感染性血栓形成萬古霉素萬古霉素15-20 mg/kg/劑劑IV 每每8-12h15 mg/kg/劑劑IV 每每6hBII某些專家推薦成人增加利福平 qd 600mg或300-450mg bid，12歲的兒童，則添加利奈唑胺600mg bid利奈唑胺600mg每天兩次口服或靜滴每8小時10 mg/kg口服/

37、靜滴，總劑量不超過600mgBII復(fù)方新諾明每8-12小時5mg/kg口服或靜滴暫無數(shù)據(jù)CII/暫無數(shù)據(jù)利奈唑胺沒有得到推薦利奈唑胺沒有得到推薦葡萄球菌感染的抗菌藥選擇n對青霉素敏感（對青霉素敏感（5%5%）n青霉素青霉素G Gn甲氧西林敏感金葡菌甲氧西林敏感金葡菌 (MSSA): (MSSA): n耐酶青霉素：苯唑西林等耐酶青霉素：苯唑西林等n第一代頭孢菌素：頭孢唑林等第一代頭孢菌素：頭孢唑林等n林克酰胺類：克林霉素林克酰胺類：克林霉素n大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素等n喹諾酮類：環(huán)丙沙星等喹諾酮類：環(huán)丙沙星等n磺胺類：磺胺類：SMZ-TMPSMZ-TMPn四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)

38、素四環(huán)素類：多西環(huán)素、米諾環(huán)素n氨基糖苷類氨基糖苷類n其他：磷霉素、利福平、夫西地酸其他：磷霉素、利福平、夫西地酸51MRSA感染的治療感染的治療 Sanford guide 2010n首選：萬古霉素首選：萬古霉素n可選藥物：利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托可選藥物：利奈唑胺、替考拉寧、達(dá)托霉素、替加環(huán)素或霉素、替加環(huán)素或Q/D 、dalbavancin、SMZ-TMP（依據(jù)藥敏）（依據(jù)藥敏）n夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，夫西地酸、磷霉素、利福平可能有效，但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生但必須聯(lián)合用藥以防耐藥性發(fā)生 52VISA 和和 VRSAn利奈唑胺利奈唑胺 (Zyvox)nQ/D (Syner

39、cid)n達(dá)托霉素達(dá)托霉素 (Cubicin)n替加環(huán)素替加環(huán)素 (Tygacil)nDalbavancin (Zeven)nUSA：臨床已發(fā)現(xiàn)：臨床已發(fā)現(xiàn)9株株VRSA，通常對，通常對SMZ-TMP、氯霉素、利奈唑胺、氯霉素、利奈唑胺、米諾環(huán)素、利福平、米諾環(huán)素、利福平、AG、Q/D仍然敏感仍然敏感53腸球菌感染的治療腸球菌感染的治療n首選首選n青霉素或氨芐西林青霉素或氨芐西林慶大霉素（全身感染）慶大霉素（全身感染）;磷磷霉素霉素, 呋喃妥因（僅用于呋喃妥因（僅用于UTI）n青霉素耐藥或過敏青霉素耐藥或過敏n糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）糖肽類（萬古霉素、去甲萬古霉素）nFQ、氯霉素、氯霉

40、素、RFP或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏）或多西環(huán)素（根據(jù)藥敏）54腸球菌感染的治療腸球菌感染的治療n糖肽類耐藥糖肽類耐藥 n利奈唑胺利奈唑胺600mg po或或IV q12hnQ-D 7.5mg/kg IV q8h, n達(dá)托霉素，替加環(huán)素體外有效達(dá)托霉素，替加環(huán)素體外有效n呋喃妥因或磷霉素對呋喃妥因或磷霉素對UTI有效有效 nVanB菌株：替考拉寧聯(lián)合菌株：替考拉寧聯(lián)合AG。臨床試驗(yàn)。臨床試驗(yàn)Q-D有有效率效率70，利奈唑胺相仿，利奈唑胺相仿55PRSPn青霉素青霉素0.1 MIC 2.0 mg/Ln頭孢噻肟頭孢噻肟/頭孢曲松頭孢曲松n大劑量青霉素或氨芐西林用于非腦膜感染大劑量青霉素或氨芐西林用于非腦

41、膜感染n泰利霉素泰利霉素n評注評注n亞胺培南、厄他培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭亞胺培南、厄他培南、頭孢吡肟、頭孢泊肟、頭孢呋辛亦具活性孢呋辛亦具活性n美羅培南作用不及亞胺培南美羅培南作用不及亞胺培南n吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星具良好作用吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星具良好作用56PRSPn青霉素青霉素MIC 4.0 mg/Ln萬古霉素萬古霉素 利福平利福平n非腦膜感染非腦膜感染n頭孢噻肟頭孢噻肟/頭孢曲松頭孢曲松n大劑量氨芐西林大劑量氨芐西林n亞胺培南、厄他培南亞胺培南、厄他培南n FQ (吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星吉米沙星、莫西沙星、左氧氟沙星)57復(fù)雜感染（金葡菌引起的復(fù)雜感染（金

42、葡菌引起的BSI、IE、骨髓炎、腦膜炎和、骨髓炎、腦膜炎和HAP）n建議萬古霉素血清谷濃度保持在建議萬古霉素血清谷濃度保持在1520 mg/L，以改善對藥物組織的穿透能力，以改善對藥物組織的穿透能力，增加達(dá)到最佳血藥濃度，改善臨床結(jié)果增加達(dá)到最佳血藥濃度，改善臨床結(jié)果的概率。的概率。IIIB58萬古霉素達(dá)到最佳谷濃度的用萬古霉素達(dá)到最佳谷濃度的用藥方案藥方案 n對病原菌的對病原菌的MIC1 mg/L時，多數(shù)腎功能時，多數(shù)腎功能正常的患者，建議劑量正常的患者，建議劑量1520 mg/kg (按按實(shí)際體重實(shí)際體重)，q812 hr，以達(dá)到理想的血，以達(dá)到理想的血藥濃度藥濃度n如果腎功能正常（即如果

43、腎功能正常（即CLcr為為70100 mL/min）的患者中萬古霉素的）的患者中萬古霉素的MIC2 mg/L，按常規(guī)用藥方案無法達(dá)到，按常規(guī)用藥方案無法達(dá)到AUC/MIC400的目標(biāo)，因此，應(yīng)考慮用的目標(biāo)，因此，應(yīng)考慮用其他方法治療其他方法治療59萬古霉素負(fù)荷劑量萬古霉素負(fù)荷劑量-復(fù)雜感染復(fù)雜感染 n在危重患者中為了快速達(dá)到這個目標(biāo)濃在危重患者中為了快速達(dá)到這個目標(biāo)濃度，可以考慮采用負(fù)荷劑量度，可以考慮采用負(fù)荷劑量2530 mg/kg（根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算）。（根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算）。IIIBMultidrug-ResistantGram-Negative BacillinAcinetobacter

44、species have become more common in patients with nosocomial meningitis, and these bacteria are frequently MDRnFor empirical treatment of acinetobacter meningitis, intravenous meropenem, with or without an aminoglycoside administered by the intraventricular or intrathecal route, has been recommended;

45、 nIf the organism is resistant to carbapenems, colistin or polymyxin B should be substituted for meropenem and may also need to be administered by the intraventricular or intrathecal route61銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌n抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 或或n抗假單胞菌碳青霉烯類抗假單胞菌碳青霉烯類 或或n-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/-/-內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 n抗假單胞菌氟喹諾酮類抗假單胞菌氟喹諾酮類 或

46、氨基糖苷類或氨基糖苷類62碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療療n選用藥物選用藥物n頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n 環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏）環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏） n氨基糖苷類（根據(jù)藥敏）氨基糖苷類（根據(jù)藥敏） n粘菌素靜脈給藥粘菌素靜脈給藥n備注備注n許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或AP Pen敏感敏感nAP Pen或或+AG、或頭孢他啶、或頭孢他啶+AG可能有效可能有效6364銅綠假單胞菌感染治療原則銅綠假單胞菌感染治療原則劑量足劑量足 high dosage療程足療程足 long treatment course聯(lián)合聯(lián)合 combination-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+氨基糖苷類：氨基糖苷類：協(xié)同，后者不良反應(yīng)大協(xié)同，后者不良反應(yīng)大-內(nèi)酰胺藥物內(nèi)酰胺藥物+環(huán)丙沙星：環(huán)丙沙星：無協(xié)同，后者組織濃度高，無協(xié)同，后者組織濃度高， 抑制抑制biofilm2011 IDSA首選推薦萬古霉素治療首選推薦萬古霉素治療MRSA肺炎感染肺炎感染Liu C, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Re