腦外傷綜合征康復(fù)護理查房

1、2021/3/21大家好大家好2021/3/22腦腦外傷后綜合征外傷后綜合征患者的康復(fù)護理患者的康復(fù)護理康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科#2021/3/23腦外傷后綜合征的相關(guān)概念病因、臨床表現(xiàn)病情簡介檢查與治療腦外傷后綜合征的護理診斷及護理措施 康復(fù)指導(dǎo)查房內(nèi)容2021/3/24腦外傷后綜合征的概述：是常見的頭部外傷后的表現(xiàn)。常在頭部受傷3個月后，仍然存在或者出現(xiàn)的一系列神經(jīng)精神癥狀，病人表現(xiàn)為頭昏、頭痛、疲乏、睡眠障礙、記憶力下降、精力及工作能力的下降、心慌、多汗、性功能下降等。神經(jīng)系統(tǒng)檢查沒有陽性的體征。2021/3/25腦腦外傷后綜合征外傷后綜合征的的病因病因多有外傷引起2021/3/26腦腦外傷

2、后綜合征外傷后綜合征的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)1.1.頭痛、頭暈頭痛、頭暈頭痛最為多見，約占78%。以彌漫性頭部脹痛及搏動性頭痛為主，持久而嚴重，發(fā)作時間不定，以下午為多，部位常在額顳部或枕后部，有時累及整個頭部，或頭頂壓迫感或呈環(huán)形緊箍感，因而終日昏沉、焦躁不安。位于枕后的頭痛經(jīng)常伴有頸部肌肉緊張及疼痛多與顱頸部損傷有關(guān)頭痛的發(fā)作可因失眠、疲勞、情緒欠佳、工作不順利或外界的喧囂而加劇。頭暈亦較為常見，約占50%。病人往往陳訴為頭暈?zāi)垦?，其實多非真正的眩暈而是主觀感到頭部昏濁思維不夠清晰或是一種混亂迷糊的感覺。有時自認為身體不能保持平衡，常因轉(zhuǎn)動頭部或改變體位而加重，但神經(jīng)檢查并無明確的前庭功能障礙

3、或共濟失調(diào)，給予適當(dāng)?shù)膶ΠY治療和安慰鼓勵之后，癥狀即可減輕或消失但不久又復(fù)出現(xiàn)。2021/3/272.2.癔癥樣反應(yīng)癔癥樣反應(yīng)病人情緒多波動，易激惹發(fā)怒，有時可有肌痙攣性發(fā)作視力下降、聽力下降閉目不語和不由自主的哭笑甚至發(fā)生癔癥性癱瘓，重者呈木僵或緘默狀態(tài)。3.3.神經(jīng)系統(tǒng)查體神經(jīng)系統(tǒng)查體多無確切的陽性體征。2021/3/28簡要病史32床：陳萬樹 性別：男 入院日期：2016-05-30年 齡：66歲 住院號：201618060主訴主訴：外傷后肢體活動不利3月余病史病史：患者于2016年2月23日，發(fā)生車禍，頭面部著地，傷后未昏迷，自覺頭痛頭暈，惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，小便失禁，送至我院急診，

4、查頭顱CT示：左側(cè)小腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血，左側(cè)額葉及右側(cè)額葉血腫，兩側(cè)基底節(jié)區(qū)及額葉深部多發(fā)腔梗，腦萎縮，在神經(jīng)內(nèi)科治療期間逐漸昏迷，出血增多后予急診全麻下行腦室枕角穿刺置管引流術(shù)+小腦去骨瓣減壓手術(shù)，治療期間痰液不易咳出，出現(xiàn)發(fā)熱，肺部感染，于02-26行氣管切口術(shù)及抗感染治療，后病情平穩(wěn)，行康復(fù)治療。2021/3/29既往史：有“腦梗死”病史，無明顯后遺癥狀戒煙忌酒一年否認其他疾病史2021/3/210入院診斷1、腦外傷后綜合征 偏癱2、肺部感染3、氣管造口狀態(tài)2021/3/211實驗室檢查2021/3/2122021/3/2132021/3/214?？茩z查運動、感覺評定不能配合，坐位平

5、衡0級，立位平衡0級，雙側(cè)跟腱、膝腱反射（+）2021/3/215 防墜床風(fēng)險評分:2分 分值分值 項目項目0 01 1年齡70歲否是身體虛弱否是意識狀態(tài)清醒或深昏迷譫妄或躁動睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排尿或排便需他人協(xié)助不需要需要2021/3/216防跌倒護理風(fēng)險評分：5分 分值分值 項目項目0 01 1年齡65歲否是身體虛弱否是在家或住院有跌倒史無有意識狀態(tài)清醒或深昏迷無法穩(wěn)定行走行動能力穩(wěn)定自主或完全無法移動無法穩(wěn)定行走睡眠狀態(tài)正常睡眠形態(tài)紊亂或使用鎮(zhèn)靜安眠藥物體位性性低血壓無有使用易導(dǎo)致瞌睡的藥物無有排便或排便他人協(xié)助不需需2021/3/217防

6、壓瘡護理風(fēng)險評分：9分（高危者） 分值分值項目項目1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分感覺：對壓力相關(guān)不適的感受能力完全受限非常受限輕度受限未受損潮濕：皮膚暴露于潮濕環(huán)境的程度持續(xù)潮濕潮濕有時潮濕很少潮濕活動力：身體活動程度限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力：改變和控制體位的能力完全無法移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)：日常食物攝取狀態(tài)非常差可能缺乏充足豐富摩擦力和剪切力存在問題潛在問題無明顯問題-2021/3/218Barthel指數(shù)評分：0分（完全依賴）序號序號項目項目完全獨立完全獨立需部分幫助需部分幫助需極大幫需極大幫助助完全依賴完全依賴1進食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿

7、衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走151050 010上下樓梯1050-2021/3/219管路滑脫危險因素評分:10分（中度危險） 分值分值 項目項目1 12 23 3年齡75歲 9歲意識嗜睡模糊情緒恐懼焦慮煩躁精神狀態(tài)反應(yīng)遲鈍精神恍惚活動不能自主活動行動不穩(wěn)/使用助行器術(shù)后開始下床活動疼痛可耐受難以耐受溝通部分配合不配合2021/3/220 痰液粘稠度分級: 度 分級分級區(qū)別區(qū)別度度（稀痰）（稀痰）度度（中度粘痰）（中度粘痰）度度（重度粘痰）（重度粘痰）痰液粘稠度稀痰較度粘稠明顯粘稠痰液顏色米湯或白色泡沫狀白色或黃色粘痰黃色

8、伴血絲痰、血痰能否咳出易咳出需用力咳不易咳出吸痰后玻璃頭內(nèi)壁痰液滯留情況無滯留易被沖凈大量滯留，不易被沖凈；吸痰管常因負壓過大而塌陷補加濕化液時間及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0.5h2021/3/221 氣道濕化效果判斷:濕化滿意結(jié)果判斷指標(biāo)濕化滿意 .痰液稀薄，容易吸引或咳出 .聽診氣管內(nèi)無干鳴音 .呼吸通暢，病人安靜濕化不足 .痰液粘稠，不易吸出或咳出 .聽診氣道內(nèi)有干鳴音 .導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂 .病人可出現(xiàn)突然的呼吸困難、煩躁、紫紺及脈搏、血氧飽 和度下降濕化過度.痰液過度稀?。ǔ仕畼樱?，需不斷吸引.聽診氣道內(nèi)痰鳴音多.病人頻繁咳嗽，煩躁不安，人機對抗.可出現(xiàn)呼吸急促，缺氧

9、性紫紺，脈搏氧飽和度下降3%以上，心率、血壓等改變2021/3/222 肌力分級:雙上肢3級；雙下肢2級分級判斷標(biāo)準(zhǔn)0級完全癱瘓，肌力完全喪失1級可見肌肉輕微收縮，但無肢體運動2級肢體能在床上平移，但不能抬起3級肢體可抬起，但不能對抗阻力4級肢體能對抗外界阻力，但肌力減弱5級肌力正常2021/3/223治療：予氯化鉀注射液10ml鼻飼tid-補鉀 麻仁丸9g鼻飼tid-治療便秘 生理鹽水10ml+沐銘4ml霧化吸入- 稀釋痰液2021/3/224康復(fù)治療 偏癱肢體功能訓(xùn)練： 促進肢體神經(jīng)肌肉運動、感覺功能的恢復(fù)，促進血液循環(huán)，預(yù)防肌肉萎縮與各類神經(jīng)肌肉失用和廢用綜合征。2021/3/225康復(fù)

10、治療普通針刺 電針: 促進血液循環(huán)2021/3/226康復(fù)治療 電腦中頻： 促進肢體神經(jīng)肌肉運動、感覺功能的恢復(fù)。2021/3/227康復(fù)治療 電動起立床： 患者早期進行站立訓(xùn)練，防止體位性低血壓、肌萎縮。 2021/3/228康復(fù)治療 超短波治療： 治療患者肺部感染，改善肺功能。 2021/3/229康復(fù)治療 機械輔助排痰： 利用震動的原理，促進痰液的引流，使痰液易咳出或吸出。 2021/3/230清理呼吸道低效有生命體征的改變有感染的危險：肺部感染。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）有導(dǎo)管滑脫的危險皮膚完整性受損的可能自理能力缺失肢體活動障礙便秘舒適的改變護理診斷2021/3/231護理問題：清理

11、呼吸道低效護理目標(biāo)：患者維持正常的氣體交換，血氧飽和度正常，無紫紺，無氣喘，有效咳痰。護理措施護理措施:1、觀察呼吸是否平穩(wěn)，套管是否通暢及痰液的性狀。 觀察有無氣管切開并發(fā)癥如頸部、胸部皮下氣腫、傷口出血等。2、遵醫(yī)囑予生理鹽水10ml+沐銘4ml霧化吸入每天兩次。3、病室溫濕度適宜，每日用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒1-2次。2021/3/232護理措施護理措施:4、每日為患者每兩小時翻身、拍背一次，機械輔助排痰qd。5、密切觀察患者病情變化，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，如有異常，及時處理。 2021/3/233護理問題：生命體征的改變護理目標(biāo)：住院期間生命體征平穩(wěn)。護理

12、措施護理措施:1、監(jiān)測患者生命體征，神志、瞳孔，密切觀察患者病情。2、治療、護理、及翻身時注意各個管路的情況，保持其在位通暢。3、予患者翻身，變換體位時，動作宜緩，防止因體位改變導(dǎo)致血壓波動 。 4、遵醫(yī)囑予正確用藥，觀察有無不適反應(yīng)。 2021/3/234護理問題：有感染的危險護理目標(biāo)：患者在院期間未發(fā)生感染。護理措施護理措施:1、定時為患者翻身、拍背、吸痰，做好各種管道護理，預(yù)防肺部感染，局部皮膚感染及壓瘡的發(fā)生。 2、 做好患者的生活護理工作，每日早晚用銀爾通擦洗口腔，保持口腔清潔；囑家屬每日早晚清洗會陰，保持局部衛(wèi)生，防止感染的發(fā)生。3、定期更換鼻胃管、每日更換氣管內(nèi)套管，做好氣切護理

13、、吸痰護理。2021/3/235護理問題：營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量，與進食模式的改變、機體消化吸收功能降低有關(guān)。）護理目標(biāo)：使患者皮膚光澤度、皮膚彈性、精神狀態(tài)得到改善。護理措施護理措施:1、指導(dǎo)患者家屬了解合理的飲食搭配，宜采用低鹽、低脂飲食，適當(dāng)補充維生素及微量元素，滿足患者每日需要量。2、指導(dǎo)患者家屬正確選擇鼻飼液的食物種類，并講解制作方法。2021/3/2363、鼻飼液溫度適宜。鼻飼時速度不宜過快，鼻飼前搖高床頭4050度，每次注入量200-250ml，觀察患者病情變化，防止嗆咳、誤吸的發(fā)生。4、保持鼻飼管的在位通暢，妥善固定，防止?fàn)坷铣?，在床頭插“防止導(dǎo)管脫落”小手標(biāo)志，告知家屬注

14、意導(dǎo)管脫落。5、予病人適當(dāng)?shù)幕顒?，加快代謝增進食欲。6、每天予口腔護理兩次，保持口腔清潔，促進患者食欲。7、囑家屬環(huán)形按揉患者腹部，加快胃內(nèi)食物的消化速度，少食多餐。2021/3/237鼻飼流質(zhì)制作法 作為鼻飼膳食，不僅應(yīng)具有全面的營養(yǎng)，黏稠度還要適宜，便于通過鼻飼管。插了鼻飼管的病人，本身就是營養(yǎng)不良的高危人群，如果鼻飼食物營養(yǎng)不合理，會加劇營養(yǎng)缺乏的程度，影響康復(fù)。按照病人一天能量的需要進行計算，以平衡膳食為基礎(chǔ)，算出每天五大類食物需要用的量。2021/3/238第一大類是谷類食物：制成爛飯、稠粥、軟面條、面片、饅頭等。第二大類是動物性食物：肉類去骨刺，制成肉末。肉湯應(yīng)撇去上層浮油，以防過

15、于油膩引起腹瀉。第三大類是蔬菜水果：各種食物應(yīng)新鮮，多食青菜、紅蘿卜、芹菜、菠菜、西紅柿、白菜等蔬菜及各種水果?？捎谜ブ瓩C榨成汁。 鼻飼飲食2021/3/239第四大類是豆類及其制品：豆?jié){煮沸，豆腐煮熟后切碎或切碎后煮熟。牛奶及豆制品每日不應(yīng)超過300ml，過多可造成腹脹。第五大類是純能量食物：主要指油和糖。鼻飼飲食2021/3/240限制動物脂肪，如豬油、牛油、奶油等，以及含膽固醇較高的食物，如蛋黃、魚子、動物內(nèi)臟、肥肉等，因為這些食物中所含飽和脂肪酸可使血中膽固醇濃度明顯升高，促進動脈硬化；可采用植物油，如豆油、茶油、芝麻油、花生油等，因其中所含不飽和脂肪可促進膽固醇排泄及轉(zhuǎn)化為膽汁酸，從

16、而達到降低血中膽固醇含量，推遲和減輕動脈硬化目的。2021/3/241護理問題：有導(dǎo)管滑脫的危險護理目標(biāo)：保持各導(dǎo)管的固定，防止滑脫。護理措施護理措施:1、加強對導(dǎo)管的固定，定時檢查導(dǎo)管是否通暢。做好防止拔管的宣教，提高患者和家屬自護能力可有效預(yù)防意外拔出。2、加強觀察、巡視、交接及記錄，3、病人躁動時，適當(dāng)使用約束帶約束四肢，防止患者自行拔管。 2021/3/242護理問題：皮膚完整性受損的可能。護理目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整護理措施護理措施:1、使用氣墊床，評估患者皮膚情況。2、每2小時翻身一次，注意翻身時避免推、拖的動作，以免擦傷皮膚。保持床單元干燥整潔。3、保持皮膚的清潔、干燥?；颊叱龊苟鄷r及時溫水擦洗，更換干凈的衣物。4、加強營養(yǎng)，增強抵抗力，進食富含高蛋白、高熱量食物5、每班查看患者皮膚情況，加強患者生活護理。2021/3/243護理問題：自理能力缺失護理目標(biāo)：囑家屬專人陪護，滿足患者日常所需。護理措施護理措施:1、多與患者及家屬溝通交流，做好心理疏導(dǎo)。2、協(xié)助做好康復(fù)治療，予理療改善肢體活動。 2021/3/244護理問題：肢體活動障礙護理目標(biāo)：患者肢體活動障礙慢慢好轉(zhuǎn)，無關(guān)節(jié)攣縮。護理措施護理措施:1、良姿位擺放，關(guān)節(jié)被動活動預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，配合理療師，協(xié)助做好肌肉功能訓(xùn)練。2、多與患者及家屬溝通交流，做好心理疏導(dǎo)。3、協(xié)助做好康復(fù)治療，予理療改善肢體活動。 202