首次癲癇樣發(fā)作的對策20160316

1、首次癲癇樣發(fā)作的循證干預(yù)對策 浙江省立同德醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 張震中 首次癲癇樣發(fā)作的對策首次癲癇樣發(fā)作的對策Ettore Beghi, et al. Epilepsia, 2008;49(Suppl. 1):1-61. 首次發(fā)作首次發(fā)作 非癲癇發(fā)作（假性發(fā)作、發(fā)作性軀體疾病）非癲癇發(fā)作（假性發(fā)作、發(fā)作性軀體疾病） 癇性發(fā)作（誘發(fā)性發(fā)作、非誘發(fā)性發(fā)作癇性發(fā)作（誘發(fā)性發(fā)作、非誘發(fā)性發(fā)作-癲癇）癲癇） 如果是癲癇是否有第二次或第三次發(fā)作（復(fù)發(fā)風(fēng)險）？如果是癲癇是否有第二次或第三次發(fā)作（復(fù)發(fā)風(fēng)險）？ 哪些因素可以預(yù)示復(fù)發(fā)風(fēng)險？哪些因素可以預(yù)示復(fù)發(fā)風(fēng)險？ 是否予以藥物的干預(yù)？最合理的藥物干預(yù)時機和療程如何？

2、是否予以藥物的干預(yù)？最合理的藥物干預(yù)時機和療程如何？ Allan Krumholz, MDDepartment of Neurology，University of Maryland 為了制定這份指南，為了制定這份指南，AAN工作小組從工作小組從2613篇文獻中篇文獻中篩選篩選47篇關(guān)于首次癲癇發(fā)作治療的研究進行了回篇關(guān)于首次癲癇發(fā)作治療的研究進行了回顧總結(jié)，并且根據(jù)其可能的證據(jù)強度做出如下推薦。顧總結(jié)，并且根據(jù)其可能的證據(jù)強度做出如下推薦。對首次無誘因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作的成人，早期的兩年對首次無誘因出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作的成人，早期的兩年內(nèi)是其癲癇復(fù)發(fā)最大的風(fēng)險期，風(fēng)險概率為內(nèi)是其癲癇復(fù)發(fā)最大的風(fēng)險期，

3、風(fēng)險概率為21-45% 21-45% ( A( A級級) ) 10項研究（2項I類，8項II類）評估了癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險；這些研究顯示，首次發(fā)作后短時間內(nèi)癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險最低，然后隨時間逐漸增加，5年內(nèi)從21%增至45%。如果患者開始使用AEDs，那么癲癇復(fù)發(fā)的風(fēng)險最低，盡管這一結(jié)果并非來自隨機對照研究。存在以下臨床易感因素，存在以下臨床易感因素，增加增加癲癇的復(fù)發(fā)癲癇的復(fù)發(fā)風(fēng)險：風(fēng)險： 既往腦部損害病史既往腦部損害病史(A(A級級) ) 腦電圖棘或癇波樣異常波形腦電圖棘或癇波樣異常波形(A(A級級) ) 腦部影像明顯異常腦部影像明顯異常(B(B級級) ) 夜間癲癇發(fā)作夜間癲癇發(fā)作(B(B級級) )

4、不同病因首發(fā)癲癇樣發(fā)作的復(fù)發(fā)率不同病因首發(fā)癲癇樣發(fā)作的復(fù)發(fā)率(including those due to stroke, trauma, CNS infection, cerebral palsy, and cognitive developmental disability)(including those due to stroke, trauma, CNS infection, cerebral palsy, and cognitive developmental disability)Hauser WA, et al. Seizure recurrence after a 1st u

5、nprovoked seizure: an extended follow-up. Neurology1990;40:11631170. 2年內(nèi)復(fù)發(fā)率 3、5年復(fù)發(fā)率無關(guān)的臨床易感因素?zé)o關(guān)的臨床易感因素 年齡、性別 癲癇樣發(fā)作的家族史 癲癇樣發(fā)作的類型 癲癇持續(xù)狀態(tài) 24小時內(nèi)的連續(xù)多次可恢復(fù)的發(fā)作 5 5項研究（項研究（1 1項項I I類，類，4 4項項IIII類）評估了短期和長期隨訪期內(nèi)再次發(fā)類）評估了短期和長期隨訪期內(nèi)再次發(fā)作的風(fēng)險；這些研究顯示，大部分癲癇發(fā)作都見于第作的風(fēng)險；這些研究顯示，大部分癲癇發(fā)作都見于第1 1年內(nèi)，立年內(nèi)，立即予以即予以AEDsAEDs治療可以將風(fēng)險降低治療可

6、以將風(fēng)險降低35%35%。 觀察觀察3 3年以上后發(fā)現(xiàn)：以持續(xù)發(fā)作緩解進行評估，立即給予年以上后發(fā)現(xiàn)：以持續(xù)發(fā)作緩解進行評估，立即給予AEDAEDs治療組不太可能改善患者的預(yù)后治療組不太可能改善患者的預(yù)后(B(B級級) )。如何評估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和干預(yù)？如何評估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險和干預(yù)？非誘發(fā)性癲癇發(fā)作后復(fù)發(fā)危險評分Kim LG,Johnson TL，Marson AG，et a1Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure and early epilepsy：further results from the ME

7、SS trialLancet Neurol20065：317-322The Lancet Neurology 2006 5, 317-322DOI: (10.1016/S1474-4422(06)70383-0) The Lancet Neurology20065,317-322.Risk classification groups based on prognostic index separationKim LG,Johnson TL，Marson AG，et a1Prediction of risk of seizure recurrence after a single seizure

8、 and early epilepsy：further results from the MESS trialLancet Neurol20065：317-322新診斷癲癇患者的治療步驟新診斷癲癇第一次單藥治療第二次單藥治療發(fā)作完全控制慢性癲癇合理聯(lián)合治療外科手術(shù)治療發(fā)作完全控制Sander Josemir W. The use of antiepileptic drugs: Principles and practice. Epilepsia 2004;45 Suppl 6:28-34.應(yīng)該建議病人應(yīng)該建議病人AEDsAEDs不良事件的風(fēng)險不良事件的風(fēng)險(AEs)(AEs)可能從可能從7%7

9、%到到31%31%不等不等(B(B級級) )，而且這些，而且這些AEDsAEDs的不良反應(yīng)是相對溫和和可逆的。的不良反應(yīng)是相對溫和和可逆的。 有5項研究（4項II類，1項III類）評估了與AEDs治療相關(guān)的不良事件風(fēng)險。副反應(yīng)的發(fā)生率約為7%至31%。這些研究主要涉及苯妥英、苯巴比妥、卡馬西平、丙戊酸和拉莫三嗪。不過，指南指出，其中不少都是老藥，相比新一代AEDs，這些老藥現(xiàn)在不太常用了。指南還指出，大部分副作用都呈劑量相關(guān)性，并且停藥后可以逆轉(zhuǎn)。AEDs藥物的選擇？單藥治療：傳統(tǒng)單藥治療：傳統(tǒng) vs vs 新型新型傳統(tǒng)藥物傳統(tǒng)藥物 不良反應(yīng)和耐受性較差 復(fù)雜的藥代動力學(xué)，肝酶誘導(dǎo)/抑制，存在

10、藥物相互作用新型抗癲癇藥新型抗癲癇藥 良好的耐受性和安全性 更佳的藥代動力學(xué)特點 幾乎沒有肝酶誘導(dǎo)/抑制，藥物相互作用少 完整的循證醫(yī)學(xué)證據(jù) 單藥治療適應(yīng)癥審批限制 Korabathina K, Benbadis SR. Expert Rev Neurother. 2007;7(6):599-601.Payakachat N, Summers KH, Barbuto JP.J Manag Care Pharm 2006; 12: 55-60.單藥治療：傳統(tǒng)抗癲癇藥與新型抗癲癇藥單藥治療：傳統(tǒng)抗癲癇藥與新型抗癲癇藥在療效上無顯著差異在療效上無顯著差異Kwan P, Brodie MJ. N En

11、gl Med. 2000; 342:314-319 0%10%20%30%40%50%60%70%80%Patientsseizurefreefor1yearTraditionalAED(n=289)NewAED(n=134)Patientstreatedwith1AEDP=NS67%69%70%10%0%PersistentseizuresSeizurefreefor1yearPatientswithepilepsy(n=525)60%50%40%30%20%Patients63%37%289 服用傳統(tǒng)AED(155 卡馬西平, 125 丙戊酸鈉, 8 苯妥英鈉, 1乙琥胺), 134 服用

12、新藥(99 拉莫三嗪, 15 加巴噴丁 7 奧卡西平, 9 替加賓, 3 托吡酯, 1 氨己烯酸). 左乙拉西坦和傳統(tǒng)抗癲癇藥物聯(lián)合使用，能夠增強傳統(tǒng)抗癲癇藥物特別是丙戊酸鈉的抗癲癇保護作用左乙拉西坦添加用藥時的療效研究左乙拉西坦添加用藥時的療效研究Kaminski RM, et al. Epilepsia. 2009 Mar;50(3):387-97劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)劑量(mg/kg)AEDsAEDs的致畸風(fēng)險的致畸風(fēng)險N Delanty, SJ Hunt, et al., Updated experience from the combined uk &

13、amp; Ireland epilepsy and pregnancy register* EpPregPosterMCM：嚴(yán)重的先天畸形Schmidt D, et al. BMJ. 2014 Feb 28;348:g254.-表示不增加相應(yīng)風(fēng)險23AEDsAEDs的不良反應(yīng)風(fēng)險的不良反應(yīng)風(fēng)險*：Stevens-Johnson綜合征或中毒性表皮壞死松解癥初次癲癇發(fā)作患者用藥時機把握時應(yīng)掌握的原則初次癲癇發(fā)作患者用藥時機把握時應(yīng)掌握的原則 立即啟動AEDs治療可降低但不能消除癲癇復(fù)發(fā)的危險，且對癲癇遠期“無發(fā)作”即預(yù)后無影響，故對初次非誘發(fā)性癇樣發(fā)作，一般不推薦使用AEDs治療； 部分初次非誘發(fā)

14、性癇樣發(fā)作的患者，如有明確的病因(包括影像學(xué)異常、神經(jīng)功能缺損等)、腦電圖異常(特別是局灶性癲癇波樣異常)、首次發(fā)作為癲癇持續(xù)狀態(tài)或成簇發(fā)作，應(yīng)立即予AEDs治療； 起病年齡晚、部分性發(fā)作、治療前的發(fā)作次數(shù)多、多種發(fā)作類型、睡眠中發(fā)作、陽性家族史、既往有誘發(fā)性癇樣發(fā)作(如熱性驚厥)等可能是影響癲癇復(fù)發(fā)或預(yù)后的因素，如出現(xiàn)以上危險因素，特別是存在2種危險因素時，原則上也應(yīng)給予AEDs。小小 結(jié)結(jié)l對首次癲癇樣發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該進行個體化評估，建議對首次癲癇樣發(fā)作的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)該進行個體化評估，建議應(yīng)在權(quán)衡復(fù)發(fā)的風(fēng)險和應(yīng)在權(quán)衡復(fù)發(fā)的風(fēng)險和AEDAED的不良反應(yīng)后，再決定是否立即啟動的不良反應(yīng)后，再決定是否立即啟動抗癇治療，要考慮患者的個人偏好，同時告知立即給藥治療僅能抗癇治療，要考慮患者的個人偏好，同時告知立即給藥治療僅能降低之后兩年的癇樣發(fā)作，不能改善長程預(yù)后。降低之后兩年的癇樣發(fā)作，不能改善長程預(yù)后。總體而言，新型抗癲癇藥物具