病理 研究生課件 炎性腸?。ㄑ芯可n件）2015

1、炎癥性腸病炎癥性腸病Inflammatory Bower Disease Inflammatory Bower Disease （IBDIBD）鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 病理科病理科IBDIBD包括二種病因不明的胃腸道疾病包括二種病因不明的胃腸道疾病n潰瘍性結(jié)腸炎（潰瘍性結(jié)腸炎（UCUC）n克羅恩病克羅恩?。–rohnCrohns disease, CDs disease, CD）1 1、IBDIBD的發(fā)病率在上升，城市高于農(nóng)村；發(fā)的發(fā)病率在上升，城市高于農(nóng)村；發(fā)達(dá)國家發(fā)病率高。達(dá)國家發(fā)病率高。 2 2、CDCD的發(fā)病數(shù)比的發(fā)病數(shù)比UCUC少，二者比例約少，二者比例約0.3-0

2、.3-0.8:10.8:1；6060歲以后，歲以后，UCUC的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過CDCD；3 3、IBDIBD發(fā)病年齡有三個(gè)高峰：發(fā)病年齡有三個(gè)高峰：20-24, 40-44, 20-24, 40-44, 60-6460-64歲；歲；4 4、CDCD病人中，女性占比例較大，約病人中，女性占比例較大，約1.9:11.9:1。 目前比較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為，目前比較流行的觀點(diǎn)認(rèn)為，IBD的發(fā)病的發(fā)病是由遺傳學(xué)決定的、免疫作用介導(dǎo)的炎性是由遺傳學(xué)決定的、免疫作用介導(dǎo)的炎性損傷機(jī)制。損傷機(jī)制。n1、遺傳因素；、遺傳因素；n2、外部因素：環(huán)境、職業(yè)、飲食、口服藥、外部因素：環(huán)境、職業(yè)、飲食、口服藥

3、物等；物等；n3、感染因素：病毒、細(xì)菌等；、感染因素：病毒、細(xì)菌等；n4、免疫因素：、免疫因素：nCDCD的癥狀和體征較隱匿，非特異，常使對的癥狀和體征較隱匿，非特異，常使對CDCD的診的診斷延誤至起病后數(shù)月甚至數(shù)年才能作出；斷延誤至起病后數(shù)月甚至數(shù)年才能作出；n臨床表現(xiàn)根據(jù)病變累及的范圍、部位、炎癥嚴(yán)重臨床表現(xiàn)根據(jù)病變累及的范圍、部位、炎癥嚴(yán)重程度而不同；程度而不同；n目前，區(qū)別目前，區(qū)別CDCD和和UCUC最可靠和最敏感的手段是最可靠和最敏感的手段是內(nèi)窺內(nèi)窺鏡直視下的結(jié)腸黏膜活檢鏡直視下的結(jié)腸黏膜活檢。CDCD的臨床特征（與受累腸部位相關(guān)）的臨床特征（與受累腸部位相關(guān)）n孤立性小腸受累：厭

4、食，體重減輕，晨起腹脹，孤立性小腸受累：厭食，體重減輕，晨起腹脹，腹痛，飯后的（腹痛，飯后的（GIGI）痙攣，不同程度腹瀉，乳糖）痙攣，不同程度腹瀉，乳糖酶缺乏，鋅缺乏。酶缺乏，鋅缺乏。n回腸病變：除上述癥狀外，還可有維生素回腸病變：除上述癥狀外，還可有維生素B12B12和脂和脂溶性維生素吸收障礙溶性維生素吸收障礙 。n結(jié)腸受累：腹瀉，痙攣，大便急，出血。結(jié)腸受累：腹瀉，痙攣，大便急，出血。n回盲部受累：闌尾炎樣表現(xiàn)，梗阻?；孛げ渴芾郏宏@尾炎樣表現(xiàn)，梗阻。 CDCD的大體病理特征的大體病理特征nCDCD可累及從口腔到肛門的可累及從口腔到肛門的全消化道全消化道。其中。其中回結(jié)腸回結(jié)腸CDCD占占

5、30%-50%30%-50%，小腸占，小腸占25-50%25-50%，限于，限于結(jié)腸占結(jié)腸占15-30%15-30%。n在小腸，病變呈在小腸，病變呈跳躍性或節(jié)段性跳躍性或節(jié)段性（又稱（又稱“階段性腸炎階段性腸炎”），從病變區(qū)域到受累區(qū)），從病變區(qū)域到受累區(qū)域的轉(zhuǎn)變常是突然的。域的轉(zhuǎn)變常是突然的。n典型的典型的CDCD累及末段回腸的遠(yuǎn)側(cè)累及末段回腸的遠(yuǎn)側(cè)15-25cm15-25cm，通，通常還與右側(cè)結(jié)腸病變相關(guān)聯(lián)。常還與右側(cè)結(jié)腸病變相關(guān)聯(lián)。病變分布病變分布CDCD腸管的表面特征腸管的表面特征(1) (1) 漿膜炎：漿膜炎：纖維素性粘連；粟粒狀漿膜病纖維素性粘連；粟粒狀漿膜病變。變。 (2) (2

6、) 蔓生的脂肪（蔓生的脂肪（creeping fatcreeping fat）：）：腸系膜腸系膜對側(cè)的漿膜面被增生脂肪包裹。對側(cè)的漿膜面被增生脂肪包裹。(3) (3) 腸管柔韌性的改變腸管柔韌性的改變。(4) (4) 炎性假瘤。炎性假瘤。CDCD腸管內(nèi)所見腸管內(nèi)所見n潰瘍性病變潰瘍性病變n假息肉或炎性息肉假息肉或炎性息肉n粘膜鵝卵石樣改變粘膜鵝卵石樣改變n腸管狹窄腸管狹窄潰瘍性病變潰瘍性病變(1) (1) 鵝口瘡樣潰瘍鵝口瘡樣潰瘍：為：為CDCD早期的潰瘍，從針尖早期的潰瘍，從針尖 大小的出血性病灶到小而邊緣清楚的淺潰瘍。大小的出血性病灶到小而邊緣清楚的淺潰瘍。(2) (2) 匍行性潰瘍匍行性

7、潰瘍：為不連續(xù)、大小不等、形態(tài)：為不連續(xù)、大小不等、形態(tài) 不規(guī)則、邊緣清楚的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。不規(guī)則、邊緣清楚的潰瘍，潰瘍間粘膜正常。(3) (3) 縱行潰瘍縱行潰瘍：位于腸系膜附著側(cè)之粘膜面，：位于腸系膜附著側(cè)之粘膜面， 沿腸縱軸連續(xù)的潰瘍，有時(shí)還形成鐵軌樣沿腸縱軸連續(xù)的潰瘍，有時(shí)還形成鐵軌樣 征。征。(4) (4) 裂隙樣潰瘍裂隙樣潰瘍：可累及腸壁深層甚至全層，：可累及腸壁深層甚至全層， 或穿透腸壁形成腸瘺?；虼┩改c壁形成腸瘺。 鵝口瘡樣潰瘍鵝口瘡樣潰瘍n位于淋巴樣組織（淋巴小結(jié)）的表面，為位于淋巴樣組織（淋巴小結(jié)）的表面，為最早期的肉眼可見的黏膜改變；最早期的肉眼可見的黏膜改變；n這

8、種早期潰瘍在結(jié)腸易見，小腸因絨毛遮這種早期潰瘍在結(jié)腸易見，小腸因絨毛遮蓋而不易見；蓋而不易見；n有時(shí)這些微小的潰瘍可能是疾病唯一或主有時(shí)這些微小的潰瘍可能是疾病唯一或主要的現(xiàn)象，預(yù)示著數(shù)周或更長時(shí)間以后可要的現(xiàn)象，預(yù)示著數(shù)周或更長時(shí)間以后可能發(fā)展成能發(fā)展成CDCD的其他更明顯的病變。的其他更明顯的病變。匍行性潰瘍或線狀潰瘍匍行性潰瘍或線狀潰瘍n鵝口瘡樣潰瘍擴(kuò)大形成不連續(xù)的匍行性或鵝口瘡樣潰瘍擴(kuò)大形成不連續(xù)的匍行性或線狀潰瘍，并可進(jìn)一步擴(kuò)大形成寬基潰瘍，線狀潰瘍，并可進(jìn)一步擴(kuò)大形成寬基潰瘍，相鄰潰瘍縱向和橫向地相連；相鄰潰瘍縱向和橫向地相連；n未受累黏膜呈島嶼狀位于潰瘍病變之間，未受累黏膜呈島嶼

9、狀位于潰瘍病變之間，形成形成鵝卵石樣外觀鵝卵石樣外觀；見于見于1/41/4的病例，是由的病例，是由于粘膜裂縫和裂隙之間的粘膜下層高度充于粘膜裂縫和裂隙之間的粘膜下層高度充血水腫而使粘膜隆起所致。血水腫而使粘膜隆起所致。n線狀潰瘍愈合后，可留下較長的鐵軌樣疤線狀潰瘍愈合后，可留下較長的鐵軌樣疤痕；痕；n透壁性炎還易形成垂直潰瘍，形成裂隙和透壁性炎還易形成垂直潰瘍，形成裂隙和瘺管，繼之累及鄰近器官和腹壁，最終形瘺管，繼之累及鄰近器官和腹壁，最終形成緊密粘連。成緊密粘連。假息肉或炎性息肉假息肉或炎性息肉nCDCD的假息肉有些是的假息肉有些是炎性增生性炎性增生性的，有些是的，有些是殘留的殘留的黏膜島黏

10、膜島；n結(jié)腸內(nèi)有時(shí)可形成較大的突入腔內(nèi)的假息結(jié)腸內(nèi)有時(shí)可形成較大的突入腔內(nèi)的假息肉，好發(fā)于橫結(jié)腸和脾曲，其表面成篩狀，肉，好發(fā)于橫結(jié)腸和脾曲，其表面成篩狀，除可見較大的分葉狀息肉外，還可見細(xì)長除可見較大的分葉狀息肉外，還可見細(xì)長線狀的息肉。線狀的息肉。狹窄狹窄n透壁性炎、纖維肌肉增生、瘢痕導(dǎo)致狹窄；透壁性炎、纖維肌肉增生、瘢痕導(dǎo)致狹窄；n可有多處；最嚴(yán)重和最典型的狹窄常累及可有多處；最嚴(yán)重和最典型的狹窄常累及回盲瓣，回盲瓣，水管樣狹窄水管樣狹窄（狹窄處腸壁彌漫性（狹窄處腸壁彌漫性增厚僵硬，管腔狹窄）；增厚僵硬，管腔狹窄）；n狹窄致不全性、間斷性腸梗阻；狹窄致不全性、間斷性腸梗阻；n小腸、大腸、

11、肛直腸狹窄是小腸、大腸、肛直腸狹窄是CDCD的特征之一。的特征之一。CDCD腸壁內(nèi)其它所見腸壁內(nèi)其它所見n瘺管瘺管n膿腫膿腫n穿孔穿孔瘺管瘺管n60%60%病人可形成內(nèi)瘺或外瘺；病變?nèi)缭谥蹦c，病人可形成內(nèi)瘺或外瘺；病變?nèi)缭谥蹦c，還易形成直腸陰道瘺；還易形成直腸陰道瘺；n小腸比結(jié)腸多見；小腸比結(jié)腸多見；n瘺管自發(fā)形成，曾有手術(shù)史并且有病變腸瘺管自發(fā)形成，曾有手術(shù)史并且有病變腸管殘留者更易形成瘺。管殘留者更易形成瘺。n可在腸壁上、肛周，也可形成腹腔內(nèi)或后可在腸壁上、肛周，也可形成腹腔內(nèi)或后腹膜膿腫。腹膜膿腫。穿孔穿孔n少見，因病變過程緩慢，在穿孔之前腸壁少見，因病變過程緩慢，在穿孔之前腸壁已粘連，

12、較少引起急腹癥；已粘連，較少引起急腹癥；n穿孔多來自腸壁內(nèi)較深的裂隙或穿過腸壁穿孔多來自腸壁內(nèi)較深的裂隙或穿過腸壁的瘺管，可因某些醫(yī)療操作或因合并缺血的瘺管，可因某些醫(yī)療操作或因合并缺血等引起。等引起。 CDCD的組織學(xué)改變的組織學(xué)改變上皮和黏膜的改變上皮和黏膜的改變n病變呈病變呈節(jié)段性或跳躍性節(jié)段性或跳躍性分布（尤其在小分布（尤其在小腸）是腸）是CDCD的特征之一；的特征之一；n病變程度病變程度因受檢組織是病變的早期還是因受檢組織是病變的早期還是晚期，是取自相對正常的腸段（上皮可晚期，是取自相對正常的腸段（上皮可以完全正常）還是取自病變明顯的腸段以完全正常）還是取自病變明顯的腸段（常呈急性損

13、傷或呈再生性改變）而不（常呈急性損傷或呈再生性改變）而不同同；n可見隱窩和絨毛明顯扭曲變形，由于有腺管可見隱窩和絨毛明顯扭曲變形，由于有腺管分支的存在，扭曲變形的腺管在切片上呈不分支的存在，扭曲變形的腺管在切片上呈不規(guī)則腺管。規(guī)則腺管。n隱窩炎、隱窩積膿、上皮退變及潰瘍形成隱窩炎、隱窩積膿、上皮退變及潰瘍形成（但不如（但不如UC廣泛）。廣泛）。?？梢姵？梢娪拈T腺化生幽門腺化生（尤其在回腸），（尤其在回腸），潘氏細(xì)潘氏細(xì)胞化生胞化生（潘氏細(xì)胞數(shù)量增加，尤其在左半結(jié)（潘氏細(xì)胞數(shù)量增加，尤其在左半結(jié)腸）。腸）。局灶性黏膜纖維化局灶性黏膜纖維化也提示也提示CDCD。假息假息肉肉再生性改變見于潰瘍的邊緣

14、，而遠(yuǎn)離潰瘍再生性改變見于潰瘍的邊緣，而遠(yuǎn)離潰瘍的黏膜，除了在固有膜基底部有的黏膜，除了在固有膜基底部有淋巴、漿細(xì)淋巴、漿細(xì)胞浸潤胞浸潤外，無其他明顯異常；外，無其他明顯異常；杯狀細(xì)胞消失和反應(yīng)性上皮增生見于重度杯狀細(xì)胞消失和反應(yīng)性上皮增生見于重度炎癥的部位；炎癥的部位；在腺隱窩的深部有活躍的凋亡。在腺隱窩的深部有活躍的凋亡。鵝口瘡樣潰瘍鵝口瘡樣潰瘍n形態(tài)與口腔潰瘍相似；形態(tài)與口腔潰瘍相似；n開始于腸黏膜淋巴小結(jié)開始于腸黏膜淋巴小結(jié)（Peyers patches)；刀刻樣裂隙刀刻樣裂隙n另一種潰瘍形態(tài)，與腸長軸呈直角，形成另一種潰瘍形態(tài)，與腸長軸呈直角，形成較深的裂隙（約較深的裂隙（約25-3

15、0%25-30%的病例可見）；的病例可見）；n裂隙可分支，并可穿入腸壁深部，導(dǎo)致粘裂隙可分支，并可穿入腸壁深部，導(dǎo)致粘連、瘺管和膿腫以及腸周炎性假瘤；連、瘺管和膿腫以及腸周炎性假瘤；n瘺管內(nèi)有急性炎細(xì)胞和肉芽組織，也可以瘺管內(nèi)有急性炎細(xì)胞和肉芽組織，也可以襯襯組織細(xì)胞，此種細(xì)胞與肉芽腫內(nèi)的上皮組織細(xì)胞，此種細(xì)胞與肉芽腫內(nèi)的上皮樣細(xì)胞相似，巨細(xì)胞也可見到樣細(xì)胞相似，巨細(xì)胞也可見到。脈管擴(kuò)張癥脈管擴(kuò)張癥nCDCD的另一個(gè)顯著特征是的另一個(gè)顯著特征是黏膜下淋巴管擴(kuò)張黏膜下淋巴管擴(kuò)張，并常伴有水腫和淋巴組織增生，在擴(kuò)張的并常伴有水腫和淋巴組織增生，在擴(kuò)張的脈管周圍可見脈管周圍可見漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、中性

16、粒漿細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、中性粒細(xì)胞細(xì)胞浸潤；浸潤；n病變后期，水腫被纖維化代替。病變后期，水腫被纖維化代替。炎性浸潤炎性浸潤n透壁性炎：透壁性炎：炎性浸潤也常圍繞著黏膜下淋巴管和炎性浸潤也常圍繞著黏膜下淋巴管和血管并透過肌層達(dá)漿膜。血管并透過肌層達(dá)漿膜。n淋巴細(xì)胞聚集：淋巴細(xì)胞聚集：通常位于黏膜通常位于黏膜- -黏膜下層交界處，黏膜下層交界處，可有或無生發(fā)中心；在無肉芽腫的情況下也可僅可有或無生發(fā)中心；在無肉芽腫的情況下也可僅見淋巴細(xì)胞聚集灶，有時(shí)對于確立見淋巴細(xì)胞聚集灶，有時(shí)對于確立CDCD的診斷，后的診斷，后者可能比前者更有幫助；明顯的淋巴細(xì)胞聚集灶者可能比前者更有幫助；明顯的淋巴細(xì)胞聚集灶也

17、常累及也常累及CDCD病變中的漿膜脂肪組織中，也可散在病變中的漿膜脂肪組織中，也可散在分布于腸壁的全層。分布于腸壁的全層。n非干酪樣壞死性肉芽腫非干酪樣壞死性肉芽腫的形成。的形成。n隱窩炎和隱窩膿腫隱窩炎和隱窩膿腫：并不多見。：并不多見。息肉息肉n炎性增生性息肉炎性增生性息肉：在大腸和小腸均可見，：在大腸和小腸均可見，由由肉芽組織肉芽組織和不等量的炎細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)和不等量的炎細(xì)胞構(gòu)成，有時(shí)表面覆蓋再生的上皮。表面覆蓋再生的上皮。n黏膜島黏膜島：一些息肉包含有黏膜、黏膜肌層、：一些息肉包含有黏膜、黏膜肌層、水腫的黏膜下層、黏膜下纖維化組織、以水腫的黏膜下層、黏膜下纖維化組織、以及平滑肌增生，表明

18、其是殘存的黏膜島。及平滑肌增生，表明其是殘存的黏膜島。肉芽腫的意義肉芽腫的意義n結(jié)節(jié)病樣肉芽腫結(jié)節(jié)病樣肉芽腫對于診斷對于診斷CDCD具有重要意義，具有重要意義，它的存在是區(qū)別它的存在是區(qū)別CDCD和和UCUC的一個(gè)較可靠的組的一個(gè)較可靠的組織病理學(xué)指標(biāo)?？棽±韺W(xué)指標(biāo)。肉芽腫的鑒別肉芽腫的鑒別n黏液性肉芽腫黏液性肉芽腫： （1 1）破裂的隱窩可釋放黏液到固有膜內(nèi)，刺激黏）破裂的隱窩可釋放黏液到固有膜內(nèi)，刺激黏液肉芽腫的形成，其中可有成熟的巨噬細(xì)胞和異液肉芽腫的形成，其中可有成熟的巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞。物巨細(xì)胞。 （2 2）以巨細(xì)胞成分為主；與破裂的隱窩有聯(lián)系或）以巨細(xì)胞成分為主；與破裂的隱窩有聯(lián)

19、系或指向其周圍；黏液染色陽性。指向其周圍；黏液染色陽性。n黏液性肉芽腫非黏液性肉芽腫非CDCD特有，它也見于任何可使隱窩特有，它也見于任何可使隱窩破壞伴上皮細(xì)胞脫落的其它情況。破壞伴上皮細(xì)胞脫落的其它情況。肉芽腫的形態(tài)肉芽腫的形態(tài) CDCD的肉芽腫的肉芽腫n為為非干酪樣壞死性肉芽腫非干酪樣壞死性肉芽腫；n較較小小，局限，界清，由上皮樣組織細(xì)胞聚集而成，局限，界清，由上皮樣組織細(xì)胞聚集而成，可有或無郎罕氏巨細(xì)胞，周圍常有淋巴細(xì)胞套；可有或無郎罕氏巨細(xì)胞，周圍常有淋巴細(xì)胞套；n較陳舊的病變常呈不同程度的纖維化和透明變性；較陳舊的病變常呈不同程度的纖維化和透明變性；n肉芽腫不多，也可以沒有；肉芽腫不

20、多，也可以沒有；n分布分布：回腸的肉芽腫比結(jié)腸少見；沿血管、淋巴：回腸的肉芽腫比結(jié)腸少見；沿血管、淋巴管或神經(jīng)分布；漿膜、鄰近系膜和腹膜；淋巴結(jié)：管或神經(jīng)分布；漿膜、鄰近系膜和腹膜；淋巴結(jié)：很少見到肉芽腫。很少見到肉芽腫。潰瘍底部多核巨細(xì)胞。n有肯定壞死或化膿的肉芽腫，病變中容易有肯定壞死或化膿的肉芽腫，病變中容易見到肉芽腫，或是融合性肉芽腫，均應(yīng)考見到肉芽腫，或是融合性肉芽腫，均應(yīng)考慮其他病變?nèi)缃Y(jié)核。慮其他病變?nèi)缃Y(jié)核。血管病變血管病變n血管閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；血管閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎；n慢性靜脈炎及其它血管病變；慢性靜脈炎及其它血管病變；n使動(dòng)脈血管腔狹窄、靜脈管壁不規(guī)則硬使動(dòng)脈血管腔狹窄、靜脈管

21、壁不規(guī)則硬化伴增厚。化伴增厚。神經(jīng)病變神經(jīng)病變nCDCD病人中，自主神經(jīng)叢常增生，從黏膜層、病人中，自主神經(jīng)叢常增生，從黏膜層、黏膜下層到肌層都可見到大而異常的、不黏膜下層到肌層都可見到大而異常的、不規(guī)則或紡錘形的神經(jīng)纖維束或神經(jīng)干，其規(guī)則或紡錘形的神經(jīng)纖維束或神經(jīng)干，其中常見增加了的節(jié)細(xì)胞，偶而可見明顯的中常見增加了的節(jié)細(xì)胞，偶而可見明顯的叢狀神經(jīng)瘤樣增生與彎彎曲曲的厚壁小動(dòng)叢狀神經(jīng)瘤樣增生與彎彎曲曲的厚壁小動(dòng)脈伴行。脈伴行。潰瘍愈合后的繼發(fā)改變潰瘍愈合后的繼發(fā)改變n纖維化纖維化 可見黏膜肌層增厚或重復(fù)，常伴有明可見黏膜肌層增厚或重復(fù)，常伴有明顯的黏膜下纖維化，致使不能明確區(qū)分黏顯的黏膜下纖

22、維化，致使不能明確區(qū)分黏膜肌層、黏膜下層及固有肌層。膜肌層、黏膜下層及固有肌層。黏膜化生黏膜化生n幽門腺化生幽門腺化生，尤其多見于回腸，化生的細(xì)，尤其多見于回腸，化生的細(xì)胞具有幽門腺和布氏腺相似的特征胞具有幽門腺和布氏腺相似的特征n大腸常見大腸常見潘氏細(xì)胞化生潘氏細(xì)胞化生，小腸的潘氏細(xì)胞，小腸的潘氏細(xì)胞數(shù)量增加。數(shù)量增加。 CD CD與腸結(jié)核的鑒別診斷與腸結(jié)核的鑒別診斷 （1 1） 臨床特點(diǎn)：如有腸瘺、腸壁或器臨床特點(diǎn)：如有腸瘺、腸壁或器官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、官膿腫、肛門直腸周圍病變、活動(dòng)性便血、腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)腸穿孔等并發(fā)癥或病變切除后復(fù)發(fā)等，應(yīng)多考慮多考

23、慮CDCD。 （2 2）如伴隨其他器官結(jié)核，血中腺苷酸）如伴隨其他器官結(jié)核，血中腺苷酸脫氨酶（脫氨酶（ADAADA）活性升高，）活性升高，PPDPPD皮試強(qiáng)陽性，皮試強(qiáng)陽性，應(yīng)多考慮腸結(jié)核。應(yīng)多考慮腸結(jié)核。（3 3）病理活檢病理活檢：CDCD可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙可有結(jié)節(jié)病樣肉芽腫、裂隙狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無干酪樣壞死；腸狀潰瘍、淋巴細(xì)胞聚集，但無干酪樣壞死；腸結(jié)核的腸壁病變?nèi)庋磕[多見，可融合成大的肉結(jié)核的腸壁病變?nèi)庋磕[多見，可融合成大的肉芽腫，可有干酪樣壞死。對伴有壞死性肉芽腫芽腫，可有干酪樣壞死。對伴有壞死性肉芽腫的病變，一定要做的病變，一定要做抗酸染色抗酸染色和和TB-PCRTB-

24、PCR檢測檢測。n 鑒別有困難者，寧可偏向結(jié)核，建議先行抗鑒別有困難者，寧可偏向結(jié)核，建議先行抗結(jié)核治療結(jié)核治療。有手術(shù)適應(yīng)癥者可行手術(shù)探查，除。有手術(shù)適應(yīng)癥者可行手術(shù)探查，除對切除病變腸段做常規(guī)病理檢查外，還要進(jìn)行對切除病變腸段做常規(guī)病理檢查外，還要進(jìn)行抗酸染色和結(jié)核抗酸染色和結(jié)核PCRPCR檢測，尤其是伴有壞死性檢測，尤其是伴有壞死性肉芽腫的病變。肉芽腫的病變。 UCUC內(nèi)鏡下所見內(nèi)鏡下所見n急性期改變急性期改變：包括充血、多發(fā)性小潰瘍、：包括充血、多發(fā)性小潰瘍、脆嫩細(xì)小的肉芽彌漫分布、膿性滲出物、脆嫩細(xì)小的肉芽彌漫分布、膿性滲出物、炎性假息肉。炎性假息肉。n慢性期改變慢性期改變：直腸變窄

25、、直腸瓣變鈍、黏：直腸變窄、直腸瓣變鈍、黏膜灰暗、失去正常的血管分布。膜灰暗、失去正常的血管分布。 UC UC的病變部位的病變部位以以結(jié)腸的連續(xù)性病變結(jié)腸的連續(xù)性病變?yōu)橹饕卣?，病變可表為主要特征，病變可表現(xiàn)為：現(xiàn)為：n直腸直腸- -乙狀結(jié)腸炎：乙狀結(jié)腸炎：45%45%以上；以上；n全結(jié)腸炎：全結(jié)腸炎：20-62%20-62%；n左側(cè)結(jié)腸炎：左側(cè)結(jié)腸炎：17-22%17-22%；UCUC的腸管外觀的腸管外觀n一般情況下，一般情況下，UCUC腸管的外表面看上去正常腸管的外表面看上去正常（因炎性病變主要限于黏膜層）；慢性者，（因炎性病變主要限于黏膜層）；慢性者，整個(gè)腸管長度縮短。整個(gè)腸管長度縮短。

26、n中毒性巨結(jié)腸中毒性巨結(jié)腸：腸管極度擴(kuò)張，腸壁紙樣：腸管極度擴(kuò)張，腸壁紙樣菲薄、脆，處理時(shí)極易破碎，還可有漿膜菲薄、脆，處理時(shí)極易破碎，還可有漿膜炎及滲出物，可能有穿孔。炎及滲出物，可能有穿孔。 UC UC的粘膜面變化的粘膜面變化n潰瘍潰瘍 （1 1）粘膜紅色充血、出血、糜爛、潰瘍；）粘膜紅色充血、出血、糜爛、潰瘍； （2 2）大范圍的淺表潰瘍，位于肌層以上；）大范圍的淺表潰瘍，位于肌層以上；慢性潰瘍性結(jié)腸炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎慢性持續(xù)性慢性持續(xù)性UCUC：n黏膜顯得平滑、萎縮、或呈不同程度的顆黏膜顯得平滑、萎縮、或呈不同程度的顆粒狀；粒狀；n有時(shí)腸管縮短，此乃有時(shí)腸管縮短，此乃肌層異常增生肌層異

27、常增生所致，所致，以遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸較明顯，腸管看上去呈以遠(yuǎn)端結(jié)腸和直腸較明顯，腸管看上去呈收縮狀、僵直、壁厚。收縮狀、僵直、壁厚。活動(dòng)期活動(dòng)期UCUC的特征的特征 UCUC急性活動(dòng)的標(biāo)志是急性活動(dòng)的標(biāo)志是出現(xiàn)中性粒細(xì)胞出現(xiàn)中性粒細(xì)胞； 固有膜內(nèi)急性炎細(xì)胞的數(shù)量與病變活動(dòng)的程固有膜內(nèi)急性炎細(xì)胞的數(shù)量與病變活動(dòng)的程度有一定關(guān)系，根據(jù)炎細(xì)胞浸潤的程度，度有一定關(guān)系，根據(jù)炎細(xì)胞浸潤的程度，大致可分為輕、中、重度。大致可分為輕、中、重度。 隱窩炎、隱窩積膿隱窩炎、隱窩積膿n活動(dòng)性結(jié)腸炎的一個(gè)早期特征是形成活動(dòng)性結(jié)腸炎的一個(gè)早期特征是形成隱窩隱窩炎炎，指中性粒細(xì)胞浸潤入粘膜上皮層內(nèi)；，指中性粒細(xì)胞浸潤入粘

28、膜上皮層內(nèi)；隱窩炎又發(fā)展成隱窩膿腫和潰瘍；隱窩炎又發(fā)展成隱窩膿腫和潰瘍；n隱窩膿腫隱窩膿腫則是指中性粒細(xì)胞在隱窩腔內(nèi)聚則是指中性粒細(xì)胞在隱窩腔內(nèi)聚集。集。 潰瘍的形成潰瘍的形成n隱窩膿腫在潰瘍形成中起作用，膿腫向兩側(cè)和隱窩膿腫在潰瘍形成中起作用，膿腫向兩側(cè)和黏膜下擴(kuò)散，表面黏膜脫落形成潰瘍，潰瘍還黏膜下擴(kuò)散，表面黏膜脫落形成潰瘍，潰瘍還可擴(kuò)散到黏膜下和鄰近相對正常的黏膜；可擴(kuò)散到黏膜下和鄰近相對正常的黏膜；n一般情況下，潰瘍小而淺，嚴(yán)重的一般情況下，潰瘍小而淺，嚴(yán)重的UCUC，潰瘍較，潰瘍較大、地圖狀，可累及到粘膜下層；大、地圖狀，可累及到粘膜下層；n已損傷的黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染進(jìn)一步使損害擴(kuò)大。

29、已損傷的黏膜繼發(fā)細(xì)菌感染進(jìn)一步使損害擴(kuò)大。注意注意“隱窩膿腫隱窩膿腫”的意義的意義n如果主要根據(jù)隱窩膿腫的存在就診斷如果主要根據(jù)隱窩膿腫的存在就診斷UCUC是不可靠是不可靠的，因?yàn)殡[窩膿腫可見于許多有急性炎癥的病變的，因?yàn)殡[窩膿腫可見于許多有急性炎癥的病變?nèi)缛鏑DCD、急性自限性結(jié)腸炎。、急性自限性結(jié)腸炎。n雖然不是雖然不是UCUC特有，但當(dāng)膿腫很明顯，并累及幾乎特有，但當(dāng)膿腫很明顯，并累及幾乎所有的隱窩時(shí)，病變大多為所有的隱窩時(shí)，病變大多為UCUC而不是而不是CDCD。n反之，如果在慢性炎癥的背景中僅見散在個(gè)別隱反之，如果在慢性炎癥的背景中僅見散在個(gè)別隱窩膿腫，特別是中性粒細(xì)胞僅限于固有膜而

30、隱窩窩膿腫，特別是中性粒細(xì)胞僅限于固有膜而隱窩完全不受累時(shí)，則病變更有可能是完全不受累時(shí)，則病變更有可能是CDCD。 內(nèi)鏡活檢診斷內(nèi)鏡活檢診斷IBDIBDIBDIBD需要作活檢的理由需要作活檢的理由n確立確立IBDIBD的診斷（排除其它原因引起的腸炎）；的診斷（排除其它原因引起的腸炎）；n區(qū)別區(qū)別UCUC與與CDCD；n確定病變范圍（確定診斷，并為可能的手術(shù)作確定病變范圍（確定診斷，并為可能的手術(shù)作準(zhǔn)備）；準(zhǔn)備）；n確定病變嚴(yán)重度并監(jiān)測治療效果；確定病變嚴(yán)重度并監(jiān)測治療效果；n排除有無并發(fā)的缺血性或感染性腸炎；排除有無并發(fā)的缺血性或感染性腸炎；n有長期病史者，檢查有無異型增生及程度，有有長期病

31、史者，檢查有無異型增生及程度，有無腫瘤。無腫瘤。活檢診斷活檢診斷IBDIBD時(shí)時(shí)必須觀察的組織學(xué)指標(biāo)必須觀察的組織學(xué)指標(biāo)結(jié)構(gòu)變化（主要是隱窩結(jié)構(gòu)）結(jié)構(gòu)變化（主要是隱窩結(jié)構(gòu)）：n隱窩方向（扭曲）隱窩方向（扭曲）n隱窩長度：從黏膜肌層到隱窩基底部的距離隱窩長度：從黏膜肌層到隱窩基底部的距離n隱窩分支隱窩分支n隱窩表面絨毛狀轉(zhuǎn)化隱窩表面絨毛狀轉(zhuǎn)化n隱窩與固有膜面積比例隱窩與固有膜面積比例上皮變化上皮變化n黏液含量黏液含量n是否有潘氏細(xì)胞或幽門腺細(xì)胞是否有潘氏細(xì)胞或幽門腺細(xì)胞n是否有上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞是否有上皮內(nèi)淋巴細(xì)胞或嗜酸性粒細(xì)胞n隱窩炎和隱窩膿腫隱窩炎和隱窩膿腫n內(nèi)分泌細(xì)胞增生內(nèi)分泌細(xì)

32、胞增生n有無特殊微生物有無特殊微生物固有膜變化固有膜變化：n有無炎癥，炎癥性質(zhì)（急性？慢性？）炎癥范有無炎癥，炎癥性質(zhì)（急性？慢性？）炎癥范圍（局灶或彌漫，淺表或基底，隱窩內(nèi)還是固圍（局灶或彌漫，淺表或基底，隱窩內(nèi)還是固有膜內(nèi)，限于黏膜還是超出黏膜）有膜內(nèi)，限于黏膜還是超出黏膜）n有無特殊微生物有無特殊微生物n有無纖維化有無纖維化n有無肉芽腫（如有，肉芽腫的特征和位置如何）有無肉芽腫（如有，肉芽腫的特征和位置如何）慢性化的指標(biāo)慢性化的指標(biāo)n結(jié)構(gòu)變形伴明顯的隱窩分支和萎縮；結(jié)構(gòu)變形伴明顯的隱窩分支和萎縮；n絨毛狀結(jié)構(gòu)；絨毛狀結(jié)構(gòu)；n潘氏細(xì)胞和幽門腺化生；潘氏細(xì)胞和幽門腺化生；n出現(xiàn)淋巴濾泡；出現(xiàn)淋巴濾泡；n黏膜肌上方明顯的漿細(xì)胞。黏膜肌上