下肢動脈粥樣硬化疾病診斷與治療中國專家建議XXXX

1、下肢動脈粥樣硬化疾病診斷下肢動脈粥樣硬化疾病診斷與治療中國專家建議與治療中國專家建議XXXXXXXX1.Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19(suppla): S1-S250. 2. Journal of Vascular Surgery, August 2006; 44(2):333-338.3. Heart 2007;93;303-308北美北美3000萬患者，高危人群發(fā)病率萬患者，高危人群發(fā)病率20-30%北京北京60歲以上人群發(fā)病歲以上人群發(fā)病率率20%流行病學(xué)特點(diǎn) 一、外周動脈疾病嚴(yán)重威脅人類健康二、PAD風(fēng)險(xiǎn)隨著風(fēng)險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加而增加 風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括

2、：風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括： 吸煙、糖尿病、高血壓、低吸煙、糖尿病、高血壓、低HDL-cHDL-c、高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥等血癥等肢體轉(zhuǎn)歸肢體轉(zhuǎn)歸情況情況心血管死亡心血管死亡/ /事件事件跛行惡化跛行惡化 10-20%10-20%嚴(yán)重肢體缺嚴(yán)重肢體缺血血1 12 2% %死亡死亡 15-30%15-30%跛行穩(wěn)定跛行穩(wěn)定70-80%70-80%CVCV死亡死亡75%75%非非CVCV死死亡亡25%25%非致命性非致命性CVCV事件事件2 20%0%三、下肢動脈疾病患者的轉(zhuǎn)歸(年齡 50歲）LEAD臨床特點(diǎn)主要癥狀（一）無癥狀型LEAD (asymptomatic LEAD)：非典型癥狀或無癥

3、狀，但是存在下肢運(yùn)動功能受損的表現(xiàn)如： 站立平衡能力減弱； 由坐姿起立的時(shí)間延長； 步行速度減緩，步行距離縮短。（二）間歇跛行 (intermittent claudication)：下肢疼痛的發(fā)生特點(diǎn)： 步行一段距離時(shí)發(fā)生一側(cè)或雙側(cè)下肢疼痛，其中以腓腸肌 、小腿肌群疼痛最常見。 典型表現(xiàn)的“行走疼痛休息緩解”的規(guī)律。 病變越重，疼痛行走的距離越短。（三）嚴(yán)重肢體缺血（critical limb ischemia, CLI）動脈閉塞引起的缺血性疼痛、潰瘍或壞疽，可伴局部蜂窩織炎、骨髓炎甚至敗血癥。如不治療，6個(gè)月內(nèi)常需截肢手術(shù)（1）靜息疼痛： 休息時(shí)疼痛，常是肢體喪失運(yùn)動功能的先兆； 疼痛常發(fā)

4、生于夜間，平臥位喪失了重力性血流灌注有關(guān)； 肢體下垂后疼痛可能減輕；晚期休息時(shí)疼痛可持續(xù)存在。（2）慢性局部缺血的體征：下肢皮膚蒼白；毛細(xì)血管灌注減弱。（四）急性肢體缺血 (acute limb ischemia, ALI)主要表現(xiàn)為疼痛、麻痹、感覺異常、無脈和蒼白 。 動脈栓塞的臨床診斷：癥狀突然加劇或惡化，可伴有其它周圍動脈栓塞的表現(xiàn)，對側(cè)肢體收縮壓或動脈搏動正常。主要體征1.循環(huán)系統(tǒng)的主要表現(xiàn)： （1）血壓、心臟頸動脈雜音及腹主動脈瘤的體征； （2）肺部的異常體征； （3）下肢皮膚和趾甲，注意顏色和溫度改變、水腫、肌肉萎縮。2.患肢體位改變試驗(yàn)：將患肢體上抬與水平成60角，在60 s內(nèi)出

5、現(xiàn)蒼白提示動脈閉塞；再將肢體下垂，如肢體轉(zhuǎn)紅的時(shí)間1 s，提示有動脈閉塞。3.嚴(yán)重慢性缺血體征：有皮膚干燥變薄、毛發(fā)脫落及趾甲變厚等改變，晚期足趾可見缺血性潰瘍。主要體征4. 股部、腘部、足背部及脛后動脈搏動情況：（1）股、足背或脛后動脈搏動減弱或消失，特別是兩側(cè)肢體的搏動有差別時(shí)，提示有動脈閉塞；（2）部分患者由于側(cè)支循環(huán)供血，局部動脈搏動可接近正常；（3）特別強(qiáng)烈的動脈搏動提示動脈瘤的可能。5. 病變血管近端雜音：（1）收縮期雜音提示動脈狹窄，伴有震顫提示動脈狹窄嚴(yán)重；（2）連續(xù)性雜音表明閉塞遠(yuǎn)端的舒張壓很低，側(cè)支血流不足。診斷LEAD的檢查 1.踝肱指數(shù)（ankle brachial i

6、ndex, ABI）：方法：用袖帶血壓計(jì)分別測定雙側(cè)肱動脈和雙側(cè)踝動脈收縮壓，并與肱動脈收縮壓進(jìn)行比較。正常時(shí)應(yīng)肱動脈收縮壓。ABI的診斷標(biāo)準(zhǔn)靜息ABI：通?？纱_診LEAD，與血管造影陽性的比較其敏感性為90左右，特異性約95；：提示輕一中度周圍動脈疾??；：提示重度周圍動脈疾??；ABI：需進(jìn)一步檢查，如用二維超聲或血管功能儀檢查；：屬臨界值，需行平板運(yùn)動試驗(yàn)。ABI運(yùn)動試驗(yàn)平板運(yùn)動試驗(yàn)：用于靜息ABI正常的LEAD患者的診斷，幫助鑒別真假間歇性跛行。方法：讓患者在設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)速度和級數(shù)的步行機(jī)上行走，直到患者出現(xiàn)下肢疼痛或達(dá)到限定時(shí)間。 結(jié)果判斷：靜息ABI為以上，運(yùn)動后1min ABI下降20可

7、診斷LEAD。六分鐘步行試驗(yàn)：可以合理的對跛行的功能缺陷、老年患者的治療反應(yīng)及不適宜做運(yùn)動試驗(yàn)的人群提供客觀的評估標(biāo)準(zhǔn)。2. 趾肱指數(shù)（toe branch index, TBI）用于脛后動脈、足背動脈嚴(yán)重硬化的患者,要求使用小袖帶，須仔細(xì)操作以保證準(zhǔn)確性。趾肱指數(shù)（TBI）可用于診斷血管彈性差、ABI可信度低的可疑LEAD患者。方法：用特制小袖帶置于姆趾，多普勒血流儀探頭置于趾動脈端，充氣致動脈搏動消失后緩慢放氣，以測到的第一次搏動為趾動脈收縮壓。TBI小于屬于異常，小于（趾動脈壓小于20 mm Hg）見于靜息疼患者。3. 超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查（1）超聲多普勒檢查（2）CT血管成像

8、（CTA）（3）磁共振血管成像（MRA）（4）動脈血管數(shù)字減影造影（DSA）超聲多普勒檢查4. 血管功能檢查脈搏容積描記是根據(jù)脈搏的幅度和波形判定動脈血流的情況?？梢苑侄蚊栌洿笸?、小腿、踝和足部的脈搏容積和多普勒速度波形（PWV)，有助于確定血管閉塞的部位、程度。下肢節(jié)段壓力測量用于診斷需要行解剖定位以制訂治療方案的LEAD患者。5. 實(shí)驗(yàn)室檢查患者初診時(shí)需進(jìn)行如下檢查，以便查出可治療的危險(xiǎn)因素及診斷相關(guān)疾病：血常規(guī)、空腹血糖和/糖化血紅蛋白、血肌酐、尿素氮、尿糖及尿蛋白、血脂測定、凝血指標(biāo)、血漿同型半胱氨酸等。診斷標(biāo)準(zhǔn)與臨床分期診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）有下肢癥狀（間歇性跛行、下肢靜息痛、足溫低、毛發(fā)

9、少或足部皮膚紫紺）、股動脈聞及雜音、足背動脈或脛后動脈搏動減弱或消失；（2）靜息，運(yùn)動后下降20；（3）超聲多普勒檢查與其他影像學(xué)檢查(CTA、MRA、血管造影)顯示下肢動脈硬化狹窄或閉塞性病變。LEAD嚴(yán)重程度臨床分期Fontaine法和Rutherford法 FontaineRutherford期臨床表現(xiàn)級類別臨床表現(xiàn)I無癥狀00無癥狀I(lǐng)Ia輕微跛行I1輕微跛行IIb中至重度跛行I2中度跛行I3重度跛行III缺血性靜息痛II4缺血性靜息痛IV潰瘍或壞疽III5輕度組織喪失IV6潰瘍或壞疽流程LEAD患者的治療目標(biāo)LEAD治療原則無癥狀性LEAD患者：控制危險(xiǎn)因素，追隨觀察，抗動脈硬化治療。

10、間歇性跛行患者： 緩解癥狀， 提高運(yùn)動能力。嚴(yán)重肢體缺血患者：減輕缺血疼痛，治療缺血性潰瘍，保存肢體，提高生活質(zhì)量，延長壽命。急性肢體缺血患者：阻止血栓的蔓延和惡化性缺血。下肢動脈硬化性疾病治療程序LEAD的非藥物治療：患者教育、改善生活方式（如飲食習(xí)慣、戒煙）、步行鍛煉、保健按摩及體療LEAD的藥物治療： 控制危險(xiǎn)因素（血壓、血脂、血糖）、 抗血小板藥物、 改善跛行癥狀的藥物、治療肢體缺血的藥物。LEAD的血管重建治療：介入治療 球囊擴(kuò)張、支架置入、斑塊旋磨或旋切溶栓與導(dǎo)管取栓 LEAD的血管重建治療：外科手術(shù)取栓、內(nèi)膜剝離、旁路搭橋術(shù) 血管生長因子和干細(xì)胞移植 12345一、下肢動脈硬化性

11、疾病的非藥物治療患者教育：認(rèn)識危害和防治的重要性。改善生活方式：戒煙；控制體重：目標(biāo)體重指數(shù)：22.9 kgm2；調(diào)節(jié)血脂：低脂飲食：每日攝入飽和脂肪7、膽固醇200mg。步行鍛煉：推薦鍛煉計(jì)劃：每周3次、每次持續(xù)至少30分鐘。每次鍛煉時(shí)，患者需堅(jiān)持行走直到接近疼痛極點(diǎn)。鍛煉計(jì)劃需持續(xù)至少6個(gè)月。足部保?。罕３肿悴扛稍?，注意患肢保暖和預(yù)防外傷。監(jiān)測：定期就診，監(jiān)測病情控制情況。二、下肢動脈硬化性疾病的藥物治療控制危險(xiǎn)因素：（1）控制血壓基本目標(biāo)：140/90mmHg；心衰和腎功能不全患者130/85mmHg；糖尿病患者130/80mmHg。降壓藥物：ACEI，ASCOT研究證實(shí)氨氯地平亦能降低

12、血管事件。（2）調(diào)節(jié)血脂基本目標(biāo)：LDL-C2.6 mmolL (100mgdL）。若LDLCL（130mgdl）立即開始飲食控制十降低LDL-C藥物治療,極高?；颊邞?yīng)將LDL-C降至1.8mmol/L(70mg/dl)以下。（3）控制糖尿病糖尿病患者實(shí)施嚴(yán)格血糖控制可防止微血管并發(fā)癥的發(fā)生，基本目標(biāo)：血糖6.1 mmolL (110mgdL）、糖化血紅蛋白70%。改善跛行癥狀的藥物貝前列素（Beraprost）：前列環(huán)素PGI2衍生物制劑，通過血小板和血管平滑肌的前列環(huán)素受體，激活腺苷酸環(huán)化酶、使細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度升高，抑制Ca2+流入及血栓素A2生成等，從而有抗血小板和擴(kuò)張血管的作用。用法

13、用量：40ug 3次/日。丁咯地爾 （Buflomedil）：具有腎上腺素能a1、a2受體桔抗作用，抑制血管收縮作用，抑制血小板聚集，改善紅細(xì)胞變形能力，并有輕度的鈣桔抗作用。用法用量：450-600mg 3次/日 。草酸萘呋胺脂 Naftidrouryloxalate：具有5HT桔抗作用，可改善缺氧組織的無氧代謝，也可能具有減少血小板和紅細(xì)胞聚集的作用。用法用量：100-200mg 3次/日 進(jìn)餐時(shí)服用。己酮可可堿Pentoxifylline：改善紅細(xì)胞變形能力，降低纖維蛋白原水平，并抑制血小板聚集。用法用量：400mg 3次/日 進(jìn)餐時(shí)服用 治療肢體缺血的藥物前列腺素類藥物：如前列腺素E1

14、（前列地爾）Alproadil，可考慮在危重期使用728天，能減輕局部缺血引起的疼痛，促進(jìn)潰瘍的愈合。用法用量：40-60ug 1-2次/日 稀釋后靜脈滴注。伊洛前列腺素 Iloprost：用法用量：分，于6小時(shí)內(nèi)靜滴，連用1-4周。 凝血酶抑制劑（阿加曲班Argatroban）：抑制血小板聚集及血管收縮，可使凝血時(shí)間延長，患肢組織氧分壓、皮膚溫度、深部溫度升高。適用于改善四肢潰瘍、靜息痛及冷感癥狀。用法用量：10mg 2次/日。稀釋后靜脈進(jìn)行2-3小時(shí)的靜滴。療程在4周以內(nèi)。 溶栓藥物：尿激酶、鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶等可用于急性肢體缺血。溶栓藥物介入治療有一定的療效，較手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)低。PADPAD