清創(chuàng)縫合術(shù)基本方法

1、清創(chuàng)縫合術(shù)基本方法清創(chuàng)縫合術(shù)基本方法口腔頜面外科 清創(chuàng)術(shù)的定義：清創(chuàng)術(shù)的定義： 對(duì)新鮮開(kāi)放性污染傷口進(jìn)行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機(jī)的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達(dá)到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復(fù)。清創(chuàng)時(shí)間 嚴(yán)格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴(yán)重，細(xì)菌量多且毒力強(qiáng)，8小時(shí)后即可變?yōu)楦腥緜?。頭面部傷口局部血運(yùn)良好，傷后12小時(shí)按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。適應(yīng)證各種類(lèi)型開(kāi)放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者： 1.傷后68h以?xún)?nèi)者。 2.傷口污染較輕，不超過(guò)傷后12h者。 3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以?xún)?nèi)，爭(zhēng)取清創(chuàng)

2、后一期縫合。禁忌證 污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周?chē)つw擦凈，消毒周?chē)つw后，敞開(kāi)引流。術(shù)前準(zhǔn)備 1.清創(chuàng)前須對(duì)傷員進(jìn)行全面進(jìn)行，如有休克，應(yīng)先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。 2.如顱腦、胸、腹部有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢有開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。 3.應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。 4.如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)，如手術(shù)時(shí)間4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。術(shù)前準(zhǔn)備 5.注射破傷風(fēng)抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。

3、若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭(zhēng)取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情同意書(shū)。 7.器械準(zhǔn)備無(wú)菌手術(shù)包、肥皂水、無(wú)菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏、無(wú)菌注射器、2%利多卡因、繃帶、膠布、止血帶等。 8.戴帽子、口罩、手套。麻醉 上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復(fù)雜嚴(yán)重的則可選用全麻。 手術(shù)步驟 1. 清潔傷口周?chē)つw先用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周?chē)拿l(fā)，其范圍應(yīng)距離傷口邊緣5cm以上。手術(shù)步驟 2. 手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無(wú)菌手套，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無(wú)菌毛刷刷洗傷口

4、周?chē)钠つw，繼以無(wú)菌鹽水沖洗，一般反復(fù)沖洗3次，嚴(yán)重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。手術(shù)步驟 3. 清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無(wú)菌手套，去除覆蓋傷口的無(wú)菌紗布，用無(wú)菌生理鹽水沖洗傷口，并以?shī)A持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過(guò)氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周?chē)つw，檢查傷口內(nèi)有無(wú)血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無(wú)合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過(guò)程中若遇有較大的出血點(diǎn)，應(yīng)予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時(shí)間，此時(shí)，用無(wú)菌紗布覆蓋傷口。手術(shù)步驟 4. 洗手后不戴無(wú)菌手套，消

5、毒皮膚，鋪無(wú)菌巾。必要時(shí)傷口周?chē)植柯樽怼?污染傷口：由外向內(nèi)污染傷口：由外向內(nèi)清潔傷口：由內(nèi)向外清潔傷口：由內(nèi)向外手術(shù)步驟 5. 清理傷口：術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無(wú)菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周?chē)徽R的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應(yīng)予以去除。若切口過(guò)小，應(yīng)擴(kuò)大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長(zhǎng)（有時(shí)須據(jù)功能和外觀選擇延長(zhǎng)切口的方向），深筋膜也應(yīng)當(dāng)做相應(yīng)的切開(kāi)，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細(xì)清除，但不應(yīng)將不該切除的組織一并切除。對(duì)于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應(yīng)特別注意。脂肪組織易發(fā)

6、生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會(huì)影響傷口的愈合，均應(yīng)盡量予以切除。 手術(shù)步驟 6. 去除壞死和失去活力的肌肉組織：凡夾捏不收縮，切開(kāi)不出血或無(wú)顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復(fù)解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。 手術(shù)步驟 7. 血管破裂的處理：不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清創(chuàng)后需進(jìn)行動(dòng)、靜脈吻合或修補(bǔ)。將損傷的血管近、遠(yuǎn)端剝離清楚，用無(wú)損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對(duì)合兩斷端。用

7、細(xì)絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠(yuǎn)端血管夾，檢查吻合口是否嚴(yán)密，如無(wú)縫隙，即去除近端血管夾，恢復(fù)血運(yùn)。手術(shù)步驟 8. 縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無(wú)菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺(tái)面無(wú)菌巾已浸透，則應(yīng)加蓋無(wú)菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進(jìn)行縫合。避免遺留無(wú)效腔，防止形成血腫，縫合時(shí)松緊度要適宜，以免影響局部血運(yùn)。用間斷縫合法縫合皮下組織后，消毒傷口周?chē)钠つw，間斷縫合法縫合皮膚。對(duì)齊皮緣，擠出皮下積血，再次消毒皮膚，覆蓋無(wú)

8、菌紗布，并妥善包扎固定。 手術(shù)步驟 9. 傷口表淺，止血良好，縫合后沒(méi)有無(wú)效腔時(shí)，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無(wú)效腔可能存在有血腫形成時(shí)，應(yīng)放置引流物。 圖1 傷口圖2 刷洗皮膚圖3生理鹽水沖洗傷口圖4切除傷口皮緣圖5切除失去活力的筋膜 圖6縫合、引流 術(shù)中注意事項(xiàng) 1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復(fù)用大量生理鹽水沖洗，務(wù)必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉只能在清洗傷口后麻醉。 2.清創(chuàng)時(shí)既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進(jìn)愈合，保存功能。 3.組織縫合要避免張力太大，以免造成缺血或壞

9、死。術(shù)后處理 1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護(hù)。 2.合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 3.抬高傷肢，促使血液回流。 4.注射傷肢血運(yùn)、傷口包扎松緊是否合適、傷口有無(wú)出血等。嚴(yán)防骨筋膜室綜合癥。 5.傷口引流條，一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)內(nèi)拔除。 6.傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理?？p合技術(shù) 縫合(suture)是將已經(jīng)切開(kāi)或外傷斷裂的組織、器官進(jìn)行對(duì)合或重建其通道，恢復(fù)其功能。是保證良好愈合的基本條件，也是重要的外科手術(shù)基本操作技術(shù)之一。不同部位的組織器官需采用不同的方式方法進(jìn)行縫合。器械準(zhǔn)備、辨認(rèn)持針器的拿法縫合步驟 以皮膚

10、間斷縫合為例說(shuō)明縫合的步驟：1 .進(jìn)針縫合時(shí)左手執(zhí)有齒鑷，提起皮膚邊緣，右手執(zhí)持針鉗，針尖對(duì)準(zhǔn)進(jìn)針點(diǎn)借助術(shù)者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋轉(zhuǎn)持針器，順著縫針的弧度將縫針隨之刺入皮膚，經(jīng)組織的深面達(dá)對(duì)側(cè)相應(yīng)點(diǎn)穿出縫針的頭端部分?？p合步驟 2夾針 可用有齒鑷固定于原位，然后，用持針器夾住針體（后13弧處）。 3出針 順針的弧度完全拔出縫針和帶出縫線，由第一助手打結(jié)，第二助手剪線，完成縫合步驟?？p合步驟 （1）進(jìn)針（2）（3）夾針（4）出針縫合的基本原則1.保證縫合創(chuàng)面或傷口的良好對(duì)合。 縫合應(yīng)分層進(jìn)行，按組織的解剖層次進(jìn)行縫合，使組織層次嚴(yán)密，不要卷入或縫入其他組織，不要留殘腔，防止積液、積血及

11、感染。縫合的創(chuàng)緣距及針間距必須均勻一致?？p合的基本原則 2.注意縫合處的張力 結(jié)扎縫合線的松緊度應(yīng)以切口邊緣緊密相接為準(zhǔn)，不宜過(guò)緊。 3.縫合線和縫合針的選擇要適宜常見(jiàn)縫合方法 1.單純間斷縫合（interrupted suture）：應(yīng)用最多，每縫一針單獨(dú)打結(jié)，多用在皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜的縫合。常見(jiàn)縫合方法 2.連續(xù)縫合法(continous suture)：在第一針縫合后打結(jié)，繼而用該縫線縫合整個(gè)創(chuàng)口，結(jié)束前的一針，將重線尾拉出留在對(duì)側(cè)，形成雙線與重線尾打結(jié)。常見(jiàn)縫合方法 38字縫合：由兩個(gè)間斷縫合組成，縫扎牢固省時(shí)，常用于腱膜等的縫合。常見(jiàn)縫合方法 4.間斷垂直褥式外翻縫合法(Ho

12、rizontal Mattress Suture)：常用于皮膚的縫合。常見(jiàn)縫合方法 5.荷包縫合法： 在組織表面以環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎時(shí)將中心內(nèi)翻包埋。常用于胃腸道小切口或針眼的關(guān)閉、闌尾殘端的包埋、造瘺管在器官的固定等。其它縫合方法 連續(xù)鎖邊縫合法(lock suture )：縫合過(guò)程中每次將線交錯(cuò)，多用于胃腸道斷端的關(guān)閉，皮膚移植時(shí)的縫合。其它縫合方法 間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱(chēng)倫孛特(Lembert)縫合法，常用于胃腸道吻合時(shí)縫合漿肌層。其它縫合方法 間斷水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱(chēng)何爾斯得（Halsted）縫合法，多用于胃腸道漿肌層縫合。其它縫合方法 連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合法： 又稱(chēng)庫(kù)興氏（ Cushing ）縫合法，如胃腸道漿肌層縫合。其它縫合方法 連續(xù)全層水平褥式內(nèi)翻縫合法： 又稱(chēng)康乃爾（ Connells）縫合法，如胃腸道全層縫合。其它縫合方法 間斷水平褥式外翻縫合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮膚的縫合。其它縫合方法連續(xù)水平褥式外翻縫合法：連續(xù)水平褥式外翻縫合法：常用于血管壁的吻合。剪線 正確的剪線方法是手術(shù)者結(jié)扎完畢后，將雙線尾提起略偏向手術(shù)者的左側(cè)，助手