醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用控制

1、第二十二章第二十二章 醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用控制與醫(yī)療費(fèi)用控制 目的要求目的要求1 1、通過對本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概、通過對本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生掌握醫(yī)療保險(xiǎn)的概念和特點(diǎn)、我國目前的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療念和特點(diǎn)、我國目前的醫(yī)療保障體系、醫(yī)療費(fèi)用的控制措施。費(fèi)用的控制措施。2 2、通過對本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生了解全球主要的醫(yī)、通過對本章的學(xué)習(xí)使學(xué)生了解全球主要的醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)、我國醫(yī)療保障制度的歷療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)、我國醫(yī)療保障制度的歷史沿革。史沿革。內(nèi)容內(nèi)容健康保險(xiǎn)概述健康保險(xiǎn)概述我國醫(yī)療保障體系我國醫(yī)療保障體系醫(yī)療費(fèi)用控制措施醫(yī)療費(fèi)用控制措施第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)概述 一、醫(yī)療保險(xiǎn)的概念 醫(yī)療保

2、險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)(medical insurance)(medical insurance)是將多種渠是將多種渠道籌集的經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來形成基金（醫(yī)道籌集的經(jīng)費(fèi)（保險(xiǎn)費(fèi)）集中起來形成基金（醫(yī)療保險(xiǎn)基金），用于補(bǔ)償個人療保險(xiǎn)基金），用于補(bǔ)償個人( (被保險(xiǎn)人被保險(xiǎn)人) )因病或因病或其他損傷所造成的經(jīng)濟(jì)損失的一種制度。其他損傷所造成的經(jīng)濟(jì)損失的一種制度。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)l 保障對象的廣泛性保障對象的廣泛性 l 補(bǔ)償形式的特殊性補(bǔ)償形式的特殊性 l 運(yùn)行機(jī)制的復(fù)雜性運(yùn)行機(jī)制的復(fù)雜性 l 保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的難控制性保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的難控制性 三、主要醫(yī)療保險(xiǎn)模式（一）（一） 國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式 國

3、家醫(yī)療保險(xiǎn)模式指醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式指醫(yī)療保險(xiǎn)基金由國家財(cái)政預(yù)算支出，通過各級政府將醫(yī)療保險(xiǎn)家財(cái)政預(yù)算支出，通過各級政府將醫(yī)療保險(xiǎn)基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療基金有計(jì)劃地?fù)芙o有關(guān)部門或直接撥給醫(yī)療服務(wù)提供方，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公有制為主，服務(wù)提供方，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以公有制為主，醫(yī)務(wù)人員為國家公職人員。醫(yī)務(wù)人員為國家公職人員。 1.1.國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的主要優(yōu)點(diǎn)國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的主要優(yōu)點(diǎn) 資金來源穩(wěn)定；資金來源穩(wěn)定； 醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，社會共濟(jì)能力強(qiáng)；醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面廣，社會共濟(jì)能力強(qiáng)； 體現(xiàn)了社會公平性和福利性。體現(xiàn)了社會公平性和福利性。 2.2.國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)國家醫(yī)療保

4、險(xiǎn)模式的缺點(diǎn) 醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道單一；醫(yī)療費(fèi)用籌資渠道單一； 醫(yī)療服務(wù)效率低；醫(yī)療服務(wù)效率低； 缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制。缺乏有效的費(fèi)用約束機(jī)制。 （二）（二） 社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式 社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法強(qiáng)制建社會醫(yī)療保險(xiǎn)是國家通過立法強(qiáng)制建立實(shí)施的一種社會保險(xiǎn)制度。立實(shí)施的一種社會保險(xiǎn)制度。 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源主要是由雇主和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的來源主要是由雇主和雇員按一定比例繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼。雇員按一定比例繳納，政府適當(dāng)補(bǔ)貼。 1.1.社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式優(yōu)點(diǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式優(yōu)點(diǎn) 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集可以得到法律保證；醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集可以得到法律保證； 有很廣的覆蓋面，互助共濟(jì)能力強(qiáng)；

5、有很廣的覆蓋面，互助共濟(jì)能力強(qiáng)； 有較好的醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制。有較好的醫(yī)療費(fèi)用約束機(jī)制。 2.2.社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn) 不能解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題；不能解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的代際轉(zhuǎn)移問題； 不利于預(yù)防服務(wù)的開展；不利于預(yù)防服務(wù)的開展； 不同地區(qū)之間存在負(fù)擔(dān)待遇水平的差異。不同地區(qū)之間存在負(fù)擔(dān)待遇水平的差異。 （三）（三） 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式 商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦、商業(yè)型醫(yī)療保險(xiǎn)模式是由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦、以營利為目的的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，主要通過市場以營利為目的的一種醫(yī)療保險(xiǎn)形式，主要通過市場機(jī)制來籌集費(fèi)用和提供服務(wù)。機(jī)制來籌集費(fèi)用

6、和提供服務(wù)。 醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于參保者個人或雇主醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來源于參保者個人或雇主通過自愿購買醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目或險(xiǎn)種來籌集，不帶有通過自愿購買醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目或險(xiǎn)種來籌集，不帶有強(qiáng)制性。強(qiáng)制性。 1.1.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn) 管理形式靈活、多樣化；管理形式靈活、多樣化； 競爭產(chǎn)生更好的服務(wù)。競爭產(chǎn)生更好的服務(wù)。 2.2.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn) 價(jià)格比較昂貴；價(jià)格比較昂貴； 社會公平性較差；社會公平性較差； 醫(yī)療消費(fèi)主要通過市場機(jī)制來調(diào)節(jié)，易造成醫(yī)醫(yī)療消費(fèi)主要通過市場機(jī)制來調(diào)節(jié)，易造成醫(yī)療費(fèi)用失控。療費(fèi)用失控。 ( (四四) ) 儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式

7、儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式 儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種通過立法，強(qiáng)制勞方儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一種通過立法，強(qiáng)制勞方或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員或家庭的名義建立保健儲或勞資雙方繳費(fèi)，以雇員或家庭的名義建立保健儲蓄賬戶，并逐步積累，用以支付個人及家庭成員日蓄賬戶，并逐步積累，用以支付個人及家庭成員日后患病所需的醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是強(qiáng)后患病所需的醫(yī)療費(fèi)用的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是強(qiáng)制儲蓄保險(xiǎn)的一種形式。制儲蓄保險(xiǎn)的一種形式。 1.1.儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)點(diǎn) 強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任，有利于費(fèi)用控制；強(qiáng)調(diào)個人責(zé)任，有利于費(fèi)用控制； 避免了醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題；避免了醫(yī)療費(fèi)用的代際轉(zhuǎn)移問題； 管理效率較高。

8、管理效率較高。 2.2.儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn)儲蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式的缺點(diǎn) 過分強(qiáng)調(diào)效率，忽視公平性過分強(qiáng)調(diào)效率，忽視公平性 缺乏共濟(jì)性，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。缺乏共濟(jì)性，承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)能力不強(qiáng)。 第二節(jié) 我國醫(yī)療保障體系 我國的醫(yī)療保健制度沿革醫(yī)療保健制度自費(fèi)醫(yī)療免費(fèi)醫(yī)療集資醫(yī)療（ 農(nóng) 村 合作醫(yī)療）公費(fèi)醫(yī)療勞保醫(yī)療社會醫(yī)療保險(xiǎn)新 型 農(nóng) 村合作醫(yī)療一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)19981998年年1212月，國務(wù)院頒布了月，國務(wù)院頒布了關(guān)于建立城關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定，明確要求，明確要求在全國范圍內(nèi)建立覆蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)在全國范圍內(nèi)建立覆

9、蓋全體城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。療保險(xiǎn)制度。 （一）參保范圍（一）參保范圍 基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工 （二）資金籌集（二）資金籌集 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個人雙方共同繳納?；踞t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個人雙方共同繳納。 全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率控制在工資總?cè)珖擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用人單位繳費(fèi)率控制在工資總額的額的6%6%左右，個人繳費(fèi)比例一般為本人工資的左右，個人繳費(fèi)比例一般為本人工資的2%2%。各統(tǒng)籌地。各統(tǒng)籌地區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際作適當(dāng)調(diào)整。區(qū)可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際作適當(dāng)調(diào)整。 （三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理（三）基本醫(yī)療保

10、險(xiǎn)管理 基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會化管理。一般由勞動保障行政基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會化管理。一般由勞動保障行政部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同時(shí)建立獨(dú)立于企業(yè)事業(yè)單位之部門制定醫(yī)療保險(xiǎn)政策，同時(shí)建立獨(dú)立于企業(yè)事業(yè)單位之外的、政府主管的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，外的、政府主管的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，以及對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)督管理。以及對醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)作進(jìn)行監(jiān)督管理。 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金使用管理實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬基本醫(yī)療保險(xiǎn)的資金使用管理實(shí)行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的管理模式。戶相結(jié)合的管理模式。 二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) （一）參保范圍（一）參保范圍 不屬于城鎮(zhèn)職工基

11、本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。 2010年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時(shí)，年，在校大學(xué)生全部納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。同時(shí)，符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動就業(yè)人員可以符合條件的靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等流動就業(yè)人員可以選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）資金籌集（二）資金籌集 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于自愿參加，保險(xiǎn)費(fèi)以家庭交費(fèi)為主，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬于自愿參加，保險(xiǎn)費(fèi)以家庭交

12、費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)在政府給予適當(dāng)補(bǔ)助，政府補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)在2007年試點(diǎn)初，每年不低于人年試點(diǎn)初，每年不低于人均均40元，并逐年增加。元，并逐年增加。（三）保障范圍（三）保障范圍 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民住院和門診大病醫(yī)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民住院和門診大病醫(yī)療支出。有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌療支出。有條件的地區(qū)可以逐步試行門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌 。2011年全年全國開始普遍開展此項(xiàng)工作。國開始普遍開展此項(xiàng)工作。三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)

13、民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。 （一）參保范圍（一）參保范圍 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋對象為所有農(nóng)村居民，鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋對象為所有農(nóng)村居民，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工鎮(zhèn)企業(yè)職工( (不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作不含以農(nóng)民家庭為單位參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員醫(yī)療的人員) )是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政是否參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療由縣級人民政府確定。府確定。（二）資金籌集（二）資金籌集 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)行個人繳費(fèi)、

14、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制。相結(jié)合的籌資機(jī)制。 （三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣( (市市) )為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，縣級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合縣級設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會，農(nóng)村合作醫(yī)療基金由農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。作醫(yī)療管理委員會及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。 四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)四、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn) 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由單位、企業(yè)或特定人群，根補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是由單位、企業(yè)或特定人群，根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)承擔(dān)能力，在基

15、本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上自愿參加的各種輔助性的醫(yī)療保險(xiǎn)，是對基本醫(yī)上自愿參加的各種輔助性的醫(yī)療保險(xiǎn)，是對基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充。療保險(xiǎn)制度的補(bǔ)充。 （一）覆蓋范圍（一）覆蓋范圍 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本是一種自愿保險(xiǎn)，不帶強(qiáng)制性。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基本是一種自愿保險(xiǎn)，不帶強(qiáng)制性。 一般要求參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的前提條件是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。一般要求參保補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的前提條件是參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍主要是：超過個人賬戶支付額度的部補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍主要是：超過個人賬戶支付額度的部分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上的部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以分；統(tǒng)籌基金支付封頂線以上的部分；統(tǒng)籌支付起付線至封頂線以

16、下的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策個人需要承擔(dān)的部分。下的醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策個人需要承擔(dān)的部分。 （二）資金籌集（二）資金籌集 以單位和個人籌集為主。以單位和個人籌集為主。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但國務(wù)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資目前沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但國務(wù)院院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定提提出了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的參考意見，即企業(yè)出了企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平的參考意見，即企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額的4%以內(nèi)。以內(nèi)。（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理（三）補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的管理 管理形式具有多樣性，主要的管理形式包括

17、：管理形式具有多樣性，主要的管理形式包括： （1 1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)承辦；）社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨(dú)承辦； （2 2）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨(dú)承辦；）企事業(yè)單位或行業(yè)單獨(dú)承辦； （3 3）商業(yè)保險(xiǎn)公司和單位聯(lián)合承辦）商業(yè)保險(xiǎn)公司和單位聯(lián)合承辦 ； （4 4）社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合承辦。）社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合承辦。 五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)五、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵（一）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)涵 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦，以營利為目商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是由商業(yè)保險(xiǎn)公司開辦，以營利為目的，參保人員自愿參加的一種醫(yī)療保險(xiǎn)制度。的，參保人員自愿參加的一種醫(yī)療保險(xiǎn)

18、制度。 （二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的主要形式 商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式根據(jù)其運(yùn)作模式，可以分為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的形式根據(jù)其運(yùn)作模式，可以分為與社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作承保的與社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合作承保的“共同保險(xiǎn)模共同保險(xiǎn)模式式”、“再保險(xiǎn)模式再保險(xiǎn)模式”和商業(yè)化經(jīng)營的和商業(yè)化經(jīng)營的“直接（獨(dú)立）直接（獨(dú)立）保險(xiǎn)模式保險(xiǎn)模式”。 根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償形式，可以將商業(yè)根據(jù)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供的補(bǔ)償形式，可以將商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分為疾病型、津貼型和費(fèi)用型三類。醫(yī)療保險(xiǎn)分為疾病型、津貼型和費(fèi)用型三類。 六、社會醫(yī)療救助六、社會醫(yī)療救助（一）社會醫(yī)療救助的內(nèi)涵（一）社會醫(yī)療救助的內(nèi)涵 社會醫(yī)療

19、救助是在政府支持下，依靠社會力量建立社會醫(yī)療救助是在政府支持下，依靠社會力量建立的針對特殊困難群體的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施補(bǔ)助的制度，是多的針對特殊困難群體的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施補(bǔ)助的制度，是多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。 （二）社會醫(yī)療救助的對象和形式（二）社會醫(yī)療救助的對象和形式 根據(jù)建立社會醫(yī)療救助制度的目的，救助對象包括無根據(jù)建立社會醫(yī)療救助制度的目的，救助對象包括無固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老齡者、失業(yè)固定收入、無生活依靠、無基本醫(yī)療保險(xiǎn)的老齡者、失業(yè)者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。者、殘疾者以及生活在最低生活保障線以下的貧困者。社會

20、醫(yī)療救助的形式主要有四種：社會醫(yī)療救助的形式主要有四種：資助救助對象參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)；資助救助對象參加社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)；提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；提供社會醫(yī)療救助金，給救助對象以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償；給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免救助對給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接減免救助對象的部分醫(yī)療費(fèi)；象的部分醫(yī)療費(fèi)；由社會醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為救助對由社會醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)舉辦專門醫(yī)療機(jī)構(gòu)，免費(fèi)為救助對象提供醫(yī)療服務(wù)。象提供醫(yī)療服務(wù)。 第三節(jié) 醫(yī)療費(fèi)用控制措施醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用控制措施醫(yī)療保險(xiǎn) 費(fèi)用控制措施控 制 醫(yī) 療服務(wù)供方控 制 醫(yī) 療服務(wù)需方第三方（醫(yī)療保險(xiǎn)管理方

21、）的管理改變費(fèi)用支付方式費(fèi) 用分擔(dān)起付線共付比例封頂線醫(yī)療保險(xiǎn)需方監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)監(jiān)督定點(diǎn)零售藥店監(jiān)督一、控制醫(yī)療服務(wù)供方的措施（一）按病種給付方式（一）按病種給付方式 按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組按病種給付方式，又稱疾病診斷相關(guān)組（diagnosis relative groupsdiagnosis relative groups，DRGsDRGs）定額預(yù)付制，）定額預(yù)付制，是根據(jù)疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為若干是根據(jù)疾病的分類方法，將住院疾病按診斷分為若干組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)組，每組又根據(jù)疾病的輕重程度及有無合并癥、并發(fā)癥分為幾級，對每一組不同級別的

22、病種分別制定不同癥分為幾級，對每一組不同級別的病種分別制定不同的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。的定額支付標(biāo)準(zhǔn)，并向醫(yī)院一次性支付。 DRGs DRGs是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)的支付醫(yī)院費(fèi)用的方是現(xiàn)今公認(rèn)比較先進(jìn)的支付醫(yī)院費(fèi)用的方法。其有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費(fèi)法。其有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)縮短住院天數(shù)，控制住院費(fèi)用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出。并能促使醫(yī)療機(jī)用，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療費(fèi)用的支出。并能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。構(gòu)不斷提高診療水平，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 （二）總額預(yù)付制（二）總額預(yù)付制 總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（總額預(yù)付制又稱總額預(yù)算（global budgetglob

23、al budget），是），是由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)由政府或醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商，根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總預(yù)算際確定醫(yī)療保險(xiǎn)支付每個醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用年度總預(yù)算額。額。 l 使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動控制醫(yī)療使用此方法還有利于促使醫(yī)院積極主動控制醫(yī)療費(fèi)用、降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，有利費(fèi)用、降低服務(wù)成本，提高資源的利用率，有利于衛(wèi)生資源的合理配置。于衛(wèi)生資源的合理配置。 （三）按人頭預(yù)付方式（三）按人頭預(yù)付方式 按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月、季、年按人頭預(yù)付方式是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月、季、年或其他規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)

24、生服務(wù)的參保人數(shù)和每個或其他規(guī)定的時(shí)間，根據(jù)醫(yī)生服務(wù)的參保人數(shù)和每個人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費(fèi)用的付費(fèi)方式。人的支付定額標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)先支付費(fèi)用的付費(fèi)方式。 此付費(fèi)方式有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，此付費(fèi)方式有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用意識，控制過度提供醫(yī)療服務(wù)的行增強(qiáng)醫(yī)療費(fèi)用意識，控制過度提供醫(yī)療服務(wù)的行為，并促使醫(yī)院重視和開展預(yù)防工作。為，并促使醫(yī)院重視和開展預(yù)防工作。 （四）按服務(wù)單元付費(fèi)四）按服務(wù)單元付費(fèi) 服務(wù)單元（服務(wù)單元（per-diem)是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定是指將醫(yī)療服務(wù)的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個部分成為一個服務(wù)單元。的參數(shù)劃分為相同的部分

25、，每一個部分成為一個服務(wù)單元。 按服務(wù)單元付費(fèi)又稱平均費(fèi)用付費(fèi)，指預(yù)先確定服務(wù)單元平按服務(wù)單元付費(fèi)又稱平均費(fèi)用付費(fèi)，指預(yù)先確定服務(wù)單元平均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)服務(wù)提供方的服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行支付。均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)服務(wù)提供方的服務(wù)單元數(shù)量進(jìn)行支付。 該支付方式比較簡便，有利于鼓勵服務(wù)提供方提高工作效率該支付方式比較簡便，有利于鼓勵服務(wù)提供方提高工作效率，費(fèi)用控制效果比較明顯。，費(fèi)用控制效果比較明顯。二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施（一）起付線（一）起付線 起付線（起付線（deductiblesdeductibles）又稱扣除保險(xiǎn)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)）又稱扣除保險(xiǎn)，是指醫(yī)療保險(xiǎn)開始支付醫(yī)療費(fèi)用的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線的醫(yī)療費(fèi)用由開始支付醫(yī)療費(fèi)用的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線的醫(yī)療費(fèi)用由被保險(xiǎn)人自負(fù)，超過起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)按被保險(xiǎn)人自負(fù)，超過起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定支付。規(guī)定支付。 二、控制醫(yī)療服務(wù)需方的措施（二）共付比例（二）共付比例 醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同或政府的規(guī)定對被保險(xiǎn)人的醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照合同或政府的規(guī)定對被保