頸部淋巴結(jié)病變的鑒別診斷 - 副本

1、岳林先 201105舉例1例一：男36歲，甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后1個(gè)月，因頸部淋巴結(jié)再入院。舉例2女50歲，乳腺手術(shù)3年。體檢發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)，病檢為非典型增生，多次發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)，懷疑為轉(zhuǎn)移。淺表淋巴結(jié)1、頸部淋巴結(jié)2、腋窩淋巴結(jié)3、腹股溝淋巴結(jié)4、肘部、腘窩、發(fā)際等淋巴液的循環(huán)淋巴管瓣膜淋巴管瓣膜淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)淋巴結(jié)病變的超聲檢查常規(guī)淋巴結(jié)病變的超聲檢查常規(guī)超聲檢測淺表淋巴結(jié)的要求：1、超聲儀器具備優(yōu)質(zhì)的二維圖象。2、敏感的彩色多普勒，大致能檢測出1.0cm/s的血流，有優(yōu)異的濾波和降噪性能。3、配備712MHz電子線陣探頭。聲像圖與病變正常淋巴結(jié)，反應(yīng)性或增生性淋巴結(jié)，惡性淋巴瘤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤

2、，淋巴結(jié)結(jié)核。頸部正常淋巴結(jié)腋窩淋正常巴結(jié)腹股溝正常淋巴結(jié)淋巴結(jié)病變的分類淋巴結(jié)病變的分類1、發(fā)育異常性病變、發(fā)育異常性病變2、炎癥性疾病、炎癥性疾病 非特異性炎癥：急性化膿性淋巴結(jié)炎，慢性非特異性淋巴結(jié)炎。 特異性肉芽腫性淋巴結(jié)炎：特異性肉芽腫性淋巴結(jié)炎：、感染性：結(jié)核，傳單，霉菌，貓爪熱等。、原因不明：結(jié)節(jié)病，免疫缺陷病。、異物性：鋅、鈹，膽固醇或其他脂性物質(zhì)。、淋巴組織增生性疾?。毫馨土?，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性癌。、其他類型的淋巴結(jié)炎：、其他類型的淋巴結(jié)炎：與愛滋病相關(guān)的淋巴結(jié)炎，性病性淋巴肉芽腫，梅毒，弓形體病，炎性假瘤（可發(fā)生在淺表和腹膜后，淋巴結(jié)腫大達(dá)3.0cm）等。3、淋巴組織、淋巴組織非

3、腫瘤性增生性疾病或病變非腫瘤性增生性疾病或病變各種抗原刺激都可引起淋巴結(jié)內(nèi)淋巴組織增生，這些抗原刺激又常引起炎癥，故淋巴結(jié)炎癥常伴有增生，增生性病變也常有炎癥。在病理上，此二者混合出現(xiàn)，以炎癥為主診斷為炎癥，當(dāng)以增生為主而炎癥不明顯，診斷為增生性病變。此型包括巨大淋巴結(jié)增生癥，淋巴結(jié)可達(dá)318cm；淋巴結(jié)非典型增生等。4、淋巴組織腫瘤增生性疾病、淋巴組織腫瘤增生性疾病包括何杰金淋巴瘤和非何杰金淋巴瘤等。5. 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變。各種腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性病變 第三節(jié)第三節(jié) 淺淺表淋巴結(jié)病變表淋巴結(jié)病變一、淋巴結(jié)良性增生一、淋巴結(jié)良性增生多種因素包括各類病原微生物感染、化學(xué)藥物、外來

4、的毒物、異物、機(jī)體自身的代謝產(chǎn)物等刺激均可引起淋巴結(jié)內(nèi)的細(xì)胞成分，主要是淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞的增生，致淋巴結(jié)腫大。良性增生分為三類：良性增生分為三類：一是淋巴結(jié)反應(yīng)性增生；二是淋巴結(jié)的各種特殊感染；三是原因不明的淋巴增生性疾病，如巨大淋巴結(jié)增殖癥（又稱Castleman病），以及伴巨大淋巴結(jié)病的竇組織細(xì)胞增生癥（又稱RosaiDorfman?。┑取＃ㄒ唬┮唬?急性非特異性淋巴結(jié)炎急性非特異性淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)反應(yīng)性增生（reactive hyperplasia of lymph nodes），也稱炎性淋巴結(jié)增生，是淋巴結(jié)最常見的良性增生性疾病。因多種因素可致淋巴結(jié)反應(yīng)性增生，其病理改變又

5、缺乏特異性，故又稱非特異性淋巴結(jié)炎（non specific lymphadenitis）。根據(jù)起病急緩和臨床病理表現(xiàn)的不同，又可分為急性和慢性非特異性淋巴結(jié)炎。病理 肉眼觀：受累的淋巴結(jié)腫大，充血，呈灰紅色。組織學(xué)表現(xiàn)為淋巴濾泡增生，生發(fā)中心擴(kuò)大，有大量核分裂象。在散布于濾泡生發(fā)中心的組織細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)含有細(xì)胞核碎片。當(dāng)感染是由化膿性病原微生物所致時(shí)，濾泡生發(fā)中心可能會(huì)發(fā)生壞死，有時(shí)，甚至整個(gè)淋巴結(jié)形成膿性腫塊；而在感染不太嚴(yán)重時(shí)，可見一些中性粒細(xì)胞在濾泡周圍或淋巴竇內(nèi)浸潤，竇內(nèi)皮細(xì)胞增生。（二）淋巴結(jié)的特殊感染二）淋巴結(jié)的特殊感染1淋巴結(jié)真菌感染淋巴結(jié)真菌感染臨床上: 常表現(xiàn)為全身淋巴結(jié)的輕度

6、腫大。組織學(xué)：曲菌感染的基本病變是化膿性炎及膿腫形成，六胺銀或PAS染色可清楚地顯示曲菌菌絲。貓貓 抓抓 病病2. 組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎組織細(xì)胞壞死性淋巴結(jié)炎（histiocytic necrottzmg lymphadenitis） 又稱菊池（Kikuchi）病，現(xiàn)認(rèn)為與第6型人類皰疹病毒（human herpes virus type 6，HHV6）的感染有關(guān)?！境暠憩F(xiàn)超聲表現(xiàn)】（1）淋巴結(jié)增大，形態(tài)飽滿圓隆，呈低弱回聲；多數(shù)包膜完整，少部分形態(tài)不規(guī)則，包膜破潰，與周圍組織粘連。（2）部分淋巴結(jié)中心壞死液化，表現(xiàn)為不規(guī)則的暗區(qū)。（3）壞死性淋巴結(jié)炎大部分呈少血流改

7、變，甚至檢測不出血流信號。在未壞死區(qū)可以檢測出少許血流信號。壞死性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎壞死性淋巴結(jié)炎化膿性淋巴結(jié)炎化膿性淋巴結(jié)炎二二、結(jié)核性淋巴結(jié)炎、結(jié)核性淋巴結(jié)炎臨床上常表現(xiàn)為一組淋巴結(jié)腫大，頸部淋巴結(jié)多見，腫大的淋巴結(jié)可融合成塊，也可穿破皮膚形成經(jīng)久不愈的竇道，有液化的干酪樣壞死物流出。組織學(xué)的基本病變是肉芽腫性炎結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercles）。圖31：男22歲，頸部淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)破壞。圖圖32：男：男23歲，左側(cè)頸部淋巴歲，左側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，伴干酪液化結(jié)結(jié)核，伴干酪液化,周圍組織粘連。周圍組織粘連。圖33:a+b男30歲，右側(cè)頸部淋巴結(jié)結(jié)

8、核，淋巴結(jié)干酪壞死和液化，無血流信號，周圍組織粘連 三三、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤惡性腫瘤就近轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)內(nèi)，稱為前哨淋巴結(jié)前哨淋巴結(jié)，多在器官附近。某些腫瘤細(xì)胞，特別是癌細(xì)胞侵入淋巴液中，流經(jīng)淋巴結(jié)，常被阻流在皮質(zhì)竇和髓竇內(nèi)，繼續(xù)分裂繁殖，形成淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤具有原發(fā)腫瘤細(xì)胞的特點(diǎn)，組織結(jié)構(gòu)和功能與原發(fā)腫瘤相同，原發(fā)腫瘤相同，其聲像圖反應(yīng)原發(fā)組織結(jié)構(gòu)圖。腫瘤細(xì)胞增殖的同時(shí)刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖，但血管壁平滑肌纖維的發(fā)育差，小血管增生不規(guī)則，分布雜亂，血流紊亂，血流阻力一般增加。聲像圖特點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)1. 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)腫大，形態(tài)怪異，常多發(fā)，融合，無正常淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)，

9、多呈弱回聲。皮質(zhì)和髓質(zhì)分不清，非對稱增厚，門部消失。2. 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的聲像圖表現(xiàn)與原發(fā)病灶有關(guān)，如甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，類似甲狀腺本身的病變，低回聲、砂粒狀鈣化和血流豐富；乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為低弱回聲，等。3. 腫大的淋巴結(jié)多與周圍組織粘連。4. 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)新生血管少，血管結(jié)構(gòu)不健全，一般表現(xiàn)為血流較少，血管分布雜亂。5. 血流參數(shù)：血流參數(shù)：轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)的血流參數(shù)依原發(fā)灶病變性質(zhì)而不同。富血供者，血流豐富阻力較低，如卵巢癌、甲狀腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，VPS在20cm/s左右，RI在0.40.6之間；食道癌、肺癌和鼻咽癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流較少，流速較高，阻力偏高，VPS在3040左右，

10、RI在0.60.75之間。食道癌食道癌左頸部淋巴結(jié)左頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)移男男52，食道癌右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，食道癌右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移圖圖36：a+b肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移睪丸精原細(xì)胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移睪丸精原細(xì)胞瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移黑色素瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移四、淋巴組織腫瘤四、淋巴組織腫瘤（一）淋巴組織腫瘤的概念（一）淋巴組織腫瘤的概念1.淋巴組織腫瘤（lymphoid neoplasms）指來源于淋巴細(xì)胞及其前體細(xì)胞的惡性腫瘤

11、，包括淋巴瘤、淋巴細(xì)胞白血病、毛細(xì)胞白血病和漿細(xì)胞腫瘤等。淋巴瘤（lymphoma），也稱惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）可原發(fā)于淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織。淋巴細(xì)胞白血病則原發(fā)于骨髓?；羝娼鹆馨土龌羝娼鹆馨土觯℉odgkin lymphoma，HL）亦稱霍奇金?。℉odgkins disease，HD）是一個(gè)獨(dú)特的淋巴瘤類型，約占所有淋巴瘤的1020。HL有兩個(gè)發(fā)病高峰，分別在1527歲和50歲前后，但以前者多見，因此，HL是青年人最常見的惡性腫瘤之一。淋巴結(jié)增生和淋巴瘤比較。A1.濾泡性增生，結(jié)構(gòu)清楚；A2.濾泡性淋巴瘤，結(jié)構(gòu)破壞。B1.濾泡性增生，有明確的邊界，B2.濾

12、泡性淋巴瘤邊界消失。典典型型何何杰杰金金淋淋巴巴瘤瘤淋巴結(jié)被淋巴瘤累及 被小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤累及的淋巴結(jié)的“生發(fā)中心”典型何杰金淋巴瘤,A.淋巴結(jié)呈“斑灶狀”增殖區(qū)示淋巴細(xì)胞呈“爆米花”狀(高倍)非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHL）約占所有淋巴瘤5090，其中23原發(fā)于淋巴結(jié)，l3原發(fā)于淋巴結(jié)外器官或組織，如消化道和呼吸道、肺、皮膚、涎腺、甲狀腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等?！静±砀淖儾±砀淖儭苛馨徒Y(jié)的正常結(jié)構(gòu)為腫瘤性淋巴母細(xì)胞所取代，腫瘤細(xì)胞還浸潤淋巴結(jié)被膜和結(jié)外軟組織。瘤細(xì)胞的體積較小淋巴細(xì)胞略大，胞質(zhì)少。核染色質(zhì)細(xì)膩或呈點(diǎn)彩狀，不見核仁或核仁不清楚。（四）淋巴瘤的聲像圖表現(xiàn)（四）淋巴瘤的聲像圖表

13、現(xiàn)淋巴瘤病變在淋巴系統(tǒng)和淋巴結(jié)，本質(zhì)是淋巴結(jié)內(nèi)淋巴細(xì)胞惡性增殖，堆積在淋巴結(jié)皮質(zhì)竇和髓竇內(nèi)，淋巴結(jié)增大增厚。大量淋巴細(xì)胞充填，擠壓淋巴結(jié)內(nèi)間質(zhì)部分，髓質(zhì)相對縮小甚至消失。在淋巴細(xì)胞大量增殖同時(shí)伴有淋巴結(jié)內(nèi)的小血管擴(kuò)張，血流加速?！韭曄駡D表現(xiàn)聲像圖表現(xiàn)】1.淋巴結(jié)腫大明顯，大小不等，小者5mm，大者直徑可達(dá)25cm，呈單發(fā)或多發(fā) ，絕大多數(shù)為多發(fā)。2.腫大的淋巴結(jié)飽滿圓隆，呈圓形或橢圓性，S/L0.5。淋巴結(jié)皮質(zhì)增厚，呈均勻性低弱回聲，甚至呈無回聲，酷似囊腫性病變。3.淋巴結(jié)血流豐富，可見小血管自淋巴門進(jìn)入淋巴結(jié)內(nèi)，分支達(dá)淋巴結(jié)的皮質(zhì)區(qū)，甚可達(dá)淋巴結(jié)包膜下。4. 淋巴瘤的淋巴結(jié)內(nèi)血流豐富，高速低

14、阻型，Vmax：10-19cm/s，RI：0.6左右，與反應(yīng)性改變相似。尤其是初發(fā)階段，血流豐富達(dá)23級，但經(jīng)治療后淋巴結(jié)在逐漸減小的同時(shí)血流信號亦減少。圖L-57：男4歲，頸部淋巴瘤（A.B）男53歲，淋巴瘤，右側(cè)頸部淋巴結(jié)（A.B.）男21歲，NHL淋巴瘤，A.頸部淋巴結(jié)，B.腹股溝淋巴結(jié)。女45歲，NHL淋巴瘤，A.頸部淋巴結(jié)，B.腹股溝淋巴結(jié)女42歲，NHL淋巴瘤的頸部淋巴結(jié)(A.B.)淋巴瘤的頸部淋巴結(jié)（A.B.） 腋窩淋巴瘤 男，62歲，腹股溝淋巴瘤男6歲，淋巴瘤,a:腹腔淋巴結(jié),b:脾臟重度增大，淋巴結(jié)和脾臟回聲相似淋巴瘤的頸部淋巴結(jié)，不同儀器檢測同一淋巴結(jié)內(nèi)血流信號，A.無血流

15、信號，B.有血流信號。四、各部位淺表正常淋巴結(jié)的四、各部位淺表正常淋巴結(jié)的聲像圖特點(diǎn)聲像圖特點(diǎn)淺表各部位正常淋巴結(jié)各有其聲像圖特點(diǎn)，在一部位是正常淋巴結(jié)，而在另部位則是異常淋巴結(jié)。要求超聲醫(yī)師不僅要熟悉正常淋巴結(jié)的一般表現(xiàn)，還要掌握各部位淋巴結(jié)的各自特點(diǎn)，才能正確判斷淋巴結(jié)異常與否。頸部淋巴結(jié)分區(qū)頸部淋巴結(jié)分區(qū)：頸淺淋巴結(jié)，頸深上淋巴結(jié)，頸深下淋巴結(jié)，鎖骨上淋巴結(jié)，頸前淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)頸部淋巴結(jié)：頸部淋巴結(jié)多而復(fù)雜表現(xiàn)也不一樣。頸淺淋巴結(jié)在5mm以內(nèi)，近似類圓形小結(jié)節(jié)，弱回聲，皮質(zhì)和髓質(zhì)無明顯分界，血流在01級；頸深淋巴結(jié)位于頸靜脈周圍，呈扁圓形，長徑多在1cm左右，寬度或厚度0.5cm左右，

16、血流01級；鎖骨上窩一般檢不出淋巴結(jié)，一旦檢出淋巴結(jié)大于5mm要考慮異常；頜下腺和腮腺之間有13個(gè)淋巴結(jié)，長徑一般在1cm左右，大者長徑可達(dá)23cm，皮質(zhì)厚度約占50%80%，血流信號多在1級，雙側(cè)對稱，屬正常淋巴結(jié)。兒童頸中部淋巴結(jié)較成年人容易檢出，相對較大，皮質(zhì)較厚，血流01級。腋窩淋巴結(jié)：腋窩淋巴結(jié)： 超聲檢查腋窩淋巴結(jié)在24枚，腋窩淋巴結(jié)長徑約0.52cm，很少超過2cm，厚度0.51cm；皮質(zhì)菲薄，呈一薄層弱回聲帶包繞淋巴結(jié)，髓質(zhì)占據(jù)約80%，髓質(zhì)呈稍高回聲稍雜亂結(jié)構(gòu)，血流01級，很少檢出血流信號。腹股溝淋巴結(jié)：腹股溝淋巴結(jié)：大約分成兩組，收納下肢淋巴液的淋巴結(jié)位于腹股溝股靜動(dòng)脈的起

17、始段皮下淺層，約24個(gè)淋巴結(jié)，此處淋巴結(jié)長徑可達(dá)46cm，厚度1cm左右，皮質(zhì)菲薄，類似于腋窩淋巴結(jié)，血流信號01級；在腹股溝股動(dòng)靜脈起始段上部淺層淋巴結(jié)，接納下腹部腹壁的淋巴液，淋巴結(jié)在1cm以內(nèi)，類圓形，皮質(zhì)厚度大于50%，容易檢出血流信號，多數(shù)在1級。五、淋巴結(jié)病變的超聲檢查和五、淋巴結(jié)病變的超聲檢查和鑒別診斷鑒別診斷1.正常人群可檢出淺表淋巴結(jié)正常人群可檢出淺表淋巴結(jié)淺表淋巴結(jié)大小變異較大，長度可達(dá)525mm，甚至大于40mm，但S/L0.5，可分清皮質(zhì)、髓質(zhì)和門部。血流信號較少，多在01級。2.淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)是鑒別診斷的重點(diǎn)淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)是鑒別診斷的重點(diǎn)淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)正常見于正常淋巴結(jié)、反應(yīng)

18、性（炎性）及增生性淋巴結(jié)和惡性淋巴瘤。淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)異常見于壞死性淋巴結(jié)炎、淋巴結(jié)結(jié)核、惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。結(jié)構(gòu)異常淋巴結(jié)往往形態(tài)失常，S/L0.5。3.彩色多普勒血流信號：彩色多普勒血流信號： 病理淋巴結(jié)的血流信號，分富血流和少血流兩種類型。富血流淋巴結(jié)見于反應(yīng)性增生性淋巴結(jié)和淋巴瘤，血流分布正常，血流信號程度約23級；少血流淋巴結(jié)血流信號在01級。富血流淋巴結(jié)多呈低流速和低阻力（RI：0.6)，少血流淋巴結(jié)見于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫瘤和淋巴結(jié)結(jié)核，淋巴結(jié)內(nèi)血流分布雜亂扭曲，血流速高阻力（RI：0.7）。淋巴結(jié)的血流表現(xiàn)程度，與儀器對血流的敏感性有關(guān)。超聲檢測淺表淋巴結(jié)病變，應(yīng)結(jié)合病史，首先識(shí)別淋巴結(jié)是否正常，然后鑒別異常種類。CDFI淋巴結(jié)病變的價(jià)