完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展

1、完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理進(jìn)展 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total parenteral nutrition) TPN是指通過靜脈途徑給予患者所需的全部營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)包括適量的蛋白質(zhì)（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素、水和微量元素，使患者能維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，以達(dá)到增加體重，愈合創(chuàng)傷的目的。種類及途徑 中心靜脈置管（CVC） 上腔靜脈 TPN 套管針 周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)（PPN） 一次性靜脈 輸液針 （長(zhǎng)期、全量補(bǔ)充）（短期，部分營(yíng)養(yǎng) 支持或中心靜脈 置管和護(hù)理有困難）穿刺途徑鎖骨下靜脈鎖骨上入徑鎖骨下靜脈鎖骨下入徑 頸內(nèi)靜脈頸前下方入徑頸內(nèi)靜脈頸后方入徑上腔靜脈13-15cm周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)置管注意1、盡可能采

2、用手背靜脈，如穿刺失敗再改用前臂靜脈。2、宜選擇管徑較粗的靜脈，減少靜脈炎等并發(fā)癥。3、選擇靜脈分叉處穿刺，以避免插管時(shí)血管移位。4、不宜選擇緊靠動(dòng)脈的靜脈，以防形成動(dòng)靜脈瘺。5、插管時(shí)不要跨關(guān)節(jié)，防止插管彎曲及移位。6、盡量避免選用下肢靜脈，以防活動(dòng)減少而誘發(fā)血栓形 成。TPN的適應(yīng)癥 高分解代謝狀態(tài)，如嚴(yán)重感染、灼傷等 估計(jì)超過七天不能進(jìn)食的患者 因疾病或治療限制不能經(jīng)胃腸道攝食或攝入不足 營(yíng)養(yǎng)不良 胃腸道功能障礙，如消化道瘺、短腸綜合征 麻痹性腸梗阻 急性胰腺炎 膿毒血癥 抗腫瘤治療期間 大手術(shù)的圍手術(shù)期 禁忌癥嚴(yán)重循環(huán)、呼吸功能衰竭嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂肝、腎功能衰竭胃腸道功能正?；蛴?/p>

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)者無明確治療目的、或已確定為不可治愈而盲目延長(zhǎng)治療者原發(fā)病需立即進(jìn)行急診手術(shù)者輸注方法 全營(yíng)養(yǎng)混合液全營(yíng)養(yǎng)混合液(total nutrient admixture TNA)方式方式 優(yōu)點(diǎn)：以較佳的熱氮比和多種營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)； 簡(jiǎn)化輸液過程，節(jié)省護(hù)理時(shí)間； 降低代謝性并發(fā)癥的發(fā)生率； 減少污染機(jī)會(huì)。 單瓶輸注單瓶輸注 缺點(diǎn)：非同步輸入造成浪費(fèi)； 增加代謝負(fù)荷，易發(fā)生代謝性并發(fā)癥。 又稱“三和一”(all in one,AIO) 營(yíng)養(yǎng)液，強(qiáng)調(diào)所供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的完 全性和有效性。常見的腸外營(yíng)養(yǎng)制劑 全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA） 脂肪乳劑 氨基酸溶液 維生素和微量元素制劑（平衡型和非平衡型）（水

4、溶性和脂溶性）注意：腸外營(yíng)養(yǎng)液中不主張加入其他藥物，如抗生素、 止血?jiǎng)?、?qiáng)心劑等。（10%、20%、30%；LCT、MCT/LCT）脂肪乳劑 急性反應(yīng)：發(fā)熱、畏寒、心悸、嘔吐等。 速度：10% 溶液在輸入最初1530分鐘內(nèi)不要超過 1ml/min,半小時(shí)后逐漸加快。 用量：成人每天1-2g/kg。 用法：常與葡萄糖聯(lián)合使用（二者比例1：2-2：3）， 提供總熱量的30%-50% 禁忌：脂肪代謝紊亂、動(dòng)脈硬化、肝硬化、血小板減 少等患者慎用。全營(yíng)養(yǎng)混合液（TNA）： ：安全有效，可以均勻輸注，有利于機(jī)體代謝利用， 減少空氣栓塞的機(jī)會(huì)，減少污染的機(jī)會(huì)，降低溶液 的滲透壓 ：1將電解質(zhì)和微量元素加入

5、氨基酸溶液中 2將磷酸鹽加入葡萄糖溶液中 3將上述兩液混合加入3升袋中，觀察有無沉淀 4將水溶性和脂溶性維生素加入脂肪乳劑中 5將脂肪乳劑加入3升袋中 ：配置中不斷搖晃混勻；現(xiàn)配現(xiàn)用，勻速輸入；不 要加入其他藥物；置于4冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)輸 完 并 發(fā) 癥 置管并發(fā)癥： 氣胸、鎖骨下動(dòng)脈損傷、創(chuàng)傷性動(dòng)靜 脈竇、空氣栓塞、導(dǎo)管錯(cuò)位或移位、 血栓性淺靜脈炎 感染并發(fā)癥： 穿刺部位感染、導(dǎo)管性感染或膿毒癥、 靜脈炎、敗血癥、腸源性感染 代謝并發(fā)癥：液體量超負(fù)荷、糖代謝紊亂、肝膽系統(tǒng) 損害、高脂血癥或脂肪代謝超載綜合征 代謝性骨病并發(fā)癥的處理（感感 染染）判斷感染的標(biāo)準(zhǔn)局部感染：穿刺點(diǎn)局部有紅、腫、

6、熱、痛的炎癥反應(yīng)， 甚至伴有膿性分泌物全身感染：出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱并能排除其他感染因 素，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽(yáng)性以及生命體征、血 糖、白細(xì)胞和分類改變處理 執(zhí)行嚴(yán)格的無菌操作，加強(qiáng)巡視和置管局部的護(hù)理，一旦發(fā)生感染立即拔管終止輸注，加用抗生素。 血栓性淺靜脈炎多發(fā)生于經(jīng)外周靜脈營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)原因：輸液的血管腔小，高滲營(yíng)養(yǎng)液不能得到及時(shí)稀釋， 化學(xué)性損傷血管內(nèi)皮 置有導(dǎo)管的靜脈跨越關(guān)節(jié)時(shí)，導(dǎo)管與靜脈壁的碰 觸致靜脈受到機(jī)械性損傷表現(xiàn)：輸注部位靜脈呈條索狀變硬、紅腫、觸痛，少有發(fā) 熱現(xiàn)象處理：一般經(jīng)熱敷、更換輸液部位或外涂可經(jīng)皮吸收的具 有抗凝、消炎作用的軟膏后可逐步消退糖代謝紊亂高血糖反應(yīng)：葡萄糖輸注過多

7、、多快，外源性胰島素補(bǔ)充不足所 致。開始時(shí)控制糖的輸入速度在 05g/kg.h以內(nèi)， 并監(jiān)測(cè)血糖、尿糖，以后逐步增加到1-1.2g/kg.h； 對(duì)營(yíng)養(yǎng)液中糖 與脂肪比例加以調(diào)整，或在葡萄糖中 加適量胰島素；嚴(yán)重高血糖反應(yīng)發(fā)生后立即停TPN， 改用低滲鹽水（045%）以250ml/h輸入。低血糖反應(yīng)：切忌在TPN時(shí)突然換用無糖溶液，可在高糖液體輸 完后，以等滲糖溶液（5%）維持?jǐn)?shù)小時(shí)過渡，再改 用無糖溶液。高滲性非酮性昏迷：因高血糖未及時(shí)發(fā)現(xiàn)及控制，大量利尿、脫 水、最后昏迷。立即給予大量低滲鹽水（防 止過量造成腦水腫），加用適量胰島素。腸道屏障受損原因：長(zhǎng)時(shí)期的TPN，尤其是不能經(jīng)口進(jìn)食者，容

8、易 產(chǎn)生膽囊結(jié)石和腸道黏膜萎縮，容易導(dǎo)致腸內(nèi) 細(xì)菌移位，發(fā)生內(nèi)源性、感染性并發(fā)癥。處理：盡早恢復(fù)腸道營(yíng)養(yǎng)，或經(jīng)腸攝取部分能量；在 TPN制劑中加用谷氨酰胺（對(duì)膽汁淤積有預(yù)防 作用）；對(duì)于難以口服正常飲食者，可用特殊 的腸道營(yíng)養(yǎng)劑經(jīng)胃管或空腸造口管輸入。目前 常用的產(chǎn)品有安素、能全素、立適康等。TPN監(jiān)測(cè)1、全身情況：觀察神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀 低鈣、低磷和發(fā)熱等。2、導(dǎo)管監(jiān)測(cè)：導(dǎo)管皮膚出口有無紅腫感染，接頭有無裂損，是否 扭曲或脫出。3、每天測(cè)體溫、血壓、脈搏、體重，記錄24小時(shí)液體出入量。4、血生化測(cè)定：TPN開始前3天每天測(cè)血糖、電解質(zhì)，穩(wěn)定后 每周測(cè)2次，高血糖患者每天

9、測(cè)3-4次血糖或尿糖。5、肝腎功能：每周測(cè)1-2次血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮及肌酐。6、血?dú)夥治觯洪_始時(shí)每天測(cè)一次，穩(wěn)定后必要時(shí)監(jiān)測(cè)。7、氮平衡：監(jiān)測(cè)每天尿氮排出量，計(jì)算氮平衡。8、隨訪血常規(guī)、血漿白蛋白、凝血酶原時(shí)間等。9、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)：每周測(cè)一次體重、上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度。護(hù) 理1、心理護(hù)理心理護(hù)理：得到病人及家屬的理解、配合和支持。2、輸液護(hù)理輸液護(hù)理 維持水電解質(zhì)平衡：慢速輸入促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的充分利用；對(duì)已有 缺水者先補(bǔ)充平衡鹽溶液后在輸注TNA液；已 有電解質(zhì)紊亂者先予糾正在予TNA液。 控制輸液速度：葡萄糖輸液速度應(yīng)小于5mg/(kg.min)；20%的脂肪 乳劑250ml約需輸注4-

10、5h；加強(qiáng)臨床觀察，病人尿 量突然增多、神志改變（疑有非酮性高滲性高血糖 性昏迷），病人脈搏加速、面色蒼白及四肢濕冷 （疑有低血糖休克），立即監(jiān)測(cè)血糖并通知醫(yī)生處 理。護(hù) 理3、高熱病人的護(hù)理高熱病人的護(hù)理 一般不經(jīng)特殊處理可自行消退，部分病人可予物理降溫或服用 退燒藥，但應(yīng)警惕感染所致的發(fā)熱。4、TNA液的保存和輸注液的保存和輸注 TNA液配制后若暫時(shí)不輸應(yīng)保存在4冰箱內(nèi)，并在24H內(nèi)輸完； 為避免降解，TNA液內(nèi)不宜添加其他治療用藥，如抗生素等；水 溶性維生素宜在輸注時(shí)加入TNA液中。5、導(dǎo)管護(hù)理導(dǎo)管護(hù)理 局部消毒：每天消毒穿刺部位、更換敷料；觀察插管局部有無 紅腫熱痛等感染征象。 保持通暢：輸液結(jié)束時(shí)，可用肝素液正壓封管，翻身時(shí)避免 導(dǎo) 管受壓、扭曲或滑脫