病例討論54(心肌梗塞)

1、病歷討論（病歷討論（5454）南通市急診醫(yī)學(xué)提高班（第南通市急診醫(yī)學(xué)提高班（第116116期）期） 南通市第一人民醫(yī)院南通市第一人民醫(yī)院 急診科急診科 朱保鋒朱保鋒內(nèi)內(nèi) 容容1 1、臨床資料、臨床資料2 2、問題、問題3 3、討論、討論4 4、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)臨床資料臨床資料 一般資料：患者，男，一般資料：患者，男，8080歲，歲，2014-2-12 162014-2-12 16：0000至當(dāng)?shù)蒯t(yī)至當(dāng)?shù)蒯t(yī) 院就診，主訴院就診，主訴“鼻塞、流涕伴左側(cè)牙痛鼻塞、流涕伴左側(cè)牙痛2h”2h” 既既 往往 史：冠心病、下壁心肌梗死、史：冠心病、下壁心肌梗死、HBPHBP、DM12DM12年年 平時(shí)

2、服藥：復(fù)方丹參滴丸、纈沙坦、拜唐蘋、拜阿司匹平時(shí)服藥：復(fù)方丹參滴丸、纈沙坦、拜唐蘋、拜阿司匹 林等，血壓林等，血壓130-150/70-90mmHg130-150/70-90mmHg，空腹血糖控，空腹血糖控 制在制在6.5-7.5mmol/L6.5-7.5mmol/L 現(xiàn)現(xiàn) 病病 史：受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，咽痛，伴左側(cè)牙痛，史：受涼后出現(xiàn)鼻塞、流涕，咽痛，伴左側(cè)牙痛， 牙痛呈放射性，每次持續(xù)牙痛呈放射性，每次持續(xù)10min10min左右，且向左左右，且向左 下頜角部位放射，無咳嗽、咳痰，無畏寒發(fā)熱下頜角部位放射，無咳嗽、咳痰，無畏寒發(fā)熱臨床資料臨床資料 查體（當(dāng)?shù)兀翰轶w（當(dāng)?shù)兀篢36.8T

3、36.8，BP145/80mmHgBP145/80mmHg，Hr74Hr74次次/min/min， 咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，牙齒牙齒 無松動(dòng)，牙齦無明顯紅腫，心肺無特殊無松動(dòng)，牙齦無明顯紅腫，心肺無特殊 診斷（當(dāng)?shù)兀荷虾粑栏腥驹\斷（當(dāng)?shù)兀荷虾粑栏腥?治療（當(dāng)?shù)兀航o予頭孢拉定、甲硝唑、清開靈口服治療（當(dāng)?shù)兀航o予頭孢拉定、甲硝唑、清開靈口服臨床資料臨床資料病情變化：病情變化：1818：0000患者在家中拖地后，突發(fā)胸悶氣患者在家中拖地后，突發(fā)胸悶氣 急，心慌乏力伴左下頜部劇痛、大汗淋急，心慌乏力伴左下頜部劇痛、大汗淋 漓至本院急診漓至本院急診急診查體

4、：煩躁不安，痛苦面容，呼吸急促，口唇急診查體：煩躁不安，痛苦面容，呼吸急促，口唇 發(fā)紺，測(cè)血壓發(fā)紺，測(cè)血壓130/65mmHg130/65mmHg，雙肺呼吸音，雙肺呼吸音 粗，心率粗，心率8888次次/min/min，可聞及早搏，各瓣，可聞及早搏，各瓣 膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無 明顯浮腫明顯浮腫臨床資料臨床資料心電圖檢查：心電圖檢查： V1QR V1QR型，型，V3-V5V3-V5呈呈QSQS型，心前導(dǎo)聯(lián)型，心前導(dǎo)聯(lián)STST段段 廣泛壓低，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，廣泛壓低，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯， 室早二聯(lián)律室早二聯(lián)律化驗(yàn)：血清肌鈣蛋白化驗(yàn)：血清肌鈣

5、蛋白I I陽性陽性問問 題題1 1、臨床診斷及依據(jù)？、臨床診斷及依據(jù)？2 2、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診環(huán)節(jié)中存在缺陷是什么？、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診環(huán)節(jié)中存在缺陷是什么？3 3、急診該如何處理？、急診該如何處理？討討 論論( (一一) )診斷：診斷： 冠心病冠心病 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 心律失常心律失常 室性期前收縮室性期前收縮 不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯 心功能心功能級(jí)級(jí) 高血壓高血壓3 3級(jí)（極高危組）級(jí)（極高危組） 2 2型糖尿病型糖尿病 討討 論論( (二二) )診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：1 1、臨床癥狀表現(xiàn)：臨床癥狀表現(xiàn)： 左側(cè)牙痛，牙痛呈放射性，每次持續(xù)左側(cè)牙痛，牙痛呈放射性，每

6、次持續(xù)10min10min左右，且向左下頜角部位放射，突發(fā)胸悶氣急，左右，且向左下頜角部位放射，突發(fā)胸悶氣急，心慌乏力伴左下頜部劇痛、大汗淋漓心慌乏力伴左下頜部劇痛、大汗淋漓2 2、既往史：既往史： 冠心病、下壁心肌梗死、冠心病、下壁心肌梗死、HBPHBP、糖尿病、糖尿病1212 年年( (危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素) )3 3、心電圖：心電圖：急性前壁心肌梗死，室性期前收縮急性前壁心肌梗死，室性期前收縮 4. 4. 血清肌鈣蛋白：血清肌鈣蛋白：陽性陽性討討 論論存在缺陷：存在缺陷： 1 1、診斷與、診斷與癥狀癥狀不符？不符？ 2 2、診斷與、診斷與體征體征不符？不符？ 3 3、高危因素高危因素？ 4

7、4、相關(guān)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查？ 心電圖（動(dòng)態(tài)觀測(cè)）心電圖（動(dòng)態(tài)觀測(cè)） 心肌酶譜、肌鈣蛋白（有條件）心肌酶譜、肌鈣蛋白（有條件）討討 論論 治療原則治療原則: : 1. 1.監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療 2. 2.鎮(zhèn)靜止痛鎮(zhèn)靜止痛 3. 3.調(diào)整血容量調(diào)整血容量討討 論論4.4.再灌注治療再灌注治療, ,縮小梗死面積縮小梗死面積（1 1）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（）直接冠狀動(dòng)脈介入治療（PCIPCI）（2 2）溶栓治療）溶栓治療5.5.藥物治療藥物治療 硝酸甘油硝酸甘油 口服阿司匹林，氯吡格雷口服阿司匹林，氯吡格雷 低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3 35 5天

8、天 阻滯劑阻滯劑, , 有禁忌者給維拉帕米或地爾硫卓有禁忌者給維拉帕米或地爾硫卓 腎素腎素- -血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEIACEI） 所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物討討 論論6.6.抗心律失常抗心律失常（1 1）偶發(fā)室性早搏）偶發(fā)室性早搏( (無需用藥）無需用藥）（2 2）頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（胺碘酮）頻發(fā)室性早搏或室性心動(dòng)過速（胺碘酮）（3 3）室速（直流電除顫）室速（直流電除顫）（4 4）緩慢心律失常（阿托品、臨時(shí)心臟起搏）緩慢心律失常（阿托品、臨時(shí)心臟起搏）（5 5）室上性心律失常：）室上性心律失常： 房性早搏（無需處理）房性早搏

9、（無需處理） 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（腺苷、維拉帕米）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（腺苷、維拉帕米）7.7.急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療急性心肌梗死合并心源性休克和泵衰竭的治療床旁床旁18導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)EKG血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者生命支持，包括者生命支持，包括IABP、機(jī)械通氣、緊、機(jī)械通氣、緊急起搏等急起搏等心肌標(biāo)志物心肌標(biāo)志物心臟科會(huì)診，制定心臟科會(huì)診，制定確定性治療方案確定性治療方案 MONA監(jiān)護(hù)生命體征監(jiān)護(hù)生命體征快速、目的性快速、目的性問病史、查體問病史、查體經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn) 急性心肌梗塞疼痛的急性心肌梗塞疼痛的典型部位典型部位在胸骨后或心在胸骨后或心 前區(qū)，也可見上腹部

10、、下頜、牙齒周圍、右側(cè)胸前區(qū)，也可見上腹部、下頜、牙齒周圍、右側(cè)胸 部、頸部，這是由于心臟產(chǎn)生的痛覺投射到與之部、頸部，這是由于心臟產(chǎn)生的痛覺投射到與之 相同的脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，導(dǎo)致相同的脊髓節(jié)段的脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域，導(dǎo)致 牽涉痛牽涉痛所致。所致。 老年人及糖尿病患者胸痛常不明顯，疼痛的老年人及糖尿病患者胸痛常不明顯，疼痛的 性質(zhì)和部位也性質(zhì)和部位也不典型不典型，易誤診為急腹癥、頸椎，易誤診為急腹癥、頸椎 病、牙痛、食管裂孔疝、帶狀皰疹早期等。病、牙痛、食管裂孔疝、帶狀皰疹早期等。經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)本病例不典型：本病例不典型：1 1、以、以牙痛牙痛為首發(fā)癥狀，無胸痛發(fā)生，發(fā)病

11、為首發(fā)癥狀，無胸痛發(fā)生，發(fā)病2h2h后才后才 出現(xiàn)典型心肌梗死表現(xiàn)，給診斷帶來一定困難出現(xiàn)典型心肌梗死表現(xiàn)，給診斷帶來一定困難2 2、患者先兆癥狀為與勞力有關(guān)的牙痛但、患者先兆癥狀為與勞力有關(guān)的牙痛但無相應(yīng)局部無相應(yīng)局部 體征體征，且有相關(guān)，且有相關(guān)高危因素高危因素，應(yīng)考慮到不典型，應(yīng)考慮到不典型 的早期心肌梗死的可能，若能及早發(fā)現(xiàn)并作進(jìn)一的早期心肌梗死的可能，若能及早發(fā)現(xiàn)并作進(jìn)一 步檢查，積極治療，預(yù)后可能較好步檢查，積極治療，預(yù)后可能較好經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)結(jié)結(jié) 論：論： 對(duì)老年人出現(xiàn)上述癥狀，尤其是糖尿病、閉塞性對(duì)老年人出現(xiàn)上述癥狀，尤其是糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰者，或者突然發(fā)生休克、低血壓、腦腦血管病或心衰者，或者突然發(fā)生休克、低血壓、腦循