水電解質(zhì)及酸堿平衡的診斷與治療

1、水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)Disturbance of fluid ,electrolyte and acid-base metabolism 2 2體液代謝失調(diào)的類型體液代謝失調(diào)的類型容量失調(diào)容量失調(diào):等滲體液的增加或減少等滲體液的增加或減少,只引起細(xì)胞只引起細(xì)胞外液量的變化。如外液量的變化。如:水中毒、缺水。水中毒、缺水。濃度失調(diào)濃度失調(diào):細(xì)胞外液中的水分增加或減少細(xì)胞外液中的水分增加或減少,使細(xì)使細(xì)胞外液中主要的滲透微粒胞外液中主要的滲透微粒-鈉離子濃度發(fā)生改鈉離子濃度發(fā)生改變變,即滲透壓發(fā)生改變。如即滲透壓發(fā)生改變。如:低鈉低鈉 、高鈉。、高鈉。 成分失調(diào)

2、成分失調(diào):細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃細(xì)胞外液中除鈉以外的其它離子濃度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響度雖不會(huì)對(duì)細(xì)胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響,僅造僅造成成分失調(diào)成成分失調(diào),但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響理生理影響,如如:低鉀低鉀,高鉀高鉀,低鈣低鈣,高鈣高鈣,低鎂低鎂,高高鎂鎂,酸中毒酸中毒,堿中毒。堿中毒。3 3一一.水電解質(zhì)的平衡水電解質(zhì)的平衡1.體液的分布體液的分布體液在男性占體重的體液在男性占體重的60%,女性占女性占55%,新生新生兒和嬰兒占體重的兒和嬰兒占體重的7560%,14歲后與成人相歲后與成人相仿。仿。細(xì)胞內(nèi)液占體重細(xì)胞內(nèi)液占體重40%,細(xì)胞

3、外液占體重細(xì)胞外液占體重20%。細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中5%為血漿為血漿,15%為組織間液為組織間液(分功分功能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液能性細(xì)胞外液和非功能性細(xì)胞外液)。體液量受多因素的影響體液量受多因素的影響:年齡、性別以及肥瘦。年齡、性別以及肥瘦。4 4體液的分布體液的分布功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液:能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行能與血管內(nèi)的液體及細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換以維持體液平衡。交換以維持體液平衡。無功能性細(xì)胞外液無功能性細(xì)胞外液:腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液及結(jié)締組織液中的水雖有各自的功能組織液中的水雖有各自的功能,但不直接參與體液的但不直接參與體液的交換交換,與

4、維持體液平衡作用不大與維持體液平衡作用不大,稱為無功性能細(xì)胞外稱為無功性能細(xì)胞外液。液。 體體液液細(xì)胞外液細(xì)胞外液(Na+)(20%)細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液(K+)(40%)功能性細(xì)功能性細(xì)胞外液胞外液無功能性細(xì)無功能性細(xì)胞外液胞外液(1-2%)組織液組織液15%)血漿血漿(5%)5 5體液平衡及滲透壓體液平衡及滲透壓體液平衡體液平衡:機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下機(jī)體在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下,單位時(shí)單位時(shí)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡,包括包括:水平衡水平衡,電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡,滲滲透壓平衡透壓平衡,

5、酸堿平衡。酸堿平衡。滲透壓滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比,而與粒而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。子的電荷或顆粒大小無關(guān)。晶體滲透壓晶體滲透壓:水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。水電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值滲透壓。正常值290310mmol/L。它對(duì)維持體液它對(duì)維持體液容量容量,維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義維持細(xì)胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。6 6

6、表表 正常成人的體液出入量正常成人的體液出入量(ml/d) 入入 量量 出出 量量飲料飲料 10001500 尿尿 10001500食物含水食物含水 700 糞便含水糞便含水 150氧化生水氧化生水 300 皮膚蒸發(fā)皮膚蒸發(fā) 500呼氣含水呼氣含水 350共計(jì)共計(jì) 20002500 共計(jì)共計(jì) 20002500 7 72.電解質(zhì)平衡電解質(zhì)平衡 成人每天需鈉量為成人每天需鈉量為75150 mmol(相當(dāng)于相當(dāng)于NaCI4.59g,1gNaCI含含Na+17 mmol), Na+主主要經(jīng)腎排出要經(jīng)腎排出,“多進(jìn)多排多進(jìn)多排,少進(jìn)少排少進(jìn)少排,不進(jìn)不不進(jìn)不排排”。成人每天需攝入鉀量成人每天需攝入鉀量5

7、0100 mmol(相當(dāng)于相當(dāng)于氯化鉀氯化鉀48g),腎臟保留鉀的能力較鈉為腎臟保留鉀的能力較鈉為弱弱,“多進(jìn)多排多進(jìn)多排,少進(jìn)少排少進(jìn)少排,不進(jìn)也排不進(jìn)也排”。8 8表表 :正常血漿主要電解質(zhì)含量正常血漿主要電解質(zhì)含量 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外陽離子陽離子 mmol/L陰離子陰離子mmol/L 細(xì)胞外液細(xì)胞外液 NaNa+ +142CICI103 HCOHCO3 327細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞內(nèi)液K K+ +4HPOHPO4 41 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)0.8其它其它 CaCa2+2+2.5SOSO2 24 40.5MgMg2+2+1.5有機(jī)酸有機(jī)酸59 93.水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡的調(diào)節(jié) 渴感的作用渴感的作

8、用1010抗利尿激素的作用抗利尿激素的作用1111醛固酮的作用醛固酮的作用(排鉀保鈉排鉀保鈉)1212二二.水電解質(zhì)的失平衡水電解質(zhì)的失平衡.脫水脫水.水中毒水中毒.低鉀血癥低鉀血癥 .高鉀血癥高鉀血癥 .低鈣血癥低鈣血癥 .低鎂血癥低鎂血癥1313.脫水脫水(dehydration)1.高滲性脫水高滲性脫水(hypertonic dehydration):特征是以特征是以水丟失為主水丟失為主,缺水多于缺鈉缺水多于缺鈉,血清鈉高于血清鈉高于150mmol/L,漿滲透壓漿滲透壓310mOsm/L,造成細(xì)胞內(nèi)脫水。造成細(xì)胞內(nèi)脫水。2.低滲性脫水低滲性脫水(hypotonic dehydration

9、):特征是水特征是水和 鈉 同 時(shí) 缺 失和 鈉 同 時(shí) 缺 失 , 但 缺 水 少 于 缺 鈉但 缺 水 少 于 缺 鈉 , 血 清 鈉 低 于血 清 鈉 低 于135mmol/L,血漿滲透壓血漿滲透壓280mOsm/L,致細(xì)胞外致細(xì)胞外脫水。脫水。3.等滲性脫水等滲性脫水(isotonic dehydration):特征是水和特征是水和鈉 按 比 例 丟 失鈉 按 比 例 丟 失 , 血 清 鈉 在 正 常 范 圍血 清 鈉 在 正 常 范 圍(135145mmol/L),細(xì)胞外液滲透壓也正常細(xì)胞外液滲透壓也正常(280310mOsm/L),主要是細(xì)胞外脫水。主要是細(xì)胞外脫水。1414等滲

10、性脫水等滲性脫水病因病因:胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早胃腸道消化液的急性丟失大面積的燒傷早期患者大量胸水和腹水形成等。細(xì)胞內(nèi)脫水。期患者大量胸水和腹水形成等。細(xì)胞內(nèi)脫水。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):缺水缺鈉。缺水缺鈉。缺水缺水:口干舌燥口干舌燥,眼窩凹陷眼窩凹陷,皮膚彈性變差、干燥皮膚彈性變差、干燥,尿尿少少,無口渴。無口渴。缺鈉缺鈉:惡心惡心,厭食厭食,乏力乏力,血壓下降血壓下降,低鈉休克。低鈉休克。 輕輕:2-4%,口渴口渴,尿量減少尿量減少 中中:4-6%,少尿或無尿少尿或無尿,低血壓低血壓 重重:6%,明顯休克。明顯休克。1515等滲性脫水等滲性脫水診斷診斷:病史病史+癥狀和體征癥狀和體

11、征+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查治療治療:解除病因。解除病因。按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液按缺水程度對(duì)癥補(bǔ)液:等滲鹽水或平衡鹽溶等滲鹽水或平衡鹽溶液。液。1616低滲性脫水低滲性脫水病因病因細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水細(xì)胞外液丟失后只補(bǔ)充水:消化液、創(chuàng)面滲液消化液、創(chuàng)面滲液和經(jīng)腎排水和鈉過多排鈉增加和經(jīng)腎排水和鈉過多排鈉增加: 腎醛固酮分泌增加。腎醛固酮分泌增加。病理生理病理生理:以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致以細(xì)胞外液丟失為主。因細(xì)胞外液低滲致使細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)使細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng),加劇了細(xì)胞外的液丟失。加劇了細(xì)胞外的液丟失。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn):細(xì)胞外液減少細(xì)胞外液減少+低鈉的癥狀和體征低鈉的癥狀和體征

12、輕輕:血血Na 130135mmol/L,缺缺NaCI0.5g/kg。疲疲乏乏 ,頭暈頭暈,手足麻木手足麻木 中中:血血Na 120130mmol/L,缺缺NaCI0.5-0.75g/kg。惡心嘔吐惡心嘔吐,尿少尿少,直立暈倒直立暈倒重重:血血Na 6%,外加腦功能障礙癥狀外加腦功能障礙癥狀1919高滲性脫水高滲性脫水診斷診斷:病史病史+臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)+實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(尿尿/血鈉和血血鈉和血濃縮濃縮) 治療治療:治本治本:根除病因根除病因 治標(biāo)治標(biāo):補(bǔ)液補(bǔ)液5%GS/0.45%NS1.根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn),按體重的百分比按體重的百分比2.根據(jù)血鈉濃度根據(jù)血鈉濃度:補(bǔ)水量補(bǔ)水量(ml

13、) (當(dāng)天補(bǔ)一半當(dāng)天補(bǔ)一半) =(測得血鈉正常血鈉測得血鈉正常血鈉)kg4 (男男4,女女3,嬰兒嬰兒5)2020三種脫水的比較三種脫水的比較高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水發(fā)病原發(fā)病原理理水?dāng)z入不足或喪水?dāng)z入不足或喪失過多失過多體液喪失而單純體液喪失而單純補(bǔ)水補(bǔ)水水和鈉等比例喪水和鈉等比例喪失而未予補(bǔ)充失而未予補(bǔ)充 發(fā)病原發(fā)病原因因細(xì)胞外液高滲細(xì)胞外液高滲,細(xì)胞內(nèi)液喪失為細(xì)胞內(nèi)液喪失為主主 細(xì)胞外液低滲細(xì)胞外液低滲,細(xì)細(xì)胞外液喪失為主胞外液喪失為主 細(xì)胞外液等滲細(xì)胞外液等滲,以以后高滲后高滲,細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外液均有喪失液均有喪失 表現(xiàn)和表現(xiàn)和影響影響 口渴、尿少、

14、腦口渴、尿少、腦細(xì)胞脫水細(xì)胞脫水 脫水體征、休克、脫水體征、休克、腦細(xì)胞水腫腦細(xì)胞水腫 口渴、尿少、脫口渴、尿少、脫水體征、休克水體征、休克 血清鈉血清鈉 尿鈉尿鈉 150以上以上有有130以下以下減少或無減少或無130150減少減少,但有但有治治 療療補(bǔ)充水分為主補(bǔ)充水分為主5%GS一般補(bǔ)一般補(bǔ)NS或或5%氯化鈉溶液氯化鈉溶液 等滲鹽水或平衡等滲鹽水或平衡鹽溶液鹽溶液2121三種脫水的臨床鑒別三種脫水的臨床鑒別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 高滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水低滲性脫水等滲性脫水等滲性脫水口渴口渴嚴(yán)重嚴(yán)重?zé)o無不明顯不明顯粘膜粘膜干燥干燥正常正常干干皮膚彈性皮膚彈性 尚可尚可極差極差差差尿量尿量

15、極少極少, ,高比重高比重 正常正常( (晚期少晚期少) )比重低比重低少少, ,比重高比重高脈搏脈搏稍快稍快細(xì)速細(xì)速快快血壓血壓多正常多正常降低明顯降低明顯降低降低2222.水中毒水中毒(Water intoxication)水中毒又叫稀釋性低鈉血癥水中毒又叫稀釋性低鈉血癥,應(yīng)給予利尿限水應(yīng)給予利尿限水,靜滴靜滴高滲鹽水。高滲鹽水。正常人攝入較多的水時(shí)正常人攝入較多的水時(shí),由于神經(jīng)由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟的調(diào)節(jié)作用。可將體內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎腎臟的調(diào)節(jié)作用。可將體內(nèi)多余的水很快經(jīng)由腎臟排出臟排出,故不致發(fā)生水潴留故不致發(fā)生水潴留,更不會(huì)發(fā)生水中毒更不會(huì)發(fā)生水中毒。但給處在但給處在

16、ADH分泌過多或腎臟排水功能低下的患分泌過多或腎臟排水功能低下的患者輸入過多的水分時(shí)者輸入過多的水分時(shí),則可引起水在體內(nèi)潴留則可引起水在體內(nèi)潴留,并伴并伴有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征有包括低鈉血癥在內(nèi)的一系列癥狀和體征,即出現(xiàn)即出現(xiàn)所謂水中毒。所謂水中毒。2323.低鉀血癥低鉀血癥(hypokalemia)血鉀低于血鉀低于3.5mmol/L1.病因病因鉀攝入不足鉀攝入不足:長期禁食或進(jìn)食不足長期禁食或進(jìn)食不足,或靜脈補(bǔ)鉀不足?；蜢o脈補(bǔ)鉀不足。失鉀過多失鉀過多 1)大量消化液丟失大量消化液丟失:嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。嘔吐、胃腸減壓、腹瀉或腸瘺。 2)經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失:成人失鉀最重要

17、的原因成人失鉀最重要的原因 3) K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)造成低鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)造成低鉀 輸入大量葡萄糖加胰島素輸入大量葡萄糖加胰島素,糖原合成糖原合成,促使促使K+進(jìn)進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。入細(xì)胞內(nèi)。 蛋白質(zhì)合成增加蛋白質(zhì)合成增加,也可出現(xiàn)低血鉀。也可出現(xiàn)低血鉀。 堿中毒時(shí)堿中毒時(shí),加速加速K+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。 24242.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)神經(jīng)肌肉癥狀肌肉癥狀:肌無力為最早表現(xiàn)肌無力為最早表現(xiàn),以四肢肌肉最以四肢肌肉最為明顯為明顯,后可延及軀干及呼吸肌后可延及軀干及呼吸肌,腱反射減弱或消失腱反射減弱或消失,嚴(yán)重者軟癱。嚴(yán)重者軟癱。胃腸道癥狀胃腸道癥狀:口苦、惡心、嘔吐、腸麻痹及腹脹。口苦、惡心、嘔吐、腸

18、麻痹及腹脹。心血管癥狀心血管癥狀:主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)和節(jié)律異常,可有血壓可有血壓下降、心動(dòng)過速、心室纖顫下降、心動(dòng)過速、心室纖顫,用洋地黃的病人缺鉀用洋地黃的病人缺鉀時(shí)易中毒。典型心電圖表現(xiàn)時(shí)易中毒。典型心電圖表現(xiàn)T波低平、變寬、雙相波低平、變寬、雙相或倒置或倒置,隨后出現(xiàn)隨后出現(xiàn)U波。波。(興奮性興奮性:增高增高 自律性自律性:增高增高 傳導(dǎo)傳導(dǎo)性性:降低降低 收縮性收縮性:早期心肌收縮性增強(qiáng)早期心肌收縮性增強(qiáng);嚴(yán)重的慢性缺鉀嚴(yán)重的慢性缺鉀,心肌心肌收縮性減弱。收縮性減弱。)中樞泌尿系中樞泌尿系:神志淡漠、嗜睡神志淡漠、嗜睡,多尿、反常性酸性尿多尿、反常性酸性尿堿中毒等堿

19、中毒等25253.診斷診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)根據(jù)病史、臨床表現(xiàn),一般可作出診斷。一般可作出診斷。血清鉀低于血清鉀低于3.5 mmol/L及典型心電圖改變及典型心電圖改變,即可確即可確診。診。(左為正常左為正常,右為低鉀右為低鉀)26264.防治防治 首先應(yīng)除去病因。首先應(yīng)除去病因。 補(bǔ)充鉀鹽補(bǔ)充鉀鹽 1)口服補(bǔ)鉀最安全口服補(bǔ)鉀最安全:KCl 12g tid 2)靜脈補(bǔ)鉀靜脈補(bǔ)鉀:先補(bǔ)充血容量先補(bǔ)充血容量,改善腎功。改善腎功。v原則如下原則如下:尿暢補(bǔ)鉀尿暢補(bǔ)鉀: 尿量尿量40ml/h。濃度適宜濃度適宜:40mmol/L(或或0.3%)。滴速不快滴速不快:10mmol/h,最快應(yīng)最快應(yīng)20mmo

20、l/h(或或60滴滴/分分)嚴(yán)禁靜注嚴(yán)禁靜注:引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。引起高鉀而有心跳驟停的危險(xiǎn)。嚴(yán)控總量嚴(yán)控總量:一般每天補(bǔ)鉀一般每天補(bǔ)鉀45g,嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)嚴(yán)重缺鉀可補(bǔ)68g。嚴(yán)觀病情嚴(yán)觀病情:尿量、心率、血壓等尿量、心率、血壓等,并反復(fù)檢查血鉀和并反復(fù)檢查血鉀和ECG。 2727.高鉀血癥高鉀血癥(hyperkalemia)血鉀血鉀5.5 mmol/L 1.病因病因 輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫血。輸入鉀鹽過量、過快、過濃或大量輸入庫血。 細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出缺氧、酸中毒、膿毒性感染。缺氧、酸中毒、膿毒性感染。大面積燒傷及嚴(yán)重?cái)D壓傷。大面積燒傷及嚴(yán)重?cái)D壓傷。嚴(yán)重溶

21、血性反應(yīng)。嚴(yán)重溶血性反應(yīng)。應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等。應(yīng)用琥珀酰膽堿、精氨酸等。 腎排鉀功能減退腎排鉀功能減退,如急性腎衰少尿或無尿期、腎上如急性腎衰少尿或無尿期、腎上腺皮質(zhì)功能不全腺皮質(zhì)功能不全(阿狄森病阿狄森病)、用保鉀利尿藥等。、用保鉀利尿藥等。 28282.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀神經(jīng)肌肉應(yīng)激癥狀:四肢乏力四肢乏力,手足麻木手足麻木,腱反腱反射減弱或消失射減弱或消失,嚴(yán)重者軟癱。肌肉的累及是從嚴(yán)重者軟癱。肌肉的累及是從軀干軀干四肢四肢,所以呼吸較早受限所以呼吸較早受限,與低鉀相反。與低鉀相反。神志淡漠或恍惚。神志淡漠或恍惚。嚴(yán)重高鉀微循環(huán)障礙嚴(yán)重高鉀微循環(huán)障礙:皮膚蒼白、發(fā)冷、紫

22、皮膚蒼白、發(fā)冷、紫紺、低血壓等。紺、低血壓等。危險(xiǎn)的心臟癥狀危險(xiǎn)的心臟癥狀:常有心跳緩慢或心律不齊常有心跳緩慢或心律不齊(傳阻傳阻),甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電甚至心跳驟停于舒張期。典型的心電圖圖:T波高尖波高尖,QRS波增寬。波增寬。 29293.診斷診斷測定血鉀可確診。測定血鉀可確診。心電圖心電圖:T波高尖波高尖,QRS波增寬。波增寬。30304.防治防治 預(yù)防高鉀預(yù)防高鉀,應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀適應(yīng)證、劑量和方法。應(yīng)嚴(yán)格掌握用鉀適應(yīng)證、劑量和方法。高鉀有心跳驟停的危險(xiǎn)高鉀有心跳驟停的危險(xiǎn),除盡快處理原發(fā)病和改善除盡快處理原發(fā)病和改善腎功能外腎功能外,還須還須:禁鉀禁鉀:立即停止鉀鹽的攝入。

23、立即停止鉀鹽的攝入?？光浛光?防治心律失常防治心律失常,10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml靜注靜注或或3040ml滴注。滴注。降鉀降鉀:迅速降低血清鉀濃度。迅速降低血清鉀濃度。3131降鉀降鉀:迅速降低血清鉀濃度。迅速降低血清鉀濃度。轉(zhuǎn)鉀轉(zhuǎn)鉀: 堿化細(xì)胞外液堿化細(xì)胞外液,5%NaHCO360100ml靜注靜注+100200ml靜滴靜滴; 促進(jìn)糖原合成促進(jìn)糖原合成,25%GS100200ml,按每按每34g糖加糖加1u胰島素靜滴胰島素靜滴,可重復(fù)可重復(fù); 腎功不全腎功不全,不能過多輸液者不能過多輸液者,10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣100ml、11.2%乳酸鈉乳酸鈉50ml、25%GS 400ml再

24、加胰島素再加胰島素30u的混合液的混合液,持續(xù)靜滴持續(xù)靜滴24小時(shí)小時(shí),每分鐘每分鐘6滴滴,可防血可防血鉀反跳。鉀反跳。排鉀排鉀:陽離子交換樹脂陽離子交換樹脂 15g qid,同時(shí)服山梨醇或同時(shí)服山梨醇或甘露醇甘露醇,10%GS200ml保留灌腸。速尿保留灌腸。速尿40mg靜推。靜推。透析透析:腎功衰腎功衰,可作腹膜透析或血液透析。可作腹膜透析或血液透析。3232.低鈣血癥低鈣血癥(hypocalcemia) 血鈣低于血鈣低于2mmol/L,引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、麻木或困痛如手足抽搐、麻木或困痛,腱反射亢進(jìn)腱反射亢進(jìn),耳前叩擊試耳前叩擊試驗(yàn)驗(yàn)(

25、Chvostek征征)和束臂試驗(yàn)和束臂試驗(yàn)(Trousseau征征)陽性。陽性。見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、見于甲狀旁腺受損害、急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤腎功衰、胰瘺或小腸瘺、某些腫瘤(如甲狀腺髓樣癌、如甲狀腺髓樣癌、肺癌、前列腺癌等肺癌、前列腺癌等)可分泌降鈣素?？煞置诮碘}素。治療補(bǔ)鈣。治療補(bǔ)鈣。血鈣高于血鈣高于2.75mmol/L 為高鈣血癥。為高鈣血癥。 3333.低鎂血癥低鎂血癥(hypomagnesemia)血鎂低于血鎂低于0.75mmol/L,引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的引起神經(jīng)肌肉興奮性增高的癥狀。如手足抽搐、眼球震顫癥狀。如手足抽搐、

26、眼球震顫,易激動(dòng)易激動(dòng),Chovstek征征陽性。心電圖陽性。心電圖QT間期延長。如病人抽搐間期延長。如病人抽搐,經(jīng)補(bǔ)鉀、經(jīng)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣后不緩解可考慮。補(bǔ)鈣后不緩解可考慮。見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長期消化液丟失、長期禁見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)、長期消化液丟失、長期禁食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂。食或大部小腸切除術(shù)后未補(bǔ)鎂。治療補(bǔ)鎂。治療補(bǔ)鎂。10%硫酸鎂深部肌肉注射。中毒時(shí)用鈣硫酸鎂深部肌肉注射。中毒時(shí)用鈣劑對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制作用。劑對(duì)抗鎂對(duì)心臟和肌肉的抑制作用。血鎂高于血鎂高于1.25mmol/L 為高鎂血癥。為高鎂血癥。3434三三.酸堿平衡酸堿平衡 人動(dòng)脈血呈弱堿性人動(dòng)脈血呈弱堿性,pH為為

27、7.357.45。血血pH7.35為酸中毒為酸中毒;7.45為堿中毒。為堿中毒。PH值的生命極限為值的生命極限為6.8和和7.8。血液血液pH的維持是通過人體的緩沖系統(tǒng)、的維持是通過人體的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來進(jìn)行的。肺的呼吸和腎臟的調(diào)節(jié)作用來進(jìn)行的。3535緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng)血液中的血液中的HCO3與與H2CO3是最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng)是最重要的一對(duì)緩沖系統(tǒng),在血液中含量最高在血液中含量最高,緩沖能力最大。緩沖能力最大。HCO3H+ H2CO3 OH HCO3 H2O血血HCO3的正常值為的正常值為27mmol/L,H2CO3正常值為正常值為1.35mmol/L。HCO3/ H2C

28、O3=27/1.35=20/1。HCO3和和H2CO3比比值保持值保持20:1,血漿血漿pH值就維持在值就維持在7.357.45之間。之間。正常血漿正常血漿HCO3濃度常用濃度常用CO2CP來表示。來表示。23-31 mmol/L。3636肺的調(diào)節(jié)肺的調(diào)節(jié)肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)呼出肺通過呼吸運(yùn)動(dòng)呼出CO2,隨著呼吸的快慢深隨著呼吸的快慢深淺淺,調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)CO2排出速度排出速度,以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。以調(diào)節(jié)碳酸的濃度。當(dāng)血漿當(dāng)血漿pH降低或碳酸增多時(shí)降低或碳酸增多時(shí),呼吸中樞興奮呼吸中樞興奮性增高性增高,呼吸加深加快呼吸加深加快,加速加速CO2的排出的排出;反之反之,減慢減慢CO2的排出。的排出。3737腎的

29、調(diào)節(jié)腎的調(diào)節(jié)腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官腎臟是最要的酸堿平衡調(diào)節(jié)器官:碳酸氫鈉的重吸收碳酸氫鈉的重吸收:碳酸酐酶催化碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。被再吸收。排酸排酸,正常人尿液中的正常人尿液中的H+濃度比血漿濃度比血漿H+濃度大濃度大10倍。倍。分泌分泌NH3與與H+結(jié)合成結(jié)合成NH4排出。排出。3838酸堿平衡的指標(biāo)和意義酸堿平衡的指標(biāo)和意義PH:7.357.45 實(shí)際實(shí)際HCO-3 (AB)和標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)HCO-3(SB):2127mmol/L(24) ABSB 呼酸呼酸,ABSB 呼堿呼堿 ,AB=SB 正常正常兩者均增加、失代償性代堿兩者均

30、增加、失代償性代堿兩者均降低、失代償性代酸兩者均降低、失代償性代酸緩沖液緩沖液(BB):包括包括HCO-3和和P-r ,45-55mmol/L堿剩余堿剩余(BE):-3+3 mmol/LPCO2:4.676.0 kPa(35-45mmHg)PO2:6.68.0 kPa3939四四.酸堿平衡失調(diào)酸堿平衡失調(diào) 細(xì)胞外液中細(xì)胞外液中pH改變原發(fā)于改變原發(fā)于NaHCO3減少或增多者減少或增多者,稱為代謝性稱為代謝性酸中毒或堿中毒酸中毒或堿中毒;原發(fā)于原發(fā)于H2CO3增多或減少增多或減少,則稱為呼吸性酸中則稱為呼吸性酸中毒或堿中毒。毒或堿中毒。代謝性酸中毒代謝性酸中毒 代謝性堿中毒代謝性堿中毒(pHCO

31、2CP) (pHCO2CP) 減減 少少NaHCO3 增增 多多 增增 多多H2CO3 減減 少少呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒(pHPCO2) (pHPCO2)4040.代謝性酸中毒代謝性酸中毒(metabolic acidosis)外科臨床最常見外科臨床最常見,基本改變?yōu)檠谢靖淖優(yōu)檠蠬CO3減少。減少。1.病因病因堿丟失過多堿丟失過多:嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸嚴(yán)重腹瀉、膽瘺、胰瘺、小腸瘺、輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后或回腸代膀胱術(shù)后等到均有有HCO3的喪失。的喪失。酸產(chǎn)生過多酸產(chǎn)生過多:腹膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽腹

32、膜炎、休克、高熱、心跳驟停、抽搐等缺血缺氧及糖尿病或長期饑餓都形成過多有搐等缺血缺氧及糖尿病或長期饑餓都形成過多有機(jī)酸機(jī)酸(乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸乳酸、丙酮酸、乙酰乙酸)。腎功能不全腎功能不全:不能正常地排不能正常地排H+,或排出或排出HCO3過多過多,使體內(nèi)使體內(nèi)H+積聚和積聚和HCO3減少。減少。酸性藥物過多酸性藥物過多:用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精用氯化銨、鹽酸、水楊酸或鹽酸精氨酸等藥物過多。氨酸等藥物過多。 41412.診斷診斷 臨床一般有疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥臨床一般有疲乏、眩暈、嗜睡或煩躁。最突出的癥狀是狀是呼吸加深加快呼吸加深加快(Kussmaul呼吸呼吸),呼出氣

33、中有酮呼出氣中有酮味味。可有。可有面部潮紅面部潮紅、心率加速、血壓偏低、心率加速、血壓偏低;嚴(yán)重者嚴(yán)重者神志不清或昏迷神志不清或昏迷,伴有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射伴有對(duì)稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失減弱或消失,常伴有嚴(yán)重缺水常伴有嚴(yán)重缺水,甚至休克、昏迷而死甚至休克、昏迷而死亡。代酸病人可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶亡。代酸病人可降低心肌收縮力和周圍血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性。酚胺的敏感性。 根據(jù)病史和上述表現(xiàn)根據(jù)病史和上述表現(xiàn),作血?dú)夥治隹纱_診。尿液呈作血?dú)夥治隹纱_診。尿液呈酸性。酸性。pH7.35,HCO327mmol/L,CO2CP 25mmol/L ,PCO25.4kPa。 42423

34、.治療治療 首先消除病因和糾正脫水首先消除病因和糾正脫水,輕度酸中毒輕度酸中毒(HCO31618 mmol/L)可自行糾正。可自行糾正。 嚴(yán)重酸中毒嚴(yán)重酸中毒(HCO310mmol/L)須補(bǔ)須補(bǔ)5%NaHCO3。 公 式公 式 : 5 % N a H C O3( m l ) = ( 2 4 H C O3)kg0.40.6注意注意:糾酸時(shí)應(yīng)在糾酸時(shí)應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)先給小時(shí)內(nèi)先給1/2需要量需要量,通常不通常不可過快地提高血漿可過快地提高血漿HCO3超過超過16 mmol/L,以免發(fā)生以免發(fā)生手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒時(shí)手足搐搦、驚厥和神志改變。酸中毒時(shí),離子化鈣離子化鈣增多增多,病人缺鈣也可不

35、出現(xiàn)抽搐病人缺鈣也可不出現(xiàn)抽搐,但糾酸后但糾酸后,血鈣下降血鈣下降,可發(fā)生手足搐搦可發(fā)生手足搐搦,應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣。應(yīng)及時(shí)補(bǔ)鈣。 過速糾酸還可致低過速糾酸還可致低鉀鉀,應(yīng)隨時(shí)糾治。應(yīng)隨時(shí)糾治。 4343.代謝性堿中毒代謝性堿中毒(metabolic alkalosis)特點(diǎn)是特點(diǎn)是HCO3增多增多 病因病因:1.酸性胃液丟失過多酸性胃液丟失過多:幽門梗阻幽門梗阻,反復(fù)嘔吐反復(fù)嘔吐,持續(xù)持續(xù)胃腸減壓。胃腸減壓。2.低鉀血癥。低鉀血癥。3.速尿和利尿酸。速尿和利尿酸。4.使用使用堿性藥物過多。堿性藥物過多。 診斷診斷:典型表現(xiàn)是呼吸變淺變慢典型表現(xiàn)是呼吸變淺變慢,嗜睡、譫妄、甚至嗜睡、譫妄、甚至昏迷等中

36、樞神經(jīng)癥狀。尿呈堿性昏迷等中樞神經(jīng)癥狀。尿呈堿性,血血KNaCICa2均下降均下降,pH、 HCO3增高。增高。 治療治療:輸注等滲鹽水、氯化鉀、輸注等滲鹽水、氯化鉀、2%氯化銨或稀鹽酸。氯化銨或稀鹽酸。公式如下公式如下:(1 mmolNH4CI=54mg) 酸需要量酸需要量(mmol)=(103CI)kg0.2 酸需要量酸需要量(mmol)=(HCO327)kg0.4 4444.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(respiratory acidosis) 特點(diǎn)是特點(diǎn)是CO2蓄積為特征的高碳酸血癥蓄積為特征的高碳酸血癥 。原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及醫(yī)源性的原因是呼吸道梗阻、限制性肺病及醫(yī)源性的全麻

37、或鎮(zhèn)靜過量。全麻或鎮(zhèn)靜過量。主要表現(xiàn)是胸悶、氣促、呼吸困難。持續(xù)性主要表現(xiàn)是胸悶、氣促、呼吸困難。持續(xù)性頭痛、突發(fā)性心室纖顫頭痛、突發(fā)性心室纖顫(高鉀高鉀)。治療是改善通氣。治療是改善通氣。 4545.呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒(respiratory alkalosis)以原發(fā)的以原發(fā)的PCO2減少及減少及pH降低為特征的低碳降低為特征的低碳酸血癥。酸血癥。PCO27.45 因換氣過度因換氣過度(休克、高熱、昏迷、應(yīng)用人工呼休克、高熱、昏迷、應(yīng)用人工呼吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸吸機(jī)或麻醉時(shí)輔助呼吸 、顱腦損傷或病變、顱腦損傷或病變)表現(xiàn)表現(xiàn):呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)則呼吸呼吸淺快和短促、嘆息樣不規(guī)

38、則呼吸 應(yīng)增加吸入氣中應(yīng)增加吸入氣中CO2濃度。濃度。4646外科補(bǔ)液外科補(bǔ)液補(bǔ)多少補(bǔ)多少第一天第一天=日需量日需量+1/2已失量已失量第二天第二天=日需量日需量+1/2已失量已失量+日失量日失量生理需要量生理需要量:一般成人生理需水為一般成人生理需水為20002500ml/d;小兒小兒50150ml/kg,年齡和體重愈小需要量愈大。年齡和體重愈小需要量愈大。4747累積損失量累積損失量(已失量已失量): 等滲性脫水按缺水程度等滲性脫水按缺水程度 高滲性脫水可按比例或按血鈉計(jì)算高滲性脫水可按比例或按血鈉計(jì)算:補(bǔ)液量補(bǔ)液量=(血鈉血鈉測定值測定值142)mmol/Lkg常數(shù)常數(shù)(男男4,女女3,

39、嬰兒嬰兒5) 低滲性脫水須補(bǔ)鈉低滲性脫水須補(bǔ)鈉,鈉鹽需要量鈉鹽需要量(mmol)=(142血血鈉測定值鈉測定值)kg0.6(女性為女性為0.5)(氯化鈉氯化鈉1g相當(dāng)于相當(dāng)于Na+17mmol)。 另外另外,燒傷補(bǔ)液量燒傷補(bǔ)液量=()kg1.5。4848額外丟失量額外丟失量額外丟失量額外丟失量(繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量,又叫日失量又叫日失量):指前指前一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切一日因嘔吐、胃腸吸引、體腔引流、氣管切開開(1000ml)、大量出汗大量出汗(濕透襯衣褲時(shí)約濕透襯衣褲時(shí)約1000ml,體溫體溫38以上以上,每升高每升高1,從皮膚丟從皮膚丟失失35ml/kg)、腹腔暴露腹腔暴露

40、: 增加增加 0.5L/2-3h等等額外丟失的體液量?？赏ㄟ^查護(hù)理記錄出入額外丟失的體液量。可通過查護(hù)理記錄出入量表得知。量表得知。當(dāng)尿量當(dāng)尿量40ml/h以上時(shí)可補(bǔ)鉀以上時(shí)可補(bǔ)鉀36g。 4949補(bǔ)什么補(bǔ)什么:原則上缺什么補(bǔ)什么。原則上缺什么補(bǔ)什么。 高滲性脫水首選高滲性脫水首選5%GS,等滲性脫水首等滲性脫水首選等滲鹽水或平衡鹽溶液選等滲鹽水或平衡鹽溶液,低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)低滲性脫水應(yīng)補(bǔ)充高滲鹽水充高滲鹽水35%NaCI常用制劑常用制劑: Na+CIHCO3K+Ca2+ 等滲鹽水等滲鹽水154 154 pH55%葡萄糖液葡萄糖液 700KJ碳酸氫鈉等滲鹽水碳酸氫鈉等滲鹽水152 10250 pH 7.3乳酸鈉林格氏液乳酸鈉林格氏液131 1112952pH 6.55050怎樣補(bǔ)怎樣補(bǔ):原則原則“三先三后三先三后,兩早一防兩早一防”。具體是具體是: 先先 快快 后后 慢慢,先先 鹽鹽 后后 糖糖,先先 晶晶 后后 膠膠,交交 替替 輸輸 注注,糾糾 酸酸 補(bǔ)補(bǔ) 堿堿,尿尿 暢暢 補(bǔ)補(bǔ) 鉀鉀,酌酌 情情 調(diào)調(diào) 整整,早早 期期 堿堿 化化,早早 期期 利利 尿尿,預(yù)防并發(fā)癥。預(yù)防并發(fā)癥。5151補(bǔ)得怎樣補(bǔ)得怎樣(