建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案表

1、附件一成都天府新區(qū)建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案表（建 筑 工 程） 監(jiān)督備案號(hào) 工 程 名 稱 建 設(shè) 單 位 （蓋 章） 備 案 日 期 年 月 日工 程 概 況工 程 地 址勘 察 單 位資質(zhì)等級(jí)設(shè) 計(jì) 單 位 施 工 單 位 監(jiān) 理 單 位建設(shè)代理單位建 筑 面 積 m2結(jié) 構(gòu) 類 型層 數(shù)地下 層 地上 層總 高 m綠色建筑（星級(jí)）裝配式建筑（率）電 梯 臺(tái)自 動(dòng) 扶 梯 臺(tái)基礎(chǔ)類型及深度腳手架種類及架體高度工 程 造 價(jià) 萬(wàn)元其中：安全文明施工費(fèi)萬(wàn)元監(jiān)理合同價(jià) 萬(wàn)元工期天施工圖設(shè)計(jì)文件審查機(jī)構(gòu)施工單位安全生產(chǎn)許可證書(shū)號(hào)建設(shè)（代理）單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電話總監(jiān)理工程師勘察單位負(fù)

2、責(zé)人設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人施工項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)能力考核證書(shū)號(hào)安全工程師姓 名職稱證書(shū)號(hào)及安全生產(chǎn)能力考核證書(shū)號(hào)安全員姓 名安全生產(chǎn)能力考核證書(shū)號(hào)見(jiàn)證取樣送檢人備 注以下內(nèi)容需根據(jù)施工圖審查機(jī)構(gòu)審查通過(guò)的設(shè)計(jì)文件和勘察資料在所選項(xiàng)目打“”，凡屬“其它”的項(xiàng)目，需填寫(xiě)具體的內(nèi)容。工程基本情況工程基本情況基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)型式筏板或箱型基礎(chǔ)獨(dú) 立 柱 基條 型 基 礎(chǔ)墩 基 礎(chǔ)樁 基 礎(chǔ)其 它地 基 類 型天 然 地 基復(fù) 合 地 基復(fù)合地基類型C F G 復(fù)合地基振沖 復(fù)合 地基高壓旋噴復(fù)合地基壓力灌漿復(fù)合地基換 填 地 基其 它樁 基 礎(chǔ) 類 型普 通 預(yù) 制 樁預(yù) 應(yīng) 力 管 樁振動(dòng)沉管灌注樁大直徑人工挖孔樁其

3、他 類型 樁基鋼 結(jié) 構(gòu)（包括網(wǎng)架結(jié)構(gòu)）子分部普 通 鋼 結(jié) 構(gòu)網(wǎng) 架預(yù)應(yīng)力結(jié)構(gòu)工程建 筑 節(jié) 能設(shè) 備 安 裝配 電 系 統(tǒng)給 排 水自 動(dòng) 噴 淋公用建筑裝飾及吊頂樓 宇 對(duì) 講 系 統(tǒng)建 筑 幕 墻石 材玻 璃鋁 塑 板其 它結(jié) 構(gòu) 轉(zhuǎn) 換 層新技術(shù)、新工藝、新材料采用情況其它需要說(shuō)明的情況：工程地址地圖標(biāo)示：（電子地圖截屏后彩色打印或粘貼） 示例圖成都天府新區(qū)建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程質(zhì)量安全監(jiān)督備案表（市政基礎(chǔ)設(shè)施工程） 監(jiān)督備案號(hào) 工 程 名 稱 建 設(shè) 單 位 （蓋 章） 備 案 日 期 年 月 日工 程 概 況工 程 地 址勘 察 單 位資質(zhì)等級(jí)設(shè) 計(jì) 單 位 施 工 單 位

4、監(jiān) 理 單 位建 設(shè) 代 理單 位工 程 規(guī) 模（建設(shè)長(zhǎng)度、管徑區(qū)間、道路寬度或面積）基礎(chǔ)類型及深度腳手架種類及架體高度綠色建筑（星級(jí)）裝配式建筑（率）工 程 造 價(jià)萬(wàn)元其中：安全文明施工費(fèi)萬(wàn)元監(jiān)理合同價(jià)萬(wàn)元工期天施工圖設(shè)計(jì)文件審查機(jī)構(gòu)施工單位安全生產(chǎn)許可證書(shū)號(hào)建設(shè)（代理）單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人電 話總監(jiān)理工程師勘察單位負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位負(fù)責(zé)人施工項(xiàng)目經(jīng)理安全生產(chǎn)能力考核 證書(shū)號(hào)安全工程師姓 名職稱證書(shū)號(hào)及安全生產(chǎn)能力考核證書(shū)號(hào)安全員姓 名安全生產(chǎn)能力考核證書(shū)號(hào)見(jiàn)證取樣送檢人備 注以下表格需根據(jù)相關(guān)設(shè)計(jì)文件、勘察文件填寫(xiě)，在所選的相關(guān)項(xiàng)目打“”或填寫(xiě)具體內(nèi)容。工程基本情況橋梁基 礎(chǔ) 類 型下部結(jié)構(gòu)類型上部

5、結(jié)構(gòu)類型（有預(yù)應(yīng)力選1，無(wú)預(yù)應(yīng)力選2）樁基礎(chǔ)剛性擴(kuò)大基礎(chǔ)其它橋墩橋臺(tái)承臺(tái)蓋梁簡(jiǎn)支梁連續(xù)梁拱橋剛架橋斜拉橋鋼結(jié)構(gòu)其它12121212橋 梁 全 長(zhǎng)（m）荷 載 等 級(jí)橋梁最大跨徑（m）備 注單 跨（聯(lián)）多 跨（聯(lián)）城A級(jí)城B級(jí)河堤基 礎(chǔ) 類 型主 體 結(jié) 構(gòu) 類 型全 長(zhǎng)（m）備 注樁基礎(chǔ)砼基礎(chǔ)有 卸荷 臺(tái)無(wú) 卸荷 臺(tái)下穿隧道基 礎(chǔ) 類 型主體結(jié)構(gòu)類型泵房全長(zhǎng)（m）開(kāi)挖方式備 注樁基礎(chǔ)鋼筋砼底 板框 架U型槽有無(wú)道路面層結(jié)構(gòu)類型道 路 全 長(zhǎng)（m）道 路 寬 度（m）備 注水泥砼瀝青砼排水管 徑（mm）管 道 類 型全 長(zhǎng)（m）備 注雨 水主 管污 水主 管砼平口管承插管塑料管工程基本情況給水設(shè)計(jì)壓力（MPa）管 徑(mm)管 道 類 型備 注鋼 管PCCP管球墨鑄鐵管電力淺溝全 長(zhǎng)（m）結(jié) 構(gòu) 類 型備 注U型槽排 管磚砌體煤氣設(shè) 計(jì)壓 力（MPa）管 徑(mm)全 長(zhǎng)(m)重 要穿跨越管 道 類 型備 注鋼 管PE 管其 它水處理構(gòu)筑物幾何尺寸（m）基 礎(chǔ) 類 型主體結(jié)構(gòu)類型（有預(yù)應(yīng)力選