頭位難產識別和處理

1、2021/3/1412021/3/142v頭位難產是指發(fā)生于頭位分娩時的難產頭位難產是指發(fā)生于頭位分娩時的難產,其其原因原因:F1頭位不正頭位不正:有俯屈不良、銜接異常、內旋轉有俯屈不良、銜接異常、內旋轉障礙和胎頭姿勢異常障礙和胎頭姿勢異常;F2頭盆不稱頭盆不稱;F3產力異常（宮縮乏力、宮縮過強）產力異常（宮縮乏力、宮縮過強）;F4軟產道異常軟產道異常;F5醫(yī)源性因素（態(tài)度、飲食、藥物、縮宮素醫(yī)源性因素（態(tài)度、飲食、藥物、縮宮素等）。等）。2021/3/143v產程圖（介紹伴行產程圖）產程圖（介紹伴行產程圖）:F宮口開宮口開3cm作為活躍期的起始點作為活躍期的起始點,以此為標志以此為標志,在距

2、此在距此4小時后宮口擴張小時后宮口擴張10cm處畫一斜線處畫一斜線,稱稱警戒線警戒線;F和警戒線平行和警戒線平行4小時處小時處,畫另一條斜線畫另一條斜線,稱異常稱異常線。線。F兩線之間為處理區(qū)。及時處理處理區(qū)內的產兩線之間為處理區(qū)。及時處理處理區(qū)內的產程異常程異常,可糾正難產因素的程度。可糾正難產因素的程度。2021/3/144 產程分期產程分期 平均時限平均時限 最大時限最大時限 平坦宮口擴張平坦宮口擴張 平坦先露下降平坦先露下降 潛伏期潛伏期 8h 16h 0.22cm/h 0.14cm/h 活躍期活躍期 4h 8h 1.84cm/h 0.86cm/h 第二產程第二產程 2h 2.16cm

3、/h第三產程第三產程 30min2021/3/145v骨盆骨盆 評分評分 胎兒體重胎兒體重 評分評分 胎頭位置胎頭位置 評分評分產力產力 評分評分 v正常正常 6 2500250 4250 4 枕前位枕前位 3強強 3v 正常正常 53000250 3 枕橫位枕橫位 2 中（正常）中（正常） 2v臨界臨界 4 3500250 2 枕后位枕后位 1 弱弱 1v輕度輕度 34000250 1 高直前位高直前位 -v中度中度 2 顏面位顏面位 -v重度重度 12021/3/146在產程的早期進行評分 ,四項累計分為總分?？偡?2分,可經陰道分娩;9分者絕大多數(shù)需剖宮產;10-11分者部分需剖宮產。高

4、直后位、枕橫位前不均傾者需剖宮產枕橫位前不均傾者需剖宮產,故故不評分。不評分。2021/3/147v骨盆骨盆 骶恥外徑 對角徑 坐骨間徑 坐骨+后矢狀徑 出口前后徑 評分v正常19.5 13.5 9.0 18.0 12.06v正常 18.5-19.5 12.0-13.5 8.0-9.015.5-18.0 11.0-12.05v臨界 18.0 11.5 7.5 15.0 10.54v輕度 17.5 11.0 7.0 14.0 10.03v中度 17.0 10.5 6.5 13.0 9.52v重度 16.5 10.0 6.0 12.0 9.012021/3/148v常見骨盆類型有哪些?v中骨盆狹窄

5、的指標?2021/3/149v胎頭胎頭 胎頭高浮、顱縫重疊、胎頭水腫、先露不能緊胎頭高浮、顱縫重疊、胎頭水腫、先露不能緊貼宮頸、矢狀縫方位異常、胎頭俯屈不良貼宮頸、矢狀縫方位異常、胎頭俯屈不良v宮頸宮頸 骶骨向宮頸骶骨向宮頸 、宮頸水腫、宮頸擴張不全、宮頸水腫、宮頸擴張不全v骨盆骨盆v其它其它2021/3/1410v胎頭高浮胎頭高浮:初產婦臨近足月（妊娠初產婦臨近足月（妊娠38周以上）周以上）或已臨產或已臨產,胎頭高浮胎頭高浮,或妊娠后期胎位經常或妊娠后期胎位經常變動不易固定者變動不易固定者,原因可能是頭盆不稱、頭原因可能是頭盆不稱、頭位不正、羊水過多、胎盤異常、臍帶過短位不正、羊水過多、胎盤

6、異常、臍帶過短或繞頸等。應行菱形窩形態(tài)、骨盆測量、或繞頸等。應行菱形窩形態(tài)、骨盆測量、騎跨試驗騎跨試驗,骨盆傾斜度及及B超檢查等。超檢查等。2021/3/1411v正常分娩時正常分娩時,顱縫重疊顱縫重疊0.5cm,產瘤通常位產瘤通常位于于+1。梗阻性難產時。梗阻性難產時,顱縫重疊明顯顱縫重疊明顯,常常1cm,產瘤增大達產瘤增大達+3,容易誤診容易誤診,甚至盲目陰甚至盲目陰道助產造成不良后果。此時應行陰腹聯(lián)合道助產造成不良后果。此時應行陰腹聯(lián)合檢查檢查,明確先露的骨質部分（雙頂徑）是否明確先露的骨質部分（雙頂徑）是否真正入盆。真正入盆。2021/3/1412v胎頭水腫的程度和部位與胎頭受壓以及胎

7、胎頭水腫的程度和部位與胎頭受壓以及胎方位有關。方位有關。2021/3/1413v通常當胎膜已破前羊水流盡時通常當胎膜已破前羊水流盡時,胎頭應緊貼胎頭應緊貼宮頸宮頸,以便剌激反射性宮縮。由于胎頭不正以便剌激反射性宮縮。由于胎頭不正,如枕后位枕橫位或前不均傾位等致產程停如枕后位枕橫位或前不均傾位等致產程停頓頓,胎頭常不能與宮頸吻合胎頭常不能與宮頸吻合,壓力不均壓力不均,造成造成宮頸水腫變厚宮頸水腫變厚,宮縮時胎頭下降趨勢不明顯。宮縮時胎頭下降趨勢不明顯。2021/3/1414vA矢狀縫在骨盆入口斜徑上矢狀縫在骨盆入口斜徑上,大囟門在前方大囟門在前方易觸及為枕后位俯屈不良易觸及為枕后位俯屈不良;vB

8、矢狀縫在骨盆橫徑上矢狀縫在骨盆橫徑上,且近骶岬為前不均且近骶岬為前不均傾傾;近恥骨聯(lián)合則為后不均傾近恥骨聯(lián)合則為后不均傾;vC矢狀縫在骨盆入口前后徑上矢狀縫在骨盆入口前后徑上,胎頭極度俯胎頭極度俯屈屈,小囟門位于宮口中央小囟門位于宮口中央,為高直位。為高直位。2021/3/1415v先露部可觸及胎額或面部者為額先露或面先露部可觸及胎額或面部者為額先露或面先露。先露。2021/3/1416v骶骨向宮頸骶骨向宮頸: 宮頸傾向骶骨或偏于一側常提示胎頭位置輕度宮頸傾向骶骨或偏于一側常提示胎頭位置輕度異常異常,如前不均傾、持續(xù)性枕后位、高直位等如前不均傾、持續(xù)性枕后位、高直位等,使宮頸呈不協(xié)調性退縮使宮

9、頸呈不協(xié)調性退縮,前唇較長前唇較長,宮口向后宮口向后,稱稱骶骨向宮頸。如子宮右旋明顯骶骨向宮頸。如子宮右旋明顯,宮頸則偏向左宮頸則偏向左,宮頸口朝向左后方宮頸口朝向左后方,形成前唇嵌頓。形成前唇嵌頓。2021/3/1417v前唇水腫多見前唇水腫多見,常見頭盆不稱或頭位不正。常見頭盆不稱或頭位不正。2021/3/1418v宮頸未能開全宮頸未能開全,緊裹胎頭緊裹胎頭,手指很難伸入手指很難伸入（宮口停滯（宮口停滯,宮頸性難產）宮頸性難產）;v宮頸退縮不全宮頸退縮不全,宮口近開全但有邊宮口近開全但有邊,檢查時檢查時宮口松馳宮口松馳,宮頸呈喇叭口宮頸呈喇叭口,可以助產可以助產;v宮頸回縮宮頸回縮,胎頭最

10、大徑線或胎耳已娩出宮口胎頭最大徑線或胎耳已娩出宮口,而宮頸回縮至胎頸部位而宮頸回縮至胎頸部位,檢查時可觸到宮頸檢查時可觸到宮頸邊緣邊緣,此時可以結束分娩。此時可以結束分娩。2021/3/1419 骶骨骶骨: A表面有無不光滑、竹節(jié)感。表面有無不光滑、竹節(jié)感。 B弧度弧度:分分6型型-上突型、鉤型、深弧型、淺弧型、上突型、鉤型、深弧型、淺弧型、中弧型、直型。中弧型、直型。 C長度和骶尾關節(jié)。長度和骶尾關節(jié)。2021/3/1420 坐骨切跡寬度坐骨切跡寬度: 骨盆傾斜度骨盆傾斜度:非孕期非孕期50-55度度,妊娠期可增大妊娠期可增大3-5度。如度。如70度度,則為過大。則為過大。 其臨床表現(xiàn)有其臨

11、床表現(xiàn)有:腹壁松馳呈懸垂腹腹壁松馳呈懸垂腹;腰骶椎交界腰骶椎交界處內陷處內陷,骶骨上翹骶骨上翹,平臥時腰骶與檢查臺有一拳平臥時腰骶與檢查臺有一拳通過通過;胎頭高浮胎頭高浮,騎跨征騎跨征+;恥骨弓較低。恥骨弓較低。2021/3/1421v身高、體態(tài)、步態(tài)、腿型。身高、體態(tài)、步態(tài)、腿型。2021/3/1422v1潛伏期延緩潛伏期延緩: 臨產超過臨產超過8h未進入活躍期未進入活躍期;潛伏期超過潛伏期超過16h為為潛伏期延長。潛伏期延長。 原因有協(xié)調性宮縮乏力、不協(xié)調性宮縮乏力、原因有協(xié)調性宮縮乏力、不協(xié)調性宮縮乏力、銜接受阻、宮頸難產。銜接受阻、宮頸難產。 處理處理:首先排除假臨產首先排除假臨產,其

12、次精神安慰、鼓勵進其次精神安慰、鼓勵進食、適當活動、排空大小便食、適當活動、排空大小便,同時檢查有無頭同時檢查有無頭盆不稱。盆不稱。 采取措施采取措施:哌替啶、地西泮、充分休息哌替啶、地西泮、充分休息,協(xié)調宮協(xié)調宮縮縮;縮宮素加強宮縮縮宮素加強宮縮,必要時人工破膜必要時人工破膜,有效試產有效試產4-6h仍無進展剖宮產。仍無進展剖宮產。2021/3/1423v活躍期超過活躍期超過8h或宮口擴張速率或宮口擴張速率1.2cm/h。v原因原因:頭盆不稱、頭位不正或繼發(fā)宮縮乏力頭盆不稱、頭位不正或繼發(fā)宮縮乏力v處理處理:檢查排除頭盆不稱和嚴重的頭位不正檢查排除頭盆不稱和嚴重的頭位不正,行人行人工破膜或加

13、縮宮素、手轉胎頭工破膜或加縮宮素、手轉胎頭,觀察觀察1-2h無進展無進展剖宮產。剖宮產。2021/3/1424v活躍期內宮口擴張停止活躍期內宮口擴張停止2h或速率或速率0.5cm/h。v原因同上。原因同上。v處理處理:同上。同上。v注意若胎膜已破注意若胎膜已破,產力良好產力良好,產程產程1-2h無進無進展展,往往提示梗阻性難產。往往提示梗阻性難產。2021/3/1425v初產婦初產婦2h,經產婦經產婦1h。v原因原因:持續(xù)性枕后位枕橫位持續(xù)性枕后位枕橫位,其次中、下骨其次中、下骨盆狹窄盆狹窄,第三為宮縮乏力。第三為宮縮乏力。,最后骨盆傾斜最后骨盆傾斜度大或恥骨聯(lián)合過長。度大或恥骨聯(lián)合過長。v處

14、理處理:宮口開全宮口開全1h 時檢查能否陰道助產時檢查能否陰道助產,不不行則剖宮產。行則剖宮產。2021/3/1426v第二產程達第二產程達1h 時時,胎頭無下降。胎頭無下降。2021/3/1427v活躍期胎頭下降速度活躍期胎頭下降速度1cm/h。2021/3/1428v活躍期胎頭下降停止達活躍期胎頭下降停止達1h。v宮口擴張宮口擴張6cm,棘上棘上,表示梗阻在入口表示梗阻在入口;宮宮口擴張口擴張6cm,棘下棘下,多為中骨盆狹窄或頭多為中骨盆狹窄或頭位不正。位不正。2021/3/1429v總產程超過總產程超過24h。v潛伏期長潛伏期長,活躍期正?；钴S期正常,多為宮縮乏力多為宮縮乏力,陰道陰道助

15、產助產;v潛伏期正常潛伏期正常,活躍期長活躍期長,多為梗阻性難產需多為梗阻性難產需剖宮產剖宮產;v潛伏期長潛伏期長,活躍期長活躍期長,多屬頭盆不稱、頭位多屬頭盆不稱、頭位不正前不均傾、高直位等不正前不均傾、高直位等,宜剖宮產。宜剖宮產。2021/3/1430v正常胎位枕前位正常胎位枕前位90%,v異常胎位異常胎位10%,其中頭位異常占其中頭位異常占6-7%,包括包括持續(xù)性枕橫（后）位持續(xù)性枕橫（后）位,面先露、高直位、不面先露、高直位、不均傾位等。均傾位等。v臀先露臀先露3-4%,肩先露極少肩先露極少,極少數(shù)復合先露極少數(shù)復合先露.2021/3/1431v原因原因:骨盆異常（男性、類人猿骨盆）

16、骨盆異常（男性、類人猿骨盆）,胎頭俯屈不良（枕胎頭俯屈不良（枕額徑額徑11.3cm,枕下前囟徑枕下前囟徑9.5cm）子宮收縮乏力）子宮收縮乏力,頭盆不頭盆不稱稱,其它其它:前壁胎盤、膀胱充盈、宮頸肌瘤等。前壁胎盤、膀胱充盈、宮頸肌瘤等。v診斷診斷:臨床表現(xiàn)潛伏期宮縮乏力臨床表現(xiàn)潛伏期宮縮乏力,產程延長產程延長,早用腹壓早用腹壓,宮頸宮頸水腫水腫,活躍期和第二產程延長。腹部檢查活躍期和第二產程延長。腹部檢查,肢體感明顯肢體感明顯,有有時恥上捫及胎兒頦部。陰檢時恥上捫及胎兒頦部。陰檢:枕后位枕后位,矢狀縫位于骨盆斜徑矢狀縫位于骨盆斜徑上上,前囟在骨盆右前方前囟在骨盆右前方,后囟在左后為枕左后位后囟

17、在左后為枕左后位,前囟在骨前囟在骨盆左前方盆左前方,后囟在右后為枕右后位。枕橫位后囟在右后為枕右后位。枕橫位,矢狀縫位于骨矢狀縫位于骨盆橫徑上后囟在骨盆右側方為枕右橫位盆橫徑上后囟在骨盆右側方為枕右橫位,后囟在骨盆左側方為枕左橫位。胎頭水腫,摸耳廓和耳屏。B超檢查定位。2021/3/1432v分娩機制:轉為枕前位;持續(xù)性枕后位,枕橫位。枕后位: 1胎頭俯屈良好,前囟為支點,自娩。2胎頭俯屈不良,鼻根為支點,多數(shù)陰道助產。枕橫位,徒手轉正或陰道助產。v對母兒影響:宮縮乏力,產程延長,手術產機會多,產傷,感染,產后出血等,胎窘,新生兒窒息,圍產兒病率,死亡率增高。v處理:胎兒大小,頭盆相稱,可以試

18、產。潛伏期:調正體位,休息（哌替啶、地西泮）,體力支持?；钴S期:人工破膜,轉正胎頭,加強宮縮。第二產程:陰檢,轉正胎頭,陰道助產（胎吸或出口產鉗）。第三產程,宮縮劑,軟產道,預防感染。中轉剖宮產。2021/3/1433v胎頭呈不屈不仰姿勢,以枕額徑銜接于骨盆入口,其矢狀縫與骨盆入口前后徑相一致,稱為胎頭高直位。枕骨向前靠近恥骨聯(lián)合為高直前位,枕骨向后靠近骶岬為高直后位。v高直前位胎兒不大,骨盆正常,產力強,可以試產;胎兒較大、試產失敗剖宮產。高直后高直后位位,一經確診應行剖宮產。一經確診應行剖宮產。2021/3/1434v胎頭以枕橫位入盆（矢狀縫與骨盆入口橫胎頭以枕橫位入盆（矢狀縫與骨盆入口橫徑一致）時徑一致）時,胎頭側屈胎頭側屈,以前頂骨先下降以前頂骨先下降,矢矢狀縫靠近骶骨稱為前不均傾位。發(fā)病率狀縫靠近骶骨稱為前不均傾位。發(fā)病率0.55-0.81%。一經確診。一經確診,剖宮產。剖宮產。2021/3/1435v胎頭