重癥胰腺炎的護理

1、1 重癥胰腺炎的護理重癥醫(yī)學科合肥京東方醫(yī)院2定義診斷與治療病因與病理護理 定義 急性胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)急癥之一，常常由局部發(fā)展累及全身器官及系統(tǒng)而成為 SAP。出現(xiàn)的局部和全身并發(fā)癥需要多學科的合作診治才有望成功 Sandler R S, Everhart J E, Donowitz M, et al. The burden of selected digestive diseases in the United States J.Gastroenterology,2002,122(5):1500- 15113AP 全世界發(fā)病率為 4.973.4/10 萬，發(fā)病率有增高趨勢，美國 198

2、8 至 2003 年間醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示AP 住院率從 40/10 萬增加至 70/10 萬，中國 20 年間發(fā)病率由 0.19%上升至 0.71%1-3，SAP 死亡率明顯增高，為 30%50% 。病因 病因4膽管炎癥、結石、寄生蟲、水腫、痙攣膽道疾病我國 10 年間由 8.1%上升至 18.2%5高脂血癥酗酒史（飲酒50 g/d，且5 年）酒精藥物、病毒感染原、腫瘤以及代謝其他 張娜, 張海燕, 郭曉紅. 中國近十年急性胰腺炎病因變化特點的 Meta 分析J. 中國消化病與影像雜志(電子版), 2016, 6(2):71- 75. 病理5AP 發(fā)生胰酶系統(tǒng)、激 活補體和激肽系統(tǒng)被胰腺蛋白激活A明

3、顯的胰腺缺血SAPC大量炎癥因子如 TNF-、IL-6 以及 IL-8 等，導致胰腺局部組織炎癥反應血管壁 損傷、滲透性增高、血栓形成和循環(huán)灌注不足B AP分類 間質(zhì)水腫性胰腺炎：炎性水腫，大多數(shù) AP 患 者胰腺表現(xiàn)為 彌漫 （偶見局部）性腫大、臨床癥狀經(jīng) 常在 1 周內(nèi)消 失。 壞死性胰腺：大約 5%10%的患者進展為胰腺實 質(zhì)、胰周或 者兩者的壞死、表現(xiàn)為胰腺和胰周組織同時壞死6 AP分型 根據(jù)亞特蘭大分類新標準共識： MAP：沒有并發(fā)器官衰竭和不存在局部/全身并發(fā)癥 MSAP：在短暫的器官衰竭（持續(xù)時間48h）或局 部/ 全身并發(fā)癥為特征，但不存在持續(xù)的器官功能衰竭 SAP：以持續(xù)的器

4、官功能衰竭為特征，器官功能衰竭 持續(xù)時間 48h Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - 2012: revision of the Atlanta classification and defi nitions by internationalconsensusJ. Gut, 2013, 62(1):102- 111. 7 AP分期801發(fā)病2周左右可有呼衰、腎衰、休克等急性反應期022周-2月，全身感染、真菌感染、雙重感染為主全身感染期03發(fā)病23個月后，屬于術后特殊

5、表現(xiàn)殘余感染去 診斷與治療 根據(jù)亞特蘭大分類新標準共識，診斷 AP 必須符合以下 3 條中的 2 條: 1、AP 典型腹痛 （急性發(fā)作，上腹疼痛，持久而嚴重， 常放射到背部）； 2、血清脂肪酶（或者淀粉酶）至少高于正常值上限的 3 倍； 3、典型胰腺炎影像學特征性表現(xiàn)（增強 CT 或腹部 超聲/磁 共振 Banks P A, Bollen T L, Dervenis C, et al. Classification of acute pancreatitis- - 2012: revision of the Atlanta classification and defi nitions by

6、internationalconsensusJ. Gut, 2013, 62(1):102- 111. 9 診斷與治療10腹痛腹脹惡心嘔吐發(fā)熱休克臟器障礙臨床表現(xiàn) 診斷與治療11 腹膜刺激癥01 黃疸03 皮下出血02體征 輔助檢查12血尿淀粉酶最常用的診斷方法脂肪酶測定 具有特異性血清鈣濃度降低發(fā)病2-3日血糖測定血糖升高其他白細胞、肝功能等異常實驗室檢查 輔助檢查13影像學檢查簡單、胰腺彌漫性腫大胰周液體聚集腹部超聲最具診斷價值CT胰腺壞死、炎癥范圍及有無游離氣體等有診斷價值MRI/MRCP沒有明確的 證據(jù)表明質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑的使用可以通 過抑制胃酸分泌而間接抑制胰腺分泌，

7、但其可以用于預 防應激性潰瘍的發(fā)生8，21。 早期液體復蘇伴有較低的胰腺壞 死率、較低的多臟器功能障礙綜合征（MODS） 發(fā)生率和病死率 診斷與治療 14治療1禁食、胃腸減壓2 疼痛的處理 有效的疼痛控制是必要的。 5液體復蘇、營養(yǎng)支持6 血液凈化3質(zhì)子泵抑制劑或 H2 受體拮抗劑4 SAP 的腹腔引流和手術 護理評估15健康史A身體狀況B心理-社會狀況C術前評估 護理評估16術后評估術中情況身體狀況心理-社會狀況1、急性疼痛 與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道梗阻有關 2、有液體不足的危險 與炎癥滲出、出血、嘔吐、禁食等有關 3、營養(yǎng)失調(diào)、低于機體需要量 嘔吐、禁食和大量消耗有關4、體溫過高 胰腺

8、壞死、繼發(fā)感染或并發(fā)胰腺膿腫有關 5、潛在并發(fā)癥 休克、感染、MODS、出血、胰瘺、胃腸道瘺護理診斷/問題17 護理目標1801病人疼痛緩解或消失02維持體液平衡，無水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)03營養(yǎng)狀況改善04有效控制感染，體溫恢復正常05未發(fā)生并發(fā)癥，或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)和處理 護理措施術前/非手術治療19控制疼痛1靜脈補液3禁食、胃腸減壓2營養(yǎng)支持4 護理措施術前/非手術治療20降低體溫5心理護理7用藥護理6 護理措施術后護理21病情觀察01體位02引流管護理03傷口護理04并發(fā)癥護理05 護理措施引流管的護理 22引流管種類1胃管腹腔雙套管胰周引流管空腸造瘺管尿管 護理措施引流管的護理23

9、2緊密連接、妥善固定，定期更換1注明管道名稱及置管時間，明確部位及作用3觀察記錄顏色、性狀和量，定期擠壓，保持暢護理措施引流管的護理 腹腔雙套管灌洗引流護理：沖洗脫落壞死的組織、黏稠的膿液或血塊。 1、持續(xù)腹腔灌洗：0.9%NS+抗生素，現(xiàn)配現(xiàn)用20-30滴/分。 2、保持引流通暢：持續(xù)低負壓吸引，不可過大，以免損傷內(nèi)臟及血管。 3、觀察：開始是含壞死組織、膿液或血塊的暗紅色混濁液體 2-3日 顏色逐漸變淡、清亮。 24引流液呈血性，伴脈速、血壓下降，應考慮大血管腐蝕破裂引起繼發(fā)出血，需及時通知醫(yī)生并做急診手術的準備 護理措施引流管的護理 4、維持出入液量平衡 5、拔管的護理:25 腹腔雙套管

10、灌洗引流護理：白細胞計數(shù)正常體溫維持正常10日左右腹腔引流液少于5ml/d引流液淀粉酶測定值正常 護理措施引流管的護理26妥善固定避免拖拉、防止管路脫出保持管道通暢4h/次，堵塞時負壓抽吸營養(yǎng)液注意事項現(xiàn)用現(xiàn)配，速、溫、濃及不良反應空腸造瘺管護理措施并發(fā)癥的護理27出血胰瘺胃腸道瘺 護理措施并發(fā)癥的護理28應激性潰瘍出血手術創(chuàng)面的活動性滲血感染壞死組織侵犯引起的消化道大出血消化液腐蝕引起的腹腔大血管出血出血嘔血黑便血便 護理措施出血的護理29密切觀察生命體征，尤其血壓及脈搏的變化01保持引流管通暢，準確記錄顏色、性狀、量02監(jiān)測凝血功能，糾正凝血功能紊亂03遵醫(yī)囑使用止血和抑酸藥物04應激性潰

11、瘍出血用冰鹽水+去甲腎胃內(nèi)灌洗05胰腺及周圍壞死腔大出血時急診介入或手術治療06護理措施并發(fā)癥的護理30胰瘺胰腺管損傷或破裂所致腹脹、持續(xù)腹痛、發(fā)熱，流出無色清亮液體A級瘺：最常見，暫時性，無臨床意義B級瘺：常需禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，可能使用生長抑素C級瘺：需禁食，腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持治療，使用生長抑素護理措施胰瘺的護理31半臥位，保持引流通暢01根據(jù)胰瘺程度，禁食、胃腸減壓、生長抑素靜脈泵入02嚴密觀察引流液，準確記錄顏色、性狀、量03必要時腹腔灌洗，防止胰液積聚侵蝕內(nèi)臟大血管或繼發(fā)感染04保護瘺口周圍皮膚，凡士林、皮膚保護膜、氧化鋅應用05護理措施胃腸道瘺的護理32胰液的消化和感染壞死病灶的腐蝕可使胃腸道壁壞死、穿孔發(fā)生腸瘺護理措施胃腸道瘺的護理33胃腸瘺引流管或創(chuàng)口有消化液、食糜、食物殘渣引出竇道加壓造影示竇道及消化道相通口服或經(jīng)造瘺管注入亞甲藍從創(chuàng)口或竇道引出胃腸道造影示瘺口及瘺口遠端腸道情況當患者出現(xiàn)以上任一即可診斷護理措施胃腸道瘺的護理34持續(xù)腹腔灌洗，低負壓吸引，保持暢、防止感染和腹膜炎