急性腎功能衰竭1

1、第七節(jié)急性腎功能衰竭第八節(jié)慢性腎功能衰竭學(xué)習(xí)目標(biāo)1.掌握急性腎衰竭的概念；掌握急性腎衰竭護(hù)理措施；掌握慢性腎臟病與慢性腎衰竭的概念、常用護(hù)理診斷與護(hù)理措施。2.熟悉急、慢性腎衰竭的臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)及健康指導(dǎo)。3.急、慢性腎衰竭的病因與發(fā)病機(jī)制、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查。重點(diǎn)：1.慢性腎衰竭病人的飲食護(hù)理；2.尿毒癥病人的主要臨床表現(xiàn)；急性腎衰竭的臨床表現(xiàn)；3.慢性腎衰竭的臨床分期難點(diǎn)：1.急性腎衰竭的病情觀察2.慢性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制一、概述概念：1.急性腎功能衰竭（acute renal failure,ARF）是多種原因引起的短時(shí)間內(nèi)（數(shù)小時(shí)至數(shù)周）腎功能急驟下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為含氮

2、代謝廢物蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。（是各種原因引起的腎功能在短時(shí)間內(nèi)急劇地進(jìn)行性下降而出現(xiàn)的臨床綜合征。表現(xiàn)為血肌酐和尿素氮迅速升高，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿或無(wú)尿。） 2.急性腎損傷（acute kidney injury,AKI）指腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血肌酐（SCr）升高至絕對(duì)值26.5umol/L(0.3mg/dl)或SCr升高超過(guò)基礎(chǔ)值的50%，或尿量0.5ml/(kg.h)且持續(xù)時(shí)間6h。這是近年提出的新的概念，對(duì)急性腎衰竭的診斷提供了新的客觀標(biāo)準(zhǔn)。3.急性腎衰竭廣義地說(shuō)是根據(jù)急性腎衰竭的病因分為腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性

3、3類。狹義是指急性腎小球壞死（acute tubular necrosis,ATN），我們?cè)诒竟?jié)課里重點(diǎn)講解的是ATN。二、病因與發(fā)病機(jī)制（一）病因1.腎前性急性腎衰竭（腎前性氮質(zhì)血癥）：是指各種原因引起腎血流灌注不足所致的腎小球?yàn)V過(guò)率降低，腎實(shí)質(zhì)組織結(jié)構(gòu)完好。如能及時(shí)恢復(fù)腎血流灌注，腎功能可很快恢復(fù)。否則，將轉(zhuǎn)化為腎實(shí)質(zhì)性腎衰竭（1）血容量減少（出血、燒傷、脫水、嘔吐等）（2）心排出量降低、嚴(yán)重的心肌病變和心肌梗死所導(dǎo)致的泵衰竭，嚴(yán)重心律失常引起的血循環(huán)不良等。（3）周圍血管擴(kuò)張：使用降壓藥、過(guò)敏性休克等（4）腎血管收縮及腎自身調(diào)節(jié)受損：使用去甲腎上腺素非甾體類抗炎藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制

4、劑。2.腎后性急性腎衰竭：由于尿路梗阻所致，如結(jié)石、腫瘤或壞死組織等。3.腎實(shí)質(zhì)性急性腎衰竭：主要是腎實(shí)質(zhì)性的損傷所致，損傷后可直接累及到腎單位及腎間質(zhì)。（1）腎血管阻塞（2）腎小球或腎微血管疾病（3）急性腎小管壞死：最常見(jiàn)的類型，占75-80%，主要是由于腎的急性缺血和一些對(duì)腎產(chǎn)生毒性的物質(zhì)而引起的。（4）間質(zhì)性腎炎：過(guò)敏、感染及浸潤(rùn)等。（5）腎小管內(nèi)沉積和阻塞（6）腎移植排斥（二）發(fā)病機(jī)制，未有詳細(xì)的說(shuō)明，在這里不做詳細(xì)講解，大家主要了解：1腎血流動(dòng)力學(xué)改變：各種原因使腎血流量下降2腎小管阻塞學(xué)說(shuō)：各種原因?qū)е履I小管阻塞3反漏學(xué)說(shuō)：指腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，腎小管管腔與腎間質(zhì)直接相通，原尿

5、反流擴(kuò)散到腎間質(zhì)，引起間質(zhì)水腫，壓迫腎單位，加重腎缺血。4彌散性血管內(nèi)凝血 三、臨床表現(xiàn)（1）起始期：存在ATN病因，但未發(fā)生明顯腎實(shí)質(zhì)損傷。1.少尿期：一般持續(xù)5-7天，根據(jù)病人的表現(xiàn)也有所不同，有時(shí)可達(dá)到10-14天。（1）尿量明顯減少：每日尿量少于400ml稱為少尿，少于100ml稱為無(wú)尿。mol/L（0.5-1.0mg/dl）以上。如果沒(méi)有少尿表現(xiàn)，要查看血肌酐有無(wú)上升，來(lái)協(xié)助診斷。（2）急性腎衰竭的全身并發(fā)癥消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等呼吸系統(tǒng)癥狀：如呼吸困難、咳嗽、胸痛等尿毒癥肺炎癥狀循環(huán)系統(tǒng)：多因尿少及體液過(guò)多，出現(xiàn)高血壓及心力衰竭、肺水腫表現(xiàn)。因毒素滯留，電

6、解質(zhì)紊亂，貧血及酸中毒可引起各種心律失常及心肌病變。循環(huán)系統(tǒng)的并發(fā)癥常常比較嚴(yán)重，可危及病人生命。神經(jīng)系統(tǒng)：受累可出現(xiàn)意識(shí)障礙、躁動(dòng)、譫妄、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病癥狀。血液系統(tǒng)受累可有出血傾向及輕度貧血現(xiàn)象。這點(diǎn)表現(xiàn)在慢性腎衰竭表現(xiàn)的比較突出。感染：是急性腎衰竭較常見(jiàn)而是嚴(yán)重的并發(fā)癥。也是急性腎衰竭的主要死亡原因之一。感染也要重視。（3）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂：水過(guò)多：急性腎衰竭病人可出現(xiàn)全身浮腫，由于急性腎衰竭少尿，而引起全身浮腫，血壓升高。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺水腫、心力衰竭及腦水腫，常危及生命。代謝性酸中毒：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疲乏、嗜睡和呼吸深大。高鉀血癥：是少尿期鉀的排泄減少引起，使血鉀含量

7、增高。因此，高鉀血癥常常是急性腎衰竭少尿期的重要死因?；颊呖梢詻](méi)有特殊表現(xiàn)，也可以出現(xiàn)惡心、嘔吐等等。高鉀血癥病人引起的嚴(yán)重后果是常?？沙霈F(xiàn)心律失常，如心律不齊、心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)室顫，甚至發(fā)生心臟停搏。引起病人死亡。所以，高鉀血癥是急性腎衰竭病人的重要死亡原因之一，在臨床上要提高警惕，引起高度重視。低鈉血癥：由于水過(guò)多所致的稀釋性低鈉血癥。表現(xiàn)為急性水中毒、腦水腫等癥狀。引起病人神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，病人可出現(xiàn)抽搐、昏迷等癥狀。低鈣、高磷血癥：游離鈣一般不低，很少表現(xiàn)為低鈣癥狀，大家還記得低鈣血癥病人有什么臨床表現(xiàn)呢？（抽搐），那么在急性腎衰病人很少出現(xiàn)低鈣癥狀，但是在糾正酸中毒之

8、前如不補(bǔ)充鈣劑，則可導(dǎo)致低鈣性抽搐發(fā)作。提示我們?cè)诩m正酸中毒過(guò)程中，我們要注意補(bǔ)充鈣劑，以免發(fā)生低鈣性抽搐。這給我們治療和護(hù)理提供了一個(gè)很好的理論依據(jù)。總的說(shuō)來(lái)，由于少尿期體內(nèi)水的蓄積（水中毒）、低鈉（稀釋性低鈉血癥、鈉泵效應(yīng)下降），高血鉀（鉀排出障礙）病人可以出現(xiàn)高血壓、肺水腫和心力衰竭、心臟驟停。含氮物質(zhì)和酸性物質(zhì)不能經(jīng)腎臟排出，積聚在體內(nèi)，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥和代謝性酸中毒，可以有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。2.多尿期：此期通常持續(xù)1-3周。（1）在少尿期或無(wú)尿期后，如在24小時(shí)內(nèi)尿量增加并超過(guò)400ml，就可以認(rèn)為是多尿期開(kāi)始。（2）尿量可以增多，每日可達(dá)3000-5000

9、ml，尿比重常偏低。（3）多尿期早期血肌酐、血尿素氮仍可繼續(xù)上升，但一般為期不長(zhǎng)。很快的血肌酐和BUN恢復(fù)正常。（5）由于尿量過(guò)多，少部分患者可出現(xiàn)脫水、血壓下降等。（5）系統(tǒng)癥狀大多逐漸減輕。開(kāi)始逐漸的恢復(fù)了腎功能。進(jìn)入多尿期初，少尿期的癥狀并不改善，甚至?xí)又?，只有?dāng)血液中尿素氮、肌酐開(kāi)始下降時(shí)，病情才開(kāi)始逐漸好轉(zhuǎn)。多尿使水腫消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐漸恢復(fù)正常。在多尿情況下，可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，導(dǎo)致低血鈉、低血鉀。脫水及電解質(zhì)紊亂如不能及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和合并感染。 3.恢復(fù)期尿量正常或正常偏多，大多數(shù)病人體

10、力有所改善。尿比重有所提高，內(nèi)生肌酐清除率常偏低。少數(shù)患者最終遺留不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷。90%患者在急性腎衰竭病人可以使腎功能完全恢復(fù)。少數(shù)病人不能恢復(fù)，出現(xiàn)腎功能損害。多尿期后患者進(jìn)入恢復(fù)期，可持續(xù)6個(gè)月?；颊叩哪I功能逐漸恢復(fù)正常，若部分患者腎功能不能恢復(fù)，則提示可能遺留永久性損害。部分患者無(wú)少尿或無(wú)尿表現(xiàn)，但在病因作用后腎功能急聚惡化，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，血肌酐升高稱為非少尿型急性腎功能衰竭。此型多由腎毒性物質(zhì)所致。四、輔助檢查1.血液檢查病人可能出現(xiàn)出血或貧血，出現(xiàn)輕、中度貧血，部分和體液潴留有關(guān)；血漿肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升；到多尿期早期，血肌酐開(kāi)始上升。血清鉀濃度可升高，大于5.

11、5mmol/L，部分患者正常，少數(shù)偏低。血pH常低于7.35，碳酸氫根離子濃度多低于20mmol/L,甚至低于13.5mmol/L；出現(xiàn)酸中毒。血清鈉濃度可正常或偏低；血清鈣可降低，血磷升高。2.尿液檢查（1）尿量改變：少尿型每日尿量在400ml以下，非少尿型尿量可正常甚至偏多；（2）尿常規(guī)檢查，外觀多混濁，尿色深。尿蛋白多為+-+。尿沉渣檢查可見(jiàn)腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞等；（3）尿比重降低且固定，多在1.015以下；由于腎小管功能受到損害，使尿液常常不能濃縮，而出現(xiàn)低比重尿。（4）尿滲透壓濃度低于350mSsm/(kg.H2O),尿與血滲透濃度之比低于1：1；（

12、5）尿鈉增高，多在20-60mmol/L；（6）尿肌酐與血肌酐之比常低于10（20）；（7）尿：尿素氮與血尿素氮之比降低，常低于3；（8）腎衰竭指數(shù)常大于1；（該指數(shù)為尿鈉濃度與尿肌酐、血肌酐比值之比）；（9）鈉排泄分?jǐn)?shù)常大于1;（鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉×血肌酐÷血鈉÷尿肌酐×100）;知道什么是鈉排泄分?jǐn)?shù)就可以了，要記住常大于1。3.影像學(xué)檢查：腎臟體積增大或呈正常大小。急性腎衰可以增大，也可以正常大小。4.腎活檢：凡診斷不明均應(yīng)作腎活檢以明確診斷決定方案及估計(jì)預(yù)后。五、護(hù)理護(hù)理診斷：1.體液過(guò)多 與腎功能衰竭、體液潴留有關(guān)（少尿期出現(xiàn)）2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)

13、需要量 與惡心、嘔吐、食欲下降及飲食受到限制有關(guān)3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體免疫力低下有關(guān)4.焦慮：與健康狀況改變、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況改變等有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：高鉀血癥與腎臟排鉀功能障礙有關(guān)。護(hù)理措施（一）少尿期的治療與護(hù)理：重點(diǎn)為調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡，其次控制氮質(zhì)血癥，供給足夠的營(yíng)養(yǎng)和治療原發(fā)病。1.密切觀察病情2.飲食護(hù)理（1）蛋白質(zhì)：少尿期起初48-72h應(yīng)禁食蛋白質(zhì)，待病情緩解后，可適當(dāng)增加優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋、魚(yú)、瘦肉等，每日供給量不超過(guò)20g.(2)熱量：提供足夠的熱量，保證機(jī)體代謝的需要，減少負(fù)氮平衡，熱量供給按30-35kcal/kg計(jì)算。（3）液體：護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，監(jiān)測(cè)病

14、人有無(wú)液體過(guò)多。量入為出。（4）鈉鹽、鉀鹽：鈉鹽供給每日不超過(guò)500mg；有高血鉀的病人，每日鉀的入量少于2000mg，應(yīng)少食或忌食富含鉀的蔬菜、水果，如紫菜、菠菜、薯類、山藥、堅(jiān)果、香蕉、棗、 香菇等。3.高血鉀的處理：高鉀血癥是急性腎功能衰竭的重要死亡原因之一。那么出現(xiàn)高血鉀我們應(yīng)該怎樣處理呢？（1）排除：中藥煎劑灌腸或口服陽(yáng)離子交換樹(shù)脂可促使鉀從消化道排出。（2）促進(jìn)鉀離子和轉(zhuǎn)移：25%葡萄糖加胰島素16U靜脈滴注。暫時(shí)性的應(yīng)急措施。（3）對(duì)抗：靜脈輸入鈣、堿性藥物，可直接對(duì)抗高血鉀對(duì)心臟的毒性作用，如將10%的葡萄糖酸鈣10ml在心電圖的監(jiān)護(hù)下緩慢靜脈注入，可快速拮抗鉀離子對(duì)心肌的毒性

15、作用。4.代謝性酸中毒：嚴(yán)重酸中毒可加重高鉀血癥，就給予5%的碳酸氫鈉100-250ml靜脈滴注，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觥?.積極預(yù)防感染（1）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎臟無(wú)毒性或毒性低的抗菌藥物治療。（2）護(hù)士還應(yīng)注意預(yù)防感染的發(fā)生，要嚴(yán)格無(wú)菌操作，注意口腔、皮膚、會(huì)陰部的清潔，特別注意肺部、皮膚、靜脈導(dǎo)管和留置尿管等部位的感染。6.血液透析或腹膜透析治療7.心理護(hù)理：急性腎衰病人可有瀕死感、恐懼感，護(hù)士應(yīng)注意了解病人的感受，在護(hù)理中給予情感支持，以降低病人的焦慮及悲傷等。8.活動(dòng)與休息：病人在急性腎衰竭時(shí)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，以免加重腎臟負(fù)擔(dān)，如病人處于昏迷狀態(tài)，應(yīng)定時(shí)翻身、拍背，預(yù)防

16、壓瘡及繼發(fā)感染，并進(jìn)行口腔、皮膚、會(huì)陰的清潔衛(wèi)生。（二）多尿期的治療與護(hù)理重點(diǎn)仍為維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。膳食中仍應(yīng)控制蛋白質(zhì)，當(dāng)?shù)|(zhì)血癥有好轉(zhuǎn)，可將蛋白質(zhì)進(jìn)量稍放寬，按每日每公斤體重0.5-0.8g供給。另外給予高糖、高維生素及高熱量飲食。當(dāng)每日尿量超過(guò)2000ml時(shí)，應(yīng)補(bǔ)充鉀鹽。（三）恢復(fù)期治療與護(hù)理1.定期隨訪腎功能，避免使用對(duì)腎臟有損害的藥物。2.待病情穩(wěn)定后可恢復(fù)正常飲食，蛋白質(zhì)供給量為每日每公斤體重1g，熱量為每日每公斤體重30-35kcal。也就是接近我們正常人的飲食了?？偨Y(jié)急性腎功能衰竭表現(xiàn)為腎功能急驟減退。分為少尿型、非少尿型

17、。少尿型又分為少尿期、多尿期和恢復(fù)期。少尿型和非少尿型都表現(xiàn)為血漿肌酐、尿素氮迅速上升。最主要治療是透析。治療及時(shí)，腎功能可以恢復(fù)正常。護(hù)理主要是飲食護(hù)理、透析護(hù)理。 第八節(jié) 慢性腎衰竭一、概述概念：慢性腎衰竭（chronic renal failure,CRF）是指各種慢性腎臟疾病緩慢進(jìn)展，腎單位逐漸硬化，數(shù)量減少，腎功能緩慢進(jìn)行性減退，最終出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。是各種慢性腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸。慢性腎功能衰竭是不可逆性的，我們前面講到的急性腎衰竭是可逆性的，如果治療及時(shí)行當(dāng)是可以治愈的。二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因1.原發(fā)性腎臟疾?。耗I

18、小球腎炎；慢性腎盂腎炎；腎小管間質(zhì)性腎病遺傳性腎炎多囊腎2.繼發(fā)性腎臟病變系統(tǒng)性紅斑（二）發(fā)病機(jī)制1.“健存”腎單位學(xué)說(shuō)2.矯枉失衡學(xué)說(shuō)： 腎功能不全尿磷排出血磷血鈣甲狀旁腺功能亢進(jìn)（分泌PTC）腎性骨病、尿路結(jié)石、神經(jīng)肌肉應(yīng)激性反應(yīng)降低 3.腎小球高壓、高灌注、高濾過(guò)學(xué)說(shuō)4.腎小管高分解代謝學(xué)說(shuō)5.脂質(zhì)代謝紊亂和動(dòng)脈粥樣硬化學(xué)說(shuō)。三、臨床表現(xiàn)：重點(diǎn)講解腎功能分期第1期（腎功能不全代償期）：腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）50-80ml/min，血清肌酐（SCR133-177umol/L）。判斷腎功能處于什么樣的狀況主要根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率和血肌酐來(lái)判斷?？磿?shū)413頁(yè)。沒(méi)有什么臨床表現(xiàn)即癥狀。第2期（腎功能

19、不全失代償期）：GFR25-50ml/min，SCR186-442umol/L。第3期（腎功能衰竭期）：GFR10-25ml/min，SCR451-707umol/L。第4期（尿毒癥期或腎衰終末期）：GFR10ml/min，SCR707umol/L。這時(shí)健存的腎單位已經(jīng)很少了。這些數(shù)字可以幫助我們對(duì)腎功能進(jìn)行分析。主要臨床表現(xiàn)（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)：早常見(jiàn)最早期的表現(xiàn)。胃腸道癥狀主要由尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)粘膜刺激所致。1.首發(fā)癥狀常為食欲不振、惡心、嘔吐等等。病人出現(xiàn)這些癥狀時(shí)應(yīng)先排除有無(wú)胃腸道疾病，沒(méi)有胃腸道疾病者應(yīng)考慮是否存在腎功能衰竭的表現(xiàn)。2.晚期口中可有尿臭味，常有口腔粘膜潰瘍、食管炎、胃炎

20、、十二指腸炎。可有消化道出血的表現(xiàn)。也要注意聯(lián)系有無(wú)其他系統(tǒng)的疾病。（二）心血管系統(tǒng)表現(xiàn)1.高血壓：鈉水潴留（容量依賴性）；腎素活性增加（腎素依賴性）；腎分泌降壓物質(zhì)減少；外周阻力增高?？芍伦笮臄U(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害。2.尿毒癥性心包炎：尿毒癥毒素潴留、血小板功能減退、細(xì)菌和病毒感染等因素所致。干性心包炎、心包積液、心包填塞。心包積液多為血性，Cap破裂所致。3.尿毒癥性心肌病4.心律失常：高鉀血癥、低鉀血癥均可引起心律失常5.冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化：高脂血癥和高血壓所致，尤多見(jiàn)于原發(fā)病為糖尿病和高血壓的患者。6.心力衰竭：鈉水潴留和高血壓致心臟負(fù)荷增加；貧血、酸中毒、缺氧致心肌損

21、害。心力衰竭是CRF常見(jiàn)死亡原因之一。7.其他：心臟瓣膜病變、心臟異常鈣化。（三）呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)1.酸中毒：呼吸深而長(zhǎng)2.肺活量減低，肺功能輕度受損和二氧化碳彌散能力下降。3.體液過(guò)多可引起肺水腫、胸膜炎等。4.尿毒癥毒素可引起尿毒癥肺炎。（四）血液系統(tǒng)表現(xiàn)1.貧血：可以觀察病人的面色發(fā)白。導(dǎo)致貧血的原因：有促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生不足尿毒癥病人血漿中存在抑制紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子；紅細(xì)胞壽命縮短造血原料缺乏各種原因致急慢性失血等。臨床意義：嚴(yán)重貧血可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭等。2.出血傾向：（1）出血傾向與血小板功能異常和血小板量減少有關(guān)；（2）表現(xiàn)為鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、創(chuàng)傷后失血過(guò)多、消化道出血、瘀斑等，嚴(yán)重時(shí)

22、可有腦出血。3.白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常，部分病例可有中性粒細(xì)胞或淋巴細(xì)胞減少。造成病人免疫力低下的主要原因就是白細(xì)胞減少。（五）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦?。ú∪酥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常所致），臨床表現(xiàn)為淡漠、乏力、注意力不集中、記憶力減退、失眠、抑郁及躁狂、焦慮、幻覺(jué)、精神錯(cuò)亂等精神癥狀，嚴(yán)重者出現(xiàn)木僵、抽搐和撲擊樣震顫，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)癲癇發(fā)作和昏迷。2. “尿毒癥不安腿”（病人周圍神經(jīng)異常所致）下肢灼熱感、蟻?zhàn)吒?、活?dòng)后減輕導(dǎo)致病人不斷活動(dòng)下肢。下肢感覺(jué)異常，麻木、疼痛，深反射消失。（六）皮膚表現(xiàn)：常有皮膚痛癢，主要原因是尿素結(jié)晶在皮膚表現(xiàn)沉積形成尿素霜和轉(zhuǎn)移性鈣化等。病人皮膚

23、常常有一層霜。（七）骨骼系統(tǒng)表現(xiàn)：（慢性腎衰常常導(dǎo)致骨損害），慢性腎衰竭所致的骨損害稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良或腎性骨病。（八）感染：呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、皮膚等。也可以引起全身感染，但主要是上述幾個(gè)系統(tǒng)。（九）內(nèi)分泌代謝紊亂1.鈣磷代謝異常（這是非常突出的）和1，25(OH)2D3缺乏導(dǎo)致甲旁亢，引起腎性骨??；2.促紅細(xì)胞生成素減少導(dǎo)致腎性貧血；3.甲狀腺功能減退；4.下丘腦-垂體對(duì)甲狀腺、腎上腺、生長(zhǎng)激素和性腺功能的調(diào)節(jié)紊亂等。（十）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂1.：失水（1）失水：慢性腎衰竭病人繼發(fā)感染、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉時(shí)，易引起水丟失；（2）水過(guò)多：水腫出現(xiàn)2.鈉：（1）失鈉：部分原因是尿鈉排泄增多

24、；（2）鈉潴留：慢性腎衰竭時(shí)腎小管鈉排泄受損，使鈉潴留，表現(xiàn)為血壓增高、外周性水腫。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺水腫。嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致肺水腫和充血性心力衰竭。4.鈣：（1）低鈣血癥：慢性腎衰竭時(shí)鈣攝入減少、丟失增加、小腸吸收障礙和維生素D3代謝異常，可導(dǎo)致低鈣血癥。（2）高鈣血癥：少部分患者由于甲狀旁腺增生，持續(xù)釋放甲狀旁腺激素，出現(xiàn)高鈣血癥，偶爾產(chǎn)生骨痛和轉(zhuǎn)移性鈣化。轉(zhuǎn)移性鈣化灶累及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)時(shí)，可導(dǎo)致猝死。5.磷（1）腎小球?yàn)V過(guò)率下降到正常的1/5時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)高磷血癥。（2）慢性腎衰竭時(shí)甲狀旁腺（PTH）升高，可促使骨磷釋放增加，加重高磷血癥。6.鎂（1）大部分高鎂血癥患者常無(wú)臨床癥狀（2）當(dāng)血清鎂濃度1.6

25、4mmol/L(4mg/dl)時(shí)，可出現(xiàn)嗜睡、言語(yǔ)障礙、食欲不振；（3）當(dāng)2.88mmol/L(7mg/dl)時(shí)，出現(xiàn)昏睡、血壓下降、心動(dòng)過(guò)緩、房室或心室傳導(dǎo)阻滯、腱反射消失。7.鋁鋁蓄積與腦病有關(guān)，也可以導(dǎo)致小細(xì)胞性貧血。鋁的蓄積與長(zhǎng)期攝入含鋁制劑和維持性血液透析用水的鋁含量過(guò)高有關(guān)。四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1. 血常規(guī)：血紅蛋白降低，紅細(xì)胞數(shù)量減少，感染時(shí)白細(xì)胞增多。2. 尿液檢查：尿滲透壓降低，夜尿量增多，尿蛋白，尿沉渣有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、顆粒管型、蠟樣管型等。蠟樣管型是慢性腎衰竭的檢查中的一個(gè)特征。3. 肌酐清除率或腎小球?yàn)V過(guò)率下降。4. 血肌酐、尿素氮、尿酸增高，電解質(zhì)增高或降低，血?dú)夥治?/p>

26、有代償性酸中毒。5. B超或X線平片示雙腎縮小，腎圖示腎功能明顯降低。慢性腎衰竭與急性腎衰竭在此項(xiàng)的區(qū)別，急性腎衰竭時(shí)腎臟可以增大或正常，而慢性腎衰竭病人的腎臟由于腎單位的破壞而出現(xiàn)腎臟縮小的。五、診斷要點(diǎn)根據(jù)臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查六、治療要點(diǎn)：（一） 治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素（二） 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展慢性腎衰的發(fā)展是進(jìn)行性、緩慢的、不可逆的。我們要延緩慢性腎衰竭的發(fā)展。1. 飲食治療：限制蛋白飲食，（并不是完全禁止蛋白飲食，）高熱量攝入、鈉的攝入、鉀的攝入、低磷飲食、飲水。2. 必需氨基酸的應(yīng)用3. 控制高血壓和腎小球高壓力、高濾過(guò)4. 控制高脂血癥、高尿酸血癥5. 中醫(yī)藥治療（三）

27、 并發(fā)癥的治療1. 水、電解質(zhì)失調(diào)：鈉、水平衡失調(diào)，高鉀血癥，代謝性酸中毒、鈣磷平衡失調(diào)2. 心血管和肺并發(fā)癥3. 血液系統(tǒng)并發(fā)癥4. 腎性骨病營(yíng)養(yǎng)不良癥5. 感染6. 神經(jīng)、精神和肌肉系統(tǒng)7. 其他：糖尿病腎病、皮膚痛癢（四） 藥物使用（五） 追蹤隨訪：每三個(gè)月就診一次（六） 透析療法1. 血液透析2.腹膜透析（七） 腎移植七、護(hù)理（一） 護(hù)理評(píng)估1. 病史評(píng)估2. 身體評(píng)估3. 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查4. 心理社會(huì)資料（1） 評(píng)估病人對(duì)疾病的診斷和治療的了解程度，有無(wú)焦慮等。（2） 注意病人的社會(huì)活動(dòng)、自我形象等社會(huì)心理方面的變化。（3） 評(píng)估病人及家屬有無(wú)思想負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（二） 護(hù)理診斷1

28、. 體液過(guò)多，與尿量明顯減少，水鈉潴留有關(guān)。2. 活動(dòng)無(wú)耐力，與貧血、心臟病變、水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒有關(guān)。3. 有感染的危險(xiǎn)，與抵抗力下降、透析等有關(guān)4. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量，與透析攝入量減少及腸道吸收障礙有關(guān)5. 家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效 妥協(xié)性，與家屬對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、經(jīng)濟(jì)等因素有關(guān)。有的病人放棄治療了。6. 絕望，與疾病預(yù)后不良有關(guān)。（三） 護(hù)理目標(biāo)通過(guò)治療與護(hù)理1.病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到改善；2.出入量保持平衡3.無(wú)感染發(fā)生4.皮膚無(wú)破損5.病人焦慮程度得到減輕，情緒穩(wěn)定。6.病人能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，積極配合各項(xiàng)檢查與治療。如病人要經(jīng)常檢查，要抽血，病人應(yīng)該積極配合檢查，根據(jù)檢查的結(jié)果來(lái)調(diào)整治療。1.飲食護(hù)理 重點(diǎn)掌握內(nèi)容目的：合理的飲食不但能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長(zhǎng)生命等方面發(fā)揮作用。措施：（1） 限制蛋白質(zhì)的攝入（2） 保證充足和熱能（3） 無(wú)機(jī)鹽：根據(jù)病情隨時(shí)