臨床藥師參與安全用藥實踐及病例分享

1、1臨床藥師參與安全用藥實踐臨床藥師參與安全用藥實踐及案例分享及案例分享2引引 言言1.1.合理用藥的基本原則合理用藥的基本原則2.2.臨床藥師參與合理用藥的關(guān)鍵點？臨床藥師參與合理用藥的關(guān)鍵點？3.3.案例：案例：妊娠期用藥、妊娠期用藥、Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合征綜合征4.4.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法具體化、拓展學(xué)習(xí)方法34 5現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者，女性，患者，女性，2727歲，歲，1 1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸上腹及臍周明顯，呈鈍痛樣，持續(xù)性加重。腹痛漸轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，

2、無放射。無轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，持續(xù)性鈍痛樣，無放射。無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無返酸，噯氣、惡心，未嘔吐。無寒戰(zhàn)，無頭暈，無胸悶憋氣。伴乏力，于胸悶憋氣。伴乏力，于4 4月月1010日急診就診。診為日急診就診。診為“闌闌尾炎尾炎” ，行抗炎治療（用藥附后），當(dāng)日癥狀緩解，行抗炎治療（用藥附后），當(dāng)日癥狀緩解不明顯，后收入院治療。不明顯，后收入院治療。6既往史和個人史既往史既往史：既往健康，無家族性疾病史，無：既往健康，無家族性疾病史，無手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。手術(shù)及外傷史，無藥物過敏史。個人史個人史：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良：生于原籍，未到過疫區(qū)，無不良嗜好。嗜好。月

3、經(jīng)史月經(jīng)史：初次月經(jīng)為：初次月經(jīng)為1414歲歲 月經(jīng)期月經(jīng)期 3-5/28 3-5/28 末次月經(jīng)為末次月經(jīng)為2011-3-152011-3-157 T T：37.837.8C PC P：8787次次/ /分分 R R：2121次次/ /分分 BPBP：110/75mmHg 110/75mmHg 一般情況可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動體位，查體合一般情況可。急性痛苦面容。營養(yǎng)中等。被動體位，查體合作。結(jié)膜無蒼白。左鎖骨上捫及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清作。結(jié)膜無蒼白。左鎖骨上捫及腫大淋巴結(jié)。雙肺呼吸音清。心律齊。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸型，右下腹。心律齊。腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見腸

4、型，右下腹麥?zhǔn)宵c壓痛麥?zhǔn)宵c壓痛+ +，反跳痛，反跳痛+ +，肌緊張，肌緊張- -，肝脾肋下未捫及，叩診肝，肝脾肋下未捫及，叩診肝上界在胸骨右緣第上界在胸骨右緣第5 5肋間，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動性濁音肋間，肝區(qū)及雙腎無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音陰性，腸鳴音6 6次次/ /分。雙下肢無水腫。分。雙下肢無水腫。體格檢查體格檢查8常規(guī)檢查常規(guī)檢查 WBC WBC：14.1714.17109/L 109/L N% N%：85.2% 85.2% 淋巴細胞百分率：淋巴細胞百分率：9.9% 9.9% 嗜酸性粒細胞百分率：嗜酸性粒細胞百分率：0.1% 0.1% 白血紅蛋白：白血紅蛋白：111g/L 11

5、1g/L PCT PCT：0.31ng/ml PT0.31ng/ml PT：13.9s APTT:28.2S 13.9s APTT:28.2S APTTAPTT比值：比值：1.081.089診斷和用藥情況診斷和用藥情況住院診斷住院診斷：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕：局限性腹膜炎、局限闌尾炎、早孕治療：急診手術(shù)治療治療：急診手術(shù)治療用藥史：用藥史： 急診用藥：急診用藥：2011年年4月月10日日 用藥用藥1天天 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml 左氧氟沙星注射劑左氧氟沙星注射劑 0.3g iv drip qd 0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 100ml 西咪替丁注射液西咪替丁注射

6、液 0.2g iv drip qd10用藥情況用藥情況急診用藥：急診用藥：0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml拉氧頭孢注射劑拉氧頭孢注射劑 1.5g iv drip bid替硝唑注射液替硝唑注射液 100ml iv drip qd鹽酸山莨菪堿注射液鹽酸山莨菪堿注射液 10mg im st11住院用藥住院用藥：麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共麻醉用藥：硬膜外麻醉用利多卡因共11ml11ml0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液 250ml250ml頭孢西丁鈉粉劑頭孢西丁鈉粉劑 2g iv drip bid2g iv drip bid共用共用3 3天天 4 4月月12-1412-14日日住

7、院后住院后4 4月月1717日查出懷孕。日查出懷孕。用藥情況用藥情況 12問題討論問題討論1.1.妊娠期抗感染藥物應(yīng)用原則？妊娠期抗感染藥物應(yīng)用原則？2.FDA2.FDA妊娠用藥分級為妊娠用藥分級為B B類的抗感染藥物有哪類的抗感染藥物有哪些？些？3.3.本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？本例中所用藥物是否會對胎兒造成影響？病人咨詢是否需要終止妊娠應(yīng)如何回答？病人咨詢是否需要終止妊娠應(yīng)如何回答？13妊娠期抗感染應(yīng)用原則 （1 1）可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。）可單獨用藥的不聯(lián)合用藥。（2 2）用結(jié)論較確切的藥物（如無孕婦禁忌）用結(jié)論較確切的藥物（如無孕婦禁忌），不用不了解的新藥。，不用不了解的新

8、藥。（3 3）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周）能用小劑量不用大劑量。根據(jù)不同孕周盡量避開盡量避開“致敏高度敏感期致敏高度敏感期”，多考慮對，多考慮對胎兒的影響。胎兒的影響。14FDA 對妊娠的危險性等級標(biāo)準(zhǔn)A A類：類：設(shè)對照組的藥物研究中，在妊娠設(shè)對照組的藥物研究中，在妊娠首首3 3個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生個月的婦女未見到藥物對胎兒產(chǎn)生危害的跡象（并且也沒有在其后的危害的跡象（并且也沒有在其后的6 6個個月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對月具有危害性的證據(jù)），該類藥物對胎兒的影響甚微。胎兒的影響甚微。 妊娠期患者可安全使用。妊娠期患者可安全使用。 15 B B類：類：在動物繁殖研究中

9、（未進行孕婦在動物繁殖研究中（未進行孕婦的對照研究），未見到藥物對胎兒的不的對照研究），未見到藥物對胎兒的不良影響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥良影響?；蛟趧游锓敝承匝芯恐邪l(fā)現(xiàn)藥物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對物有副作用，但這些副作用并未在設(shè)對照組的、妊娠首照組的、妊娠首3 3個月的婦女中得到證個月的婦女中得到證實（也沒有在其后的實（也沒有在其后的6 6個月具有危害性個月具有危害性的證據(jù)）。的證據(jù)）。有明確指征時慎用。有明確指征時慎用。FDA 對妊娠的危險性等級標(biāo)準(zhǔn)16 C C類：類：動物研究證明藥物對胎兒有危動物研究證明藥物對胎兒有危害性（致畸或胎兒死亡等），或尚無害性（致畸或胎兒死亡等），

10、或尚無設(shè)對照的妊娠婦女研究，或尚無對妊設(shè)對照的妊娠婦女研究，或尚無對妊娠婦女及動物進行研究。娠婦女及動物進行研究。只有在權(quán)衡只有在權(quán)衡對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后對孕婦的益處大于對胎兒的危害之后，方可使用。，方可使用。FDA 對妊娠的危險性等級標(biāo)準(zhǔn)17 D D類：類：已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎已有明確證據(jù)顯示，藥物對人類胎兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕兒有危害性，但盡管如此，孕婦用藥后絕對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命對有益（如該類藥物用于挽救孕婦的生命，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重，或治療用其他較安全的藥物無效的嚴重疾?。?。疾?。１苊鈶?yīng)用，但在確有應(yīng)用指征、避免應(yīng)用

11、，但在確有應(yīng)用指征、且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴密觀察下且患者受益大于可能的風(fēng)險時嚴密觀察下慎用。慎用。FDA 對妊娠的危險性等級標(biāo)準(zhǔn)18 X X類：類：對動物和人類的藥物研究或人對動物和人類的藥物研究或人類的用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危類的用藥經(jīng)驗表明，藥物對胎兒有危害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因害，而且孕婦應(yīng)用這類藥物無益，因此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。此禁用于妊娠和可能懷孕的得患者。妊娠期禁用。妊娠期禁用。FDA 對妊娠的危險性等級標(biāo)準(zhǔn)191.1.妊娠危險性妊娠危險性2.2.用藥時間用藥時間3.3.給藥途徑給藥途徑4.4.研究進展研究進展FDA 危險性等級相關(guān)因素20妊娠期常用B類

12、抗感染藥物 青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類+-+-內(nèi)內(nèi)酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他酰胺酶抑制劑、氨曲南、美羅培南、厄他培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、培南，紅霉素、阿奇霉素、克林霉素、磷磷霉素霉素，兩性霉素，兩性霉素B B、特比萘芬、利福布丁、特比萘芬、利福布丁、乙胺丁醇，、乙胺丁醇，甲硝唑甲硝唑、呋喃妥因、呋喃妥因 是否是否B B類妊娠期就可以使用？類妊娠期就可以使用？21頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 頭孢氨芐干混懸劑頭孢氨芐干混懸劑 禁用資料顯示，孕婦禁用資料顯示，孕婦口服本品口服本品500mg后，羊水和臍帶血中均可后，羊水和

13、臍帶血中均可獲得有效濃度，故獲得有效濃度，故孕婦禁用孕婦禁用；哺乳期婦女；哺乳期婦女口服本品口服本品500mg后乳汁中濃度約為后乳汁中濃度約為5mg/L，故哺乳期婦女應(yīng)慎用或暫停哺乳。，故哺乳期婦女應(yīng)慎用或暫停哺乳。 SFDA藥品說明書范本藥品說明書范本22頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 鹽酸頭孢他美酯片鹽酸頭孢他美酯片 1.由于缺乏有關(guān)人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，由于缺乏有關(guān)人類胎兒的臨床數(shù)據(jù)，婦女婦女妊娠期間，不推薦使用本品妊娠期間，不推薦使用本品。若有對該藥敏。若有對該藥敏感的微生物嚴重感染時，必須充分權(quán)衡利弊感的微生物嚴重感染時，必須充分權(quán)衡利弊2.在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的

14、代謝物。在乳汁中尚未發(fā)現(xiàn)本品的代謝物。 SFDA藥品說明書范本藥品說明書范本23頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 注射用頭孢地嗪鈉注射用頭孢地嗪鈉：妊娠期和哺乳期妊娠期和哺乳期婦女不宜使用婦女不宜使用。 汕頭金石粉針劑有限公司汕頭金石粉針劑有限公司24頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌頭孢菌素類藥物妊娠用藥禁忌 注射用硫酸頭孢匹羅注射用硫酸頭孢匹羅 禁用體外研究已證實禁用體外研究已證實頭孢匹羅可通過人的胎盤，頭孢匹羅可通過人的胎盤，因此妊娠期間應(yīng)因此妊娠期間應(yīng)禁用本品禁用本品。試驗動物研究尚未發(fā)現(xiàn)對于生殖。試驗動物研究尚未發(fā)現(xiàn)對于生殖、胚胎或胎兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)、胚胎或胎

15、兒發(fā)育、妊娠過程及圍產(chǎn)期、產(chǎn)后發(fā)育的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)后發(fā)育的直接或間接的有害影響。本品可經(jīng)人乳排出，故應(yīng)中止本品治療或停止喂乳。人乳排出，故應(yīng)中止本品治療或停止喂乳。蘇州東瑞制藥有限公司蘇州東瑞制藥有限公司251.1.受精后受精后1 1周著床，周著床，2 2周形成胚泡：這一階段是周形成胚泡：這一階段是“全全”或或“無無”的影響，即自然的影響，即自然流產(chǎn)流產(chǎn)或無影響。或無影響。2.2.受精后受精后3-83-8周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的周是大多數(shù)器官分化，發(fā)育，形成的階段，最容易受藥物影響，發(fā)生階段，最容易受藥物影響，發(fā)生嚴重畸形嚴重畸形。3.3.受精受精8 8周周( (孕孕1

16、010周周) )以后至以后至1414周周( (孕孕1616周周) )仍有一些仍有一些結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成結(jié)構(gòu)和器官尚未完全形成，用藥后也可能會造成某些某些畸形畸形（腭和生殖器）。（腭和生殖器）。4.4.孕孕1616周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為周以后藥物對胎兒的影響主要是表現(xiàn)為功能功能異常異?；虺錾蠡虺錾笊孢m應(yīng)不良生存適應(yīng)不良。26人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期人胚胎發(fā)育中的致畸敏感期不敏感期：不敏感期：受孕后受孕后2 2周內(nèi)（末次月經(jīng)的第周內(nèi)（末次月經(jīng)的第14-2814-28天）天）敏感期：敏感期：受孕后受孕后3-83-8周（末次月經(jīng)的第周（末次月經(jīng)的第5-105-

17、10周）周）。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦。主要器官畸形的最危險時期均在此期，如腦在受孕后的在受孕后的15-2715-27天，眼在天，眼在24-2924-29天，心臟在天，心臟在20-20-2929天，四肢在天，四肢在24-3624-36天，生殖器在天，生殖器在26-6226-62天。天。 低敏感期：低敏感期：受孕后受孕后9-389-38周（末次月經(jīng)的第周（末次月經(jīng)的第11-11-4040周）。周）。 27人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程人卵細胞受精到受精卵卵裂后植入的過程受精4-5天植入:受精1112天完成著床:受精后6-8天 28不敏感期不敏感期受孕后受孕后2W2W敏感期敏感

18、期受孕后受孕后3-8W3-8W低敏感期低敏感期受孕后受孕后9-38W9-38W妊娠妊娠1212周末以前稱早期妊娠；第周末以前稱早期妊娠；第13-2713-27周末稱中期妊娠；周末稱中期妊娠；第第2828周及其后稱晚期妊娠周及其后稱晚期妊娠。 29該孕婦用藥分析 左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為左氧氟沙星、拉氧頭孢、替硝唑均為C C類，類，西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為西咪替丁、利多卡因、頭孢西丁為B B。 初次月經(jīng)為初次月經(jīng)為1414歲歲 月經(jīng)期月經(jīng)期 3-5/28 3-5/28 末次月末次月經(jīng)為經(jīng)為2011-3-15 2011-3-15 用藥時間用藥時間4 4月月1010日日 依次依次推算出

19、排卵日期推算出排卵日期-推算出受孕日期推算出受孕日期- -推算出用藥時間是否是致畸敏感推算出用藥時間是否是致畸敏感30終止妊娠與否相關(guān)因素1.1.藥物及外來影響的評估藥物及外來影響的評估2.2.年齡年齡3.3.既往生育史（流產(chǎn)史）既往生育史（流產(chǎn)史）4.4.個人意愿個人意愿。綜上，確定本例病人建議綜上，確定本例病人建議31小 結(jié)1.1.簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題簡單病例引出妊娠期用藥安全的問題 2.2.具體化、拓展學(xué)習(xí)方法具體化、拓展學(xué)習(xí)方法 其他藥物的其他藥物的妊娠用藥分級妊娠用藥分級3233一例一例Stevens-JohnsonStevens-Johnson綜合征綜合征343536S

20、tevens-Johnson綜合征(SJS)37Stevens-Johnson syndrome (SJS)多形糜爛性紅斑的一型多形糜爛性紅斑的一型免疫復(fù)合物所致的一種過敏性疾病免疫復(fù)合物所致的一種過敏性疾病主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)：嚴重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘嚴重的多形性紅斑，可累及皮膚與粘膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸膜，包括口、鼻、眼、陰道、尿道、胃腸道和下呼吸道粘膜道粘膜嚴重的系統(tǒng)性疾病嚴重的系統(tǒng)性疾病死亡率死亡率3-15%3-15%38病損可能持續(xù)病損可能持續(xù)2-32-3周周偽膜可引起結(jié)瘢和受累器官的功能障礙偽膜可引起結(jié)瘢和受累器官的功能障礙食管廣泛受累者會發(fā)生食管狹窄

21、食管廣泛受累者會發(fā)生食管狹窄呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭呼吸道的粘膜脫落可誘發(fā)呼吸衰竭眼睛的并發(fā)癥：眼睛的并發(fā)癥：角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度角膜潰瘍和前葡萄膜炎，中至重度的角膜炎或全眼球炎可導(dǎo)致失明，發(fā)生率為的角膜炎或全眼球炎可導(dǎo)致失明，發(fā)生率為3-10%3-10%Stevens-Johnson syndrome (SJS)39病史、癥狀、體征 典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼典型的表現(xiàn)為發(fā)病之初有非特異性的上呼吸道感染吸道感染 1）通常有1-14天的前驅(qū)癥狀，期間可有發(fā)熱、喉嚨痛、畏寒、頭痛和全身不適 2）有時嘔吐和腹瀉是顯著的前驅(qū)癥狀 40 皮膚粘膜的損害特點：皮膚粘膜的損害特點

22、：突然急性發(fā)生的，在突然急性發(fā)生的，在2-4 2-4 周最為嚴重，典周最為嚴重，典 型的型的皮膚損害是無搔癢性。皮膚損害是無搔癢性?？谇皇芾酆涂谇皇芾酆? /或粘膜受累可能會非常嚴重，以致于或粘膜受累可能會非常嚴重，以致于不能吃喝。不能吃喝。泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完泌尿生殖器受累的患者常訴說排尿困難或不能完全排空。全排空。 病史、癥狀、體征 41典型的癥狀：典型的癥狀：咳嗽，有厚的膿性痰，頭痛，不舒服，關(guān)節(jié)痛。 皮皮 疹：疹：開始是斑疹，以后發(fā)展為丘疹、小囊泡、大水皰、風(fēng)疹塊、或融合性的紅斑。 病史、癥狀、體征 42SJSSJS病因病因 可能與多種可能與多種藥物藥物、病毒感染病毒感染和和惡性腫瘤惡性腫瘤有關(guān)有關(guān)成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關(guān)成人或中年以上人群與藥物與腫瘤顯著相關(guān)兒童與