曾躍萍老師新講義

1、病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量控制病歷書寫規(guī)范與醫(yī)療質(zhì)量控制 全國著名病案管理專家全國著名病案管理專家 北京兒童醫(yī)院病案科主任北京兒童醫(yī)院病案科主任曾躍萍曾躍萍變革時代對病歷（案）管理的影響變革時代對病歷（案）管理的影響 醫(yī)療改革：醫(yī)療改革：管理觀念、管理模式的變革管理觀念、管理模式的變革 法律變革：法律變革：侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法、病歷書寫病歷書寫基本規(guī)范基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）年版）實(shí)施實(shí)施 技術(shù)革新：技術(shù)革新：病歷正進(jìn)入電子信息時代，手病歷正進(jìn)入電子信息時代，手寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技寫病歷、打印病歷、電子病歷三者并存。技術(shù)革新必然影響醫(yī)療

2、行為和法律規(guī)定。術(shù)革新必然影響醫(yī)療行為和法律規(guī)定。醫(yī)院評審與病案管理醫(yī)院評審與病案管理 第一周期第一周期醫(yī)院評審工醫(yī)院評審工作作“以病人為以病人為中心，以提中心，以提高醫(yī)療服務(wù)高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理的醫(yī)院管理年活動年活動重新啟動醫(yī)重新啟動醫(yī)院評審工作院評審工作198920052011醫(yī)院評審的起源與發(fā)展醫(yī)院評審的起源與發(fā)展醫(yī)院評審暫行辦法 評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)評審組織可以由衛(wèi)生行政部門組建或是受衛(wèi)生行政部門委托的適宜生行政部門委托的適宜第三方機(jī)構(gòu)第三方機(jī)構(gòu)。 醫(yī)院評審周期為醫(yī)院評審周期為4年年。 醫(yī)院在等級證書有效期滿前醫(yī)院在等級證書有效期滿前3個月個月可

3、以向有可以向有評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審權(quán)的衛(wèi)生行政部門提出評審申請，提交評審申請材料評審申請材料 醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少醫(yī)院在提交評審申請材料前，應(yīng)當(dāng)開展不少于于6 個月個月的自評工作。的自評工作。 醫(yī)院評審暫行辦法 醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查：醫(yī)院評審包括周期性評審和不定期重點(diǎn)檢查： 周期性評審周期性評審是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿是指衛(wèi)生行政部門在評審期滿時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。時對醫(yī)院進(jìn)行的綜合評審。 包括：書面評價、包括：書面評價、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價、現(xiàn)場、現(xiàn)場評價和社會評價。評價和社會評價。 不定期重點(diǎn)檢查不定期重點(diǎn)檢查是指衛(wèi)

4、生行政部門在評審是指衛(wèi)生行政部門在評審周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。周期內(nèi)適時對醫(yī)院進(jìn)行的檢查和抽查。 共同構(gòu)成醫(yī)院評審的工作體系，產(chǎn)出共同構(gòu)成醫(yī)院評審的工作體系，產(chǎn)出醫(yī)院評審結(jié)論。醫(yī)院評審結(jié)論。 醫(yī)院評審暫行辦法醫(yī)療信息統(tǒng)計評價醫(yī)療信息統(tǒng)計評價的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：的內(nèi)容和項(xiàng)目包括：（一）各年度出院患者（一）各年度出院患者病案首頁病案首頁等診療信息；等診療信息；（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理（二）醫(yī)院運(yùn)行、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及合理用藥等監(jiān)測指標(biāo)；用藥等監(jiān)測指標(biāo)；（三）利用（三）利用疾病診斷相關(guān)分組疾病診斷相關(guān)分組（DRGsDRGs）等方法等方法評價醫(yī)院績效；評價醫(yī)院績效；（四）省級

5、衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)（四）省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容和項(xiàng)目。目。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版） 各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。各級各類醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)由衛(wèi)生部統(tǒng)一制訂。是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依是各地開展三級醫(yī)院等級評審工作的主要依據(jù)。據(jù)。 各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作各級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生工作重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合重點(diǎn)、醫(yī)院管理實(shí)際和衛(wèi)生政策導(dǎo)向，結(jié)合本地特點(diǎn)，遵循本地特點(diǎn)，遵循“標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增標(biāo)準(zhǔn)只升不降，內(nèi)容只增不減不減”的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。的原則進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。 促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)

6、思維模式和管理習(xí)慣，堅促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)改進(jìn)思維模式和管理習(xí)慣，堅持持“以人為本以人為本”、“以病人為中心以病人為中心” 。三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）年版）第一章第一章 堅持醫(yī)院公益性堅持醫(yī)院公益性第二章第二章 醫(yī)院服務(wù)醫(yī)院服務(wù)第三章第三章 患者安全患者安全第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理第七章第七章 日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者二、住院患者醫(yī)療

7、質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo) 三、三、單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 急性心肌梗死（急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）急性心力衰竭（急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴，伴I50）腦梗死（腦梗死（ICD-10 I63）社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-住院、成人（住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）；）；

8、社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎-住院、兒童（住院、兒童（ICD-10 J13-J15，J18） 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-3 81.54）冠狀動脈旁路移植術(shù)（冠狀動脈旁路移植術(shù)（ICD 9-CM-3 36.1）圍手術(shù)期預(yù)防感染圍手術(shù)期預(yù)防感染 ：適用手術(shù)與操作：適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼編碼 病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)依法管理好病案依法管理好病案（一）病歷（案）管理符合（一）病歷（案）管理符合醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范和和醫(yī)療機(jī)構(gòu)

9、病歷管理規(guī)定（醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）年版）等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患（二）為每一位在門診、急診及搶救、留觀、住院患者書寫符合者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷，按照要求的病歷，按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合（七）推進(jìn)電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本電子病歷基本規(guī)范規(guī)范。病歷日益為醫(yī)療機(jī)構(gòu)所重視 回顧回顧20022002年是病歷管理的重要分水嶺年是病歷管理的重要分水嶺兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重要的位置兩個規(guī)范性文件將病歷推向了重

10、要的位置關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例20022002年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)年病歷在醫(yī)院管理中的重要位置顯現(xiàn)侵權(quán)責(zé)任法對病歷的規(guī)定共計共計3條條5項(xiàng)內(nèi)容項(xiàng)內(nèi)容 醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（醫(yī)療過錯舉證對病歷的要求（58條條2，3項(xiàng)）項(xiàng)） 病歷書寫與保管（病歷書寫與保管（61條條1款）款） 患者的病歷知情權(quán)（患者的病歷知情權(quán)（61條條2款）款） 患者的病歷隱私權(quán)（患者的病歷隱私權(quán)（62條）條）2010年年7月月1日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方日以后，病歷將成為醫(yī)患雙方訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)訴訟的焦點(diǎn)證據(jù)病案管理制度完善病案管理制度完善（三）保護(hù)病

11、案及信息的安全性，防止丟失、（三）保護(hù)病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的損毀、篡改、非法借閱、使用和患者隱私的泄露。泄露。（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度。度。病案部門的基礎(chǔ)管理包括：病案部門的基礎(chǔ)管理包括：病案號的發(fā)放病案號的發(fā)放姓名索引管理姓名索引管理病案收集與整理的管理病案收集與整理的管理病案庫房管理病案庫房管理分類與質(zhì)量控制管理分類與質(zhì)量控制管理數(shù)據(jù)處理管理數(shù)據(jù)處理管理復(fù)印病歷管理復(fù)印病歷管理抓好病案的基礎(chǔ)管理工作抓好病案的基礎(chǔ)管理工作嚴(yán)格管理制度嚴(yán)格管理制度 病案管理應(yīng)有相應(yīng)管理制度病案管理應(yīng)有相應(yīng)管

12、理制度借閱制度借閱制度傳送及回收制度傳送及回收制度 違反制度應(yīng)有一定的處罰措施違反制度應(yīng)有一定的處罰措施教育是重要的手段教育是重要的手段加大經(jīng)濟(jì)懲罰力度是一條行之有效的方法加大經(jīng)濟(jì)懲罰力度是一條行之有效的方法不能單純的說教，要責(zé)任到人不能單純的說教，要責(zé)任到人病案質(zhì)量控制與信息管理病案質(zhì)量控制與信息管理（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。質(zhì)量評估報告。（五）采用（五）采用疾病分類疾病分類ICD-10與與手術(shù)操作分類手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3 對出院病案進(jìn)行對出院病案進(jìn)行分類編碼分類編碼，建，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號

13、及立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的，出院病案信息的查詢系統(tǒng)查詢系統(tǒng)。建立科學(xué)化的工作流程建立科學(xué)化的工作流程 病案管理的工作流程各醫(yī)院有自身的特點(diǎn)，但病案管理的工作流程各醫(yī)院有自身的特點(diǎn)，但其基本的流程應(yīng)當(dāng)是一致的。其基本的流程應(yīng)當(dāng)是一致的。 病案管理要注重信息流，要從起始點(diǎn)抓起：病案管理要注重信息流，要從起始點(diǎn)抓起：門診要以掛號室為起點(diǎn)門診要以掛號室為起點(diǎn)住院要以住院登記處為起點(diǎn)住院要以住院登記處為起點(diǎn)急診及其他特殊門診也是獨(dú)立的起始點(diǎn)急診及其他特殊門診也是獨(dú)立的起始點(diǎn) 病案管理要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲取性病案管理要保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可獲取性病歷病歷(

14、(案案) )質(zhì)量控制質(zhì)量控制病案質(zhì)量控制的基本原則監(jiān)控病案書寫是否符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)監(jiān)控病案書寫是否符合有關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)范等有關(guān)要求范等有關(guān)要求監(jiān)控可能因病案缺陷而導(dǎo)致有關(guān)部門的處罰監(jiān)控可能因病案缺陷而導(dǎo)致有關(guān)部門的處罰監(jiān)控所有醫(yī)療危險因素監(jiān)控所有醫(yī)療危險因素病歷書寫的基本原則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范中最為重要的條款中最為重要的條款2010版增加版增加“規(guī)范規(guī)范”客觀性是病歷的根本屬性和要求客觀性是病歷的根本屬性和要求病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程病歷應(yīng)當(dāng)客觀真實(shí)反映醫(yī)療過程 詢問到的情況要如實(shí)記載詢問到的情況要如

15、實(shí)記載 不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技不是簡單再現(xiàn)患方陳述，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)作規(guī)范、技術(shù)處理術(shù)處理 不能保證患方陳述的真實(shí)性不能保證患方陳述的真實(shí)性 檢查獲得的信息要真實(shí)檢查獲得的信息要真實(shí) 雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證雖然不能保證檢查方法絕對正確，也不能保證觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的觀察到的結(jié)果絕對準(zhǔn)確，但應(yīng)當(dāng)在確實(shí)實(shí)施的前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄前提下獲得相應(yīng)結(jié)果，才能予以記錄客觀性是病歷的的根本屬性和要求客觀性是病歷的的根本屬性和要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不能偽造、篡改病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得完善病歷醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)

16、務(wù)人員不得完善病歷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷影響病歷真實(shí)性的三大硬傷 采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷采用刮、粘、涂、貼的方法修改病歷 病歷缺頁、缺資料病歷缺頁、缺資料 重抄病歷、完善病歷重抄病歷、完善病歷質(zhì)控的目標(biāo) 病歷書寫的合法性病歷書寫的合法性 病歷書寫的及時性病歷書寫的及時性 病歷書寫的完整性病歷書寫的完整性 病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的規(guī)范性病歷書寫的合法性 合法的修改合法的修改書寫過程中出現(xiàn)錯書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)在錯字字時，應(yīng)當(dāng)在錯字上用雙線標(biāo)注，保上用雙線標(biāo)注，保留原記錄清楚、可留原記錄清楚、可辨，并注明修改時辨，并注明修改時間，修改人簽名。間，修改人簽名。不得采用刮、粘、不得

17、采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。除原來的字跡。正確修改：正確修改：.注意有無注意有無 潰瘍潰瘍 出血出血.錯誤修改：錯誤修改：.注意有無注意有無 出血出血.病歷書寫的合法性 合法的簽名合法的簽名所有簽名必須手寫，不得打印所有簽名必須手寫，不得打印絕不允許代簽名絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質(zhì)（實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)

18、根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。）歷。）病歷書寫的及時性如何理解及時性如何理解及時性無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中無法用一個具體的時間來要求，依據(jù)規(guī)范中對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的文對具體文書書寫的時間要求來完成相應(yīng)的文書即可書即可 及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，及時：正趕上時候，適合需要；不拖延，馬上，立刻立刻 即時：立即即時：立即 即刻：立刻即刻：立刻病歷書寫的及時性內(nèi)內(nèi) 容容完成時限完成時限入院記錄入院記錄患者入院后患者入院后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成首次病程記錄首次病程記錄患者入院患者入院8

19、8小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成病危患者的病程記錄病?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽倜刻熘辽? 1次次病重患者的病程記錄病重患者的病程記錄至少至少2 2天天1 1次次病情穩(wěn)定患者的病程記錄病情穩(wěn)定患者的病程記錄至少至少3 3天天1 1次次主治醫(yī)師首次查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄患者入院患者入院4848小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成交班記錄交班記錄交班前完成交班前完成接班記錄接班記錄接班后接班后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外）轉(zhuǎn)出科室前完成（緊急情況除外） 轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)入后轉(zhuǎn)入后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成階段小結(jié)階段小結(jié)每月每月1 1次次病歷書寫的及時性內(nèi)內(nèi) 容容完成時限完

20、成時限手術(shù)記錄手術(shù)記錄在術(shù)后在術(shù)后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄術(shù)后即時術(shù)后即時術(shù)后術(shù)后3 3天病程天病程每天寫每天寫出院記錄出院記錄患者出院后患者出院后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成死亡記錄死亡記錄患者死亡后患者死亡后2424小時內(nèi)完成小時內(nèi)完成死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄患者死亡一周內(nèi)患者死亡一周內(nèi)搶救時的口頭醫(yī)囑搶救時的口頭醫(yī)囑搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救結(jié)束后即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記搶救記錄搶救記錄搶救結(jié)束后搶救結(jié)束后6 6小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷書寫的完整性 基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號等基本信息準(zhǔn)確：包含姓名、年齡、病案號等能確定病人身份的資料。能

21、確定病人身份的資料。 各個組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺各個組成部分完整：規(guī)定應(yīng)有的記錄不能缺少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等；少，如：手術(shù)記錄、麻醉記錄、出院記錄等； 各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師各類記錄的簽名要齊全：如病程記錄的醫(yī)師簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人簽名，對病人進(jìn)行有創(chuàng)檢查或治療時，病人享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。享有知情權(quán)并有相應(yīng)的簽名。如何理解如何理解“完整完整”病歷文件種類齊全病歷文件種類齊全疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容疾病過程、醫(yī)療行為過程的各環(huán)節(jié)及相關(guān)內(nèi)容記錄要齊備記錄要齊備 病史：時間順序、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過病史：時間順序、

22、病情發(fā)展變化、就診經(jīng)過 患者病情變化的時間、處置及效果患者病情變化的時間、處置及效果 注意醫(yī)療行為的注意醫(yī)療行為的“印證印證” 如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，如病程中提到某具體輔助檢查，有相應(yīng)醫(yī)囑，有相應(yīng)檢查報告單有相應(yīng)檢查報告單病歷書寫的規(guī)范性文書格式規(guī)范文書格式規(guī)范表格式病歷文件格式統(tǒng)一表格式病歷文件格式統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一實(shí)踐中具體情況實(shí)施措施統(tǒng)一計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一計算機(jī)打印病歷格式、字體、字號統(tǒng)一最基本的書寫要求最基本的書寫要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的

23、醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語必須用標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，杜絕自創(chuàng)術(shù)語病歷書寫術(shù)語及文字要求病歷書寫術(shù)語及文字要求病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。正確。應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦應(yīng)當(dāng)注意：不能太潦草草常見問題舉例：常見問題舉例： 錯字、別字、漏字錯字、別字、漏字 標(biāo)點(diǎn)一標(biāo)點(diǎn)一“.”到底到底 字跡潦草、簽名不清楚，字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認(rèn)無法辨認(rèn) 不規(guī)范診斷不規(guī)范診斷:慢扁、化扁、腺扁肥大慢扁、化扁、腺扁肥大雙老白、風(fēng)心二狹雙老白、風(fēng)心二狹“乳肝乳肝”、前肥、前肥右斜疝、心彈右斜疝、心彈 HIE、COPD、TIA 毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵毛細(xì)、兩肺紋理、肺含鐵鼾癥術(shù)后鼾癥術(shù)后、VSD術(shù)后術(shù)后右側(cè)？右側(cè)？病歷書寫文字要求病歷書寫文字要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范病歷書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用漢字，簡化字使用漢字，簡化字、異體字按、異體字按新華新華字典字典為準(zhǔn)，不得為準(zhǔn)，不得自行杜撰。自行杜撰。杜絕錯別字杜絕錯