阻塞性睡眠呼吸暫停(OSAHS)

1、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征Page 2打鼾幾乎唯獨(dú)發(fā)生在人類動物睡眠時(shí)或者俯臥或者側(cè)臥，下頜骨總是處于某種懸掛狀態(tài)，這樣可以防治下頜后墜Page 3鼾聲紀(jì)錄87.5db相當(dāng)于重型卡車內(nèi)燃機(jī)的聲音Page 4Page 5醫(yī)學(xué)與社會問題交通事故發(fā)生率成倍增加 OSAHS患者發(fā)生交通事故的幾率是對照人群的27倍 個(gè)人建議：考取駕照與駕照年檢時(shí)常規(guī)PSG檢查Page 6 按年齡和體重指數(shù)分組進(jìn)行分析, 問詢和檢查常規(guī)體檢者5106 例, 初步診斷OSAHS 病人405 例, PSG 確診367 例, 發(fā)病率分別為7.9% 和7.1%。發(fā)病率按年齡分組青年組男性0.5% , 女性2.9%; 中年組男

2、性4.0% , 女性11.6%; 老年組男性6.3% , 女性17.1%。發(fā)病率肥胖組最高, 超重組次之, 正常組最低發(fā) 病 率Page 7阻塞性睡眠呼吸紊亂疾病n 鼾癥n 上氣道阻力綜合征n OSAHSPage 8睡眠呼吸暫停綜合征分型 中樞性：是呼吸中樞對血液中CO2分壓的反射性呼吸功能 發(fā)生障礙，導(dǎo)致各呼吸肌停止運(yùn)動所致的呼 吸暫停 特點(diǎn)：口鼻呼吸氣流停止+胸腹部呼吸運(yùn)動停止 原因：腦外傷、腦腫瘤、腦血栓、腦出血昏迷、腦炎等阻塞性：是上呼吸道各段在睡眠時(shí)發(fā)生阻塞所致 特點(diǎn)：口鼻呼吸氣流停止,而胸腹部呼吸運(yùn)動存在混合性：指呼吸暫停既有阻塞性，又有中樞性原因存在 特點(diǎn)：開始胸腹部呼吸運(yùn)動停止

3、，繼而又出現(xiàn)運(yùn)動 Page 9阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obsmctive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS） 睡眠時(shí)上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足、伴有打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂,頻繁發(fā)生血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀Page 10 呼吸暫停是指睡眠過程中口鼻氣流停止10s. 低通氣(通氣不足)是指睡眠過程中呼吸氣流強(qiáng)度較基礎(chǔ)水平降低50%以上,并伴血氧飽和度(Sa02)下降 3%或伴有覺醒. 睡眠呼吸暫停低通氣(通氣不足)指數(shù)(apnea-hypopnea index,AHI是指平均每小時(shí)睡眠中呼吸暫停和低通氣(通氣不足)的次數(shù)。 Page 11

4、 病理生理 呼吸暫停 呼吸肌加強(qiáng)收縮 白天疲勞 兒茶酚胺 血壓升高 呼酸肺動脈高壓 肺心病PO2 CO2 PH 右心衰 紅細(xì)胞生成素 增加 RBC 噩夢 大腦功能不良 血脂升高 白天倦睡 智力減退 頭痛 性格 行為改變血液粘稠度上升心絞痛 心律失常猝死睡眠結(jié)構(gòu)紊亂血栓性疾病Page 12OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響心血管系統(tǒng) n 引起或加重高血壓 n 引起冠心病、夜間心絞痛、心肌梗死 n 夜間發(fā)生嚴(yán)重心律失常 n 夜間反復(fù)發(fā)作左心衰竭 n 肺動脈高壓、肺心病、 呼吸衰竭、夜間哮喘 Page 13OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)n 腦血管疾病（腦血栓、腦出血）發(fā)病的危險(xiǎn)因

5、素n 神經(jīng)衰弱n 癲癇發(fā)作n 癡呆癥n 精神異常:焦慮、抑郁、語言混亂、行為怪異、性格變化、幻視、幻聽等 Page 14OSAHS對全身各系統(tǒng)臟器產(chǎn)生的影響其它系統(tǒng)n 繼發(fā)性紅細(xì)胞增多n 血液粘滯度增高n 遺尿n 性功能障礙(陽痿、性欲減退)n 胃食管反流n 糖尿病n 肥胖加重n 小兒發(fā)育延遲 Page 15 檢查方法一般檢查：體格檢查纖維喉鏡：靈敏度與特異度鼻測壓計(jì)描計(jì)法：鼻阻力增高CT MRI: 可檢測氣道截面積. 最小徑4mm上氣道及食管壓力測定聲反射咽測量 PSGPage 16食道測壓Page 17Page 18PSG：可作眼動圖、腦電圖、肌電圖，可檢測呼吸暫停次數(shù)、SaO2、ECG，

6、可區(qū)分呼吸暫停是中樞性還是阻塞性。睡眠結(jié)構(gòu)紊亂：REM期減少.Page 19特殊人群的OSAHSn 女性n 兒童n 老人資料二：女性O(shè)SAHS發(fā)病率為10.7% , 女性發(fā)病率明顯高于男性，男性發(fā)病率為3.6%(P 5。呼吸。呼吸暫停以阻塞性為主。暫停以阻塞性為主。(4) 影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查:顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。顯示上氣道結(jié)構(gòu)異常。Page 24 OSAHS需與下列疾病鑒別 中樞性睡眠呼吸暫停綜合征、甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、發(fā)作性睡病、喉痙攣、聲帶麻痹、癲痛、神經(jīng)肌肉疾病等Page 25Page 26以鼾聲和嗜睡為主要表現(xiàn)的疾病 n 鼾癥n 甲狀腺功能低下n 肢端肥大癥n 喉痙攣n 上氣

7、道阻力綜合征 （upper airway resistance syndrome，UARS） Page 27以心內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病 n 頑固性高血壓 n 變異性心絞痛 n 夜間不明原因的心律失常 Page 28其他n 以神經(jīng)內(nèi)科疾病主要表現(xiàn)的疾病-不明原因的頭痛 n 胃食管反流病n 器質(zhì)性性功能障礙 n 咽炎 n 哮喘 Page 29OSAHS評定標(biāo)準(zhǔn)（2002年杭州會議） 分度 AHI 輕度 520 中度 2140 重度 40 附：低氧血癥分度 分度 最低Sa02(%） 輕度 85 中度 6584 重度 65 注：以AHI為標(biāo)準(zhǔn)對OSAHS分度,注明低氧血癥情況。例如:AHI=25,最低

8、 Sa02(%）=88,則報(bào)告為中度OSAHS合并輕度低氧血癥Page 30阻塞部位分型 I型：狹窄部位在鼻咽以上(鼻咽、鼻腔) II型：狹窄部位在口咽部(腭和扁桃體水平) III型：狹窄部位在下咽部(舌根、會厭水平)IV型：以上部位均有狹窄或有兩個(gè)以上部位狹窄。Page 31 治療減肥：體重下降10% ,可伴有呼吸紊亂指數(shù)降低50% 藥物:避免使用抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物和非鎮(zhèn)靜的三環(huán)類抗抑郁藥： 黃體酮: 可改善白天肺換氣功能 甲狀腺素 Page 32肥胖 體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重的20%20%。 BMI24：超重 BMI2 肥胖 或男性腰圍控制在85CM，女性控制在8CMPage 33器械后背球：

9、現(xiàn)在已有了工業(yè)化生產(chǎn)的背心來防止睡眠時(shí)仰臥體位經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣(CPAP): 1981 年Sullivan用CPAP 治療OSAHSPage 34口腔裝置治療OSAHS 有3 種類型的口腔裝置:舌保持器、下頜前移器、軟腭提升器。在過去的幾年來,下頜前移矯正器治療OSAHS 已取得了成功。有研究證實(shí)是治療QSAHS 的口腔裝置中最有效的裝置,并且副作用很少,成功率達(dá)50 %70 ,主觀順從性為40 % 80 %。主要副作用是唾液多,口腔干燥,顳下頜關(guān)節(jié)疼痛和牙齒不適,幾乎80 %的患者有這些癥狀Page 35下頜前移器下頜前移器Page 36舌牽引器Page 37手術(shù)治療 1、對OSAHS強(qiáng)調(diào)綜

10、合治療 2、解除上氣道存在的結(jié)構(gòu)性狹窄因素: 3、根據(jù)阻塞部位制訂手術(shù)方案,對多平面狹窄 的患者可行分期手術(shù)； 4、建議對重度患者術(shù)前行正壓通氣治療12 周或氣管切開術(shù)； 5、手術(shù)中應(yīng)保留基本結(jié)構(gòu)、維持和重建功能； 6、無手術(shù)禁癥忌癥。Page 38手術(shù)鼻手術(shù)：鼻中隔、鼻甲、息肉及鼻竇炎手術(shù)、腫瘤、鼻畸形矯正咽手術(shù)：扁桃體摘除、UPPP、PPP、舌體部分切除口腔手術(shù)：舌骨懸吊、舌骨前移術(shù)、舌縮減術(shù)、下頜前徙術(shù)、頦前徙術(shù)氣管切開術(shù)手術(shù)并發(fā)癥: 出血、感染、腭咽閉合不全、中耳炎、舌體麻木、頦前皮膚麻木、鼻咽狹窄、窒息Page 39一般外科治療流程術(shù)前診斷術(shù)前評價(jià)1期手術(shù) UPPP UPPP+舌根射

11、頻消融、 UPPP+頦舌肌前徙、舌骨肌切斷 頦舌肌前徙舌骨懸吊術(shù) 術(shù)后半年復(fù)查PSG 失敗 II期手術(shù) 下頜骨及上頜骨前徙術(shù)、軟腭“Z”形手術(shù)Page 40二、咽部手術(shù)1、腺樣體及扁桃體手術(shù) 兒童最常見，如無其他畸形，其有效率可達(dá)90%。2、懸雍垂切除術(shù)或縮短術(shù) 適合懸雍垂過長和/或過度肥厚 方法：激光、射頻或手術(shù)切除Page 414、懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）和腭咽成形術(shù)（PPP）n 1964 年Kashina 設(shè)計(jì)懸雍垂腭咽成形術(shù)（UPPP）治療單純打鼾n 自1981年Fujita采用UPPP治療該病以來。手術(shù)方法在不斷改進(jìn)。特別是懸雍垂的處理，觀點(diǎn)不一n 1999年Fairbanks

12、改良UPPP 術(shù)，使腭咽弓外移，切斷部分腭咽及鼻咽肌擴(kuò)約作用，將兩側(cè)軟腭縮短，保留活動功能。n 2000 年完善的UPPP 手術(shù)即H-UPPP 出現(xiàn)，保留功能肌肉，解剖腭帆間隙，擴(kuò)大軟腭開放范圍，保留懸雍垂，并可達(dá)到消除病癥的滿意效果n 有效率：由于患者選擇、術(shù)式、評估標(biāo)準(zhǔn)及隨訪時(shí)間不同有效率報(bào)道亦不同，一般為33%-77%近期療效遠(yuǎn)期療效 未經(jīng)選擇的UPPP成功率只有50%Page 42UPPP適應(yīng)證:n 1、OSAHL阻塞平面在口咽部,粘膜組織肥厚致咽腔狹小、懸雍垂肥大或過長、軟腭 過低過長,扁桃體肥大或IV型中以口咽部狹窄為主者：n 2、重度OSAHS患者術(shù)前行正壓迫氣治療l2周或氣管切

13、開術(shù),病情改善后可手術(shù):n 3、原發(fā)性打鼾、上氣道阻力綜合征患者存在口咽部阻塞。 4、扁桃體不大或已切除，懸雍垂過長或過度肥厚，和/或軟腭游離緣低垂的輕-中度患者。 5合并心腦血管疾病不能承受更大手術(shù)者。Page 43禁 忌 癥1、氣道阻塞不在口咽平面2、急性扁桃體炎或急性上呼吸道感 染發(fā)作后不 滿2周3、合并常規(guī)手術(shù)禁忌癥4、癲痕體質(zhì)5、嚴(yán)重心、腦血管疾病6、重疊綜合征。Page 44相對禁忌癥1、伴有嚴(yán)重低氧血癥的OSAHS患者2、對發(fā)音有特殊要求3、過度肥胖者4、年齡65歲或18歲Page 45術(shù)前準(zhǔn)備n 嚴(yán)重低血氧者CPAP治療1014天n 術(shù)前三天清潔口腔：漱口液漱口n 術(shù)前半小時(shí)給

14、予阿托品0.5 mg和立止血皮下注射n 術(shù)前新潔爾滅漱口或是沖洗Page 46 分別于懸雍垂兩側(cè)近倒“U”型切開軟腭黏膜，切開軟腭黏膜后鈍性分離，切除粘膜下腭帆間隙及懸雍垂根部多余脂肪，完整保留懸雍垂，保護(hù)腭帆張肌與腭帆提肌，剪開懸雍垂兩旁軟腭背側(cè)粘膜，向上反折與切緣黏膜牽拉縫合，使成形的軟腭有向上向外的張力擴(kuò)大咽腔上下徑Page 47Page 48n 手術(shù)失敗原因： 1）手術(shù)范圍不夠 2）多平面的狹窄和/或和并顱面畸形 3）術(shù)后體重增加或過度肥胖 4）重度OSAHS 5）術(shù)后出血或感染 Page 49Larsson 報(bào)道UPPP 術(shù)后6個(gè)月,有效率為60 % ,而術(shù)后2 年降為38.8 %P

15、age 50分析評估UPPP的遠(yuǎn)期療效。國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道將遠(yuǎn)期療效暫定為術(shù)后隨訪時(shí)間1年，并且術(shù)前、術(shù)后有PSG監(jiān)測結(jié)果。國內(nèi)外所報(bào)道的病例在選擇病例數(shù)、隨訪時(shí)間有多個(gè)不同的標(biāo)準(zhǔn)，相差懸殊。本文統(tǒng)計(jì)隨訪病例在35年，意在長期觀察單純采用UPPP手術(shù)的療效情況，因此治愈率較低。在長期觀察中發(fā)現(xiàn)手術(shù)方式、成形手術(shù)范圍以及術(shù)后綜合治療和并發(fā)癥等是影響UPPP遠(yuǎn)期療效的重要因素，Page 51 總結(jié)32例患者的手術(shù)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間的延長癥狀改善程度逐漸降低。術(shù)后5年的總體治愈率僅為12.5 %，這與狹窄部位和手術(shù)術(shù)式的選擇有較大關(guān)系Page 52舌后墜Page 53三、舌部手術(shù)1、舌部分切除術(shù) 在舌后部

16、中線楔形切除，目前多用激光或射頻治療。2、舌懸吊縫合術(shù) 方法：在舌系帶上切一小口，分離至頦結(jié)節(jié)，釘一螺釘，自切口處至舌根穿線，將線拉緊與螺釘固定，使舌根向前牽拉，一般以舌根離開咽后壁一橫指為宜。 適應(yīng)癥： X 線頭影測量示后氣道間隙15mmPage 60五、下頜骨前徙術(shù)及上下頜骨前徙術(shù)適用小下頜、下頜骨后縮及其它顱面骨的發(fā)育不良。方法：下頜升支矢狀劈開截骨術(shù)或配合LeFort1型截骨術(shù)，充分 前移下頜骨，也可同期行頦舌肌前徙舌骨懸吊術(shù)。有效率可 達(dá)90%以上。 Page 61下頜牽引成骨術(shù)Page 62Page 63上、下頜骨前徙術(shù)為極有效的治療OSAHS術(shù)式L i 等(1999) 于1988 1995 年間施行175 例, 成功166 例(95% )。Waite對23 例OSAHS 行上、下頜骨前徙術(shù),有效率達(dá)96%。Page 64Page 65適應(yīng)人群適應(yīng)人群n Pillar主要針對打鼾的成因-軟腭n70%的患者，軟腭是鼾聲的原發(fā)部位n另有20%的患者鼾聲來自于軟腭與舌、懸雍垂、扁桃體及鼻部因素的組合加強(qiáng)加強(qiáng)軟腭根部軟腭根部使軟腭變硬減輕振動使軟腭變硬減輕振動,使鼾聲減輕使鼾聲減輕Page 66Pillar 系統(tǒng) 加強(qiáng)軟腭的解決方案加強(qiáng)軟腭的解決方案注意注意: 植入物在植入軟腭后肉植入物在植入軟腭后肉眼是眼是看不見看不見的的Pag