萬能病史采集模板

1、學(xué)習(xí)好資料歡迎下載、消化系統(tǒng)疾病診斷公式共同癥狀：腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐、包塊I. 急慢性胃炎=飲食不潔或刺激物+上腹痛、腹脹、惡心嘔吐2胃食管反流病=反酸+胸骨后燒灼感+胃鏡檢查食管下段紅色條狀糜爛帶（燒心、反酸、飯 食）3.消化性潰瘍?。?） 胃潰瘍=慢性規(guī)律性上腹痛（飽餐后痛）+嘔血黑便（2）十二指腸潰瘍=饑餓時(shí)痛（餐后 4 小時(shí)以上）或夜間痛+嘔血黑便（3 ）消化性潰瘍穿孔=突發(fā)劇烈腹痛（腹膜炎體征）+X 線膈下有游離氣體4食管胃底靜脈曲張=上消化道大出血+既往肝病史5.細(xì)菌性痢疾=不潔飲食+腹痛+粘液膿血便+里急后重6潰瘍性結(jié)腸炎=左下腹痛+粘液膿血便+ （便意、便后緩解）+抗生素治

2、療無效治療：柳氮磺吡啶（SASP7急性胰腺炎（水腫型）=暴飲暴食/慢性膽道疾病+持續(xù)上腹疼痛+彎腰疼痛減輕+淀粉酶檢測(cè)急性胰腺炎（出血壞死型） =水腫型癥狀+腰脅部或臍周紫斑+腹穿洗肉水樣液體+血糖高+血 鈣低 （1）出血壞死型：血尿淀粉酶值不一定高，有時(shí)反而會(huì)下降。首選輔助檢查 B超，確診檢查 CT （ 2）一周內(nèi)測(cè)血淀粉酶，超過一周測(cè)脂肪酶8. 幽門梗阻=嘔吐宿食+振水音9. 肝硬化=肝炎病史+門脈高壓（脾大、腹水、蜘蛛痣）+超聲（肝臟縮?。?0. 膽囊炎=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽性+惡心嘔吐II.膽石癥=陣發(fā)性右上腹絞痛+墨菲征陽性+B 超強(qiáng)回聲光團(tuán)、聲影12 肝外膽管結(jié)石=夏柯三聯(lián)征

3、（腹痛+寒戰(zhàn)高熱+黃疸） 急?；毙怨Ｗ栊曰撔阅懝?炎）=夏柯三聯(lián)征+休克表現(xiàn)+精神癥狀（如神情淡漠、昏迷）五聯(lián)征13.急腹癥（1）闌尾炎=轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（脹痛、悶痛）+WBCf（2）腸梗阻=腹痛+吐+脹+閉+X 線（香蕉/液平） 病因：機(jī)械性（器質(zhì)性）和動(dòng)力性（腸麻痹、 痙攣） 血運(yùn)：?jiǎn)渭冃院徒g窄性（有無血運(yùn)障礙、腸壁顏色）程度：完全性和不完全性部位：高位（空腸以上，吐膽汁）；低位（回腸末端和結(jié)腸，吐物有糞臭）（3）消化道穿孔=潰瘍病史+突發(fā)上腹劇痛+腹膜刺激征+膈下游離氣體（4）異位妊娠=陰道出血+亭經(jīng)史+下腹劇痛（宮頸舉痛）+絨毛膜促性腺激素（+）（ 5）卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)=

4、體位變化+突發(fā)腹痛+囊性腫物（6）急性盆腔炎=刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+下腹劇痛（宮頸劇痛）+膿性分泌物14 .消化系統(tǒng)腫瘤（1）胃癌=老年人+黑便+龕影+慢性潰瘍疼痛規(guī)律改變 +上腹痛+腹部包塊+消瘦+左鎖骨上淋巴結(jié)腫大（2）食管癌=進(jìn)行性吞咽困難（中晚期）+胸骨后燒灼樣疼痛（早期）+進(jìn)食哽咽敢（早期）（3）肝癌=肝炎病史+肝區(qū)疼痛+AFPf+肝大質(zhì)硬+腹水黃疸+B 超占位（4）直腸癌=直腸刺激癥狀+指診帶血+膿血便+消瘦+大便變形（5）胰腺癌（胰頭癌、壺腹周圍癌）=老年人+無痛、進(jìn)行性加重黃疸+陶土色大便+皮膚瘙癢（6）結(jié)腸癌=老年人+消瘦+排便習(xí)慣改變+CEA+M 部腫塊（左，潰瘍型

5、/右。腫塊型）15 .肛門、直腸良性病變（1）內(nèi)痔=無痛性血便+便帶鮮血+ 靜脈樣團(tuán)塊（2）外痔=肛門疼痛+便鮮血+肛門口觸痛腫物（3）肛裂=便時(shí)便后肛門劇痛+肛門裂口16 腹部閉合性損傷 腎損傷=腰部損傷+血尿 肝破裂= 右腹部外傷+腹膜刺激征+移動(dòng)性濁 音 脾破裂=左腰部外傷+全腹痛+腹腔內(nèi)出血 腸破裂=腹中部外傷+腹膜刺激征+穿刺蛋黃 色液體17 .腹外疝（斜疝）=老年男性+腹壓增高+右下腹腫物+進(jìn)入陰囊學(xué)習(xí)好資料歡迎下載消化系統(tǒng)疾病進(jìn)一步檢查1 胃鏡、結(jié)腸鏡、直腸鏡2.消化道造影3 .腹部 B 超、CT 4.立位腹平片5.糞便：常規(guī)檢查、隱血、培養(yǎng)和寄生蟲檢查6. HP 檢查測(cè) 7.腹

6、腔穿刺 &淋巴結(jié)活檢或肝活檢（病理檢測(cè)）9.實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）血尿淀粉酶一胰腺炎（2） AFP CEA CA19-9 糖鏈抗原一一腫瘤（3）血尿常規(guī)檢查、肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鱿到y(tǒng)治療原則一、病因治療（1）潰瘍：首選 PPI 類抑酸藥，可加用黏膜保護(hù)劑，如有幽門螺桿菌感染應(yīng)型聯(lián)合除菌治療，三聯(lián)療法或四聯(lián)療法：PPI、膠體鉍聯(lián)合兩種抗生素（2 ）應(yīng)用廣譜抗生素抗感染治療、抗休克（3）梗阻、腹膜炎：禁食、胃腸減壓（4 ）維持水電解質(zhì)、酸堿平衡二、對(duì)癥治療：退熱、止痛三、手術(shù)：切除或修補(bǔ)四、腫瘤（1 ）手術(shù)治療（2）放療+化療+免疫治療+中醫(yī)中藥治療二、呼吸系統(tǒng)疾病診斷公式1急性上呼

7、吸道感染=咽痛+咳嗽+發(fā)熱2.肺炎 （1）大葉性肺炎=成人+受涼+高熱+咳鐵銹色痰 （2）克雷白桿菌肺炎=咳磚紅 色痰+X 線片空洞（3）支原體肺炎=兒童+刺激性干咳+關(guān)節(jié)痛+抗生素?zé)o效（4）支氣管肺炎=嬰幼兒+發(fā)熱+呼吸困難癥狀（鼻翼煽動(dòng)、三凹征陽性）（5）金色葡萄球菌肺炎=高熱+胸痛+膿血痰+X 線片狀影3結(jié)核?。?）肺結(jié)核=青壯年+咯血+午后低熱+夜間盜汗+抗生素治療無明顯療效（2）結(jié)核性胸膜炎=結(jié)核+胸膜積液體征（胸痛+語顫消失+叩診實(shí)音/呼吸音消失）（3）結(jié)核性心包炎=結(jié)核+心包積液體征（心前區(qū)痛 +呼吸困難+上腹部悶脹+下肢浮腫）（4）腸結(jié)核=結(jié)核+腹部癥狀（腹痛、腹瀉、右下腹部腫

8、塊）（5）結(jié)核性腹膜炎=結(jié)核+腹部炎癥（腹痛、腹瀉、腹壁柔韌感）（6）腎結(jié)核=結(jié)核+膀胱刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞4支氣管擴(kuò)張=童年有麻疹百日咳或支氣管肺炎遷延不癒病史+咳嗽+濃痰+咯血5.C0PD年人（吸煙史）+咳、痰、喘+桶狀胸+肺功能檢查（一秒率 FEV1/FVC%70%6肺膿腫=濃臭痰+高熱+X 線/CT 顯示液平7肺癌=中老年人+痰中帶血+刺激性咳嗽+消瘦+X 線毛刺8肺心病=慢性肺部疾病病史+心臟擴(kuò)大（肺病+心病）演變順序：慢支T肺氣腫T肺心病9支氣管哮喘=陣發(fā)性或周期性喘息+聽診哮鳴音+ 過敏史10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+發(fā)紺+血?dú)夥治鲋笜?biāo)I型：PaO260mgHg, Pa

9、CO2 正常T重癥肺炎誘發(fā)n型：PaO250mgHg慢阻肺誘發(fā)11胸部閉合性損傷（1）張力性氣胸=胸外傷史+廣泛皮下氣腫（握雪感） +器官偏移+叩診鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外傷史+器官偏移+叩診濁音+呼吸音減弱+X 線肋膈角 消失、弧形高密度影（3 ）肋骨骨折=胸外傷史+骨擦音呼吸系統(tǒng)疾病檢查項(xiàng)目 1胸部 X 線片，胸部 CT 2.PPD,血沉 3痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)， 痰找結(jié)核桿菌 4肺功能 5肝腎功能 6血?dú)夥治?7纖維支氣管鏡 8痰液脫落細(xì)胞檢 查 9淋巴結(jié)活檢 10.血常規(guī)，電解質(zhì)呼吸系統(tǒng)治療原則1.一般治療：休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，預(yù)防感染，吸氧2對(duì)癥治療/藥物治療（1）抗感染治療：使用

10、廣譜抗生素或聯(lián)合用藥（2）抗結(jié)核治療：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程（3）抗休克：擴(kuò)容，使用血管活性藥物（4）控制咯血：垂體后葉素 （5）解熱、止咳、平喘、祛痰（6）糾正酸堿平衡失調(diào)三、循環(huán)系統(tǒng)疾病診斷公式學(xué)習(xí)好資料歡迎下載1冠心病=胸骨后壓榨性疼痛（1）心絞痛=胸骨后壓榨性疼痛30 分鐘，休息或口含硝酸甘油不能緩解 +大汗淋漓+瀕死感+ECG ST 段背弓向上抬高 V1V6 廣 泛前壁性V1V3 前間壁 V3V5 局限前壁 V5V6 前側(cè)壁H、ID、aVF 下壁I、aVL 高壁 心 功能 Killip 分級(jí)：評(píng)估急性心肌梗死者心功能I級(jí)： 無肺部羅音H級(jí)： 肺部羅音小于 50% 的肺野 川級(jí)：

11、 肺部羅音大于 50%的肺野（肺水腫） 級(jí)：心源性休克2高血壓=頭暈+心悸+心悶+收縮壓、舒張壓指標(biāo)高分三級(jí)：1 級(jí)：140 159/90 99 2級(jí)：160179/100 1093 級(jí)：180/110 以上 高危、極高危的分層1 級(jí) 2 級(jí) 3 級(jí) 無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 1-2 危險(xiǎn)因素 中危 中 危極高危 3 個(gè)因素或糖尿病或靶器官損害高危高危極高危有并發(fā)癥極高危 極高危 極高危極高危：并發(fā)癥和 3 級(jí)高危：2 級(jí)+靶器官損害3心衰=左肺（循環(huán)），右體（循環(huán)）左心衰=咳粉紅色泡沫樣痰+呼吸困難（夜間不能平臥、端坐呼吸、活動(dòng)后）右心衰=頸靜脈怒張+雙下肢水腫+肝大 心功能分級(jí)（慢

12、性心衰）紐約分級(jí)：I級(jí)：日常不受限H級(jí)：活動(dòng)輕度受限川級(jí)：活動(dòng)明顯受限W級(jí)：休息時(shí)出現(xiàn)癥狀 左心衰+右心衰=全心衰4心律失常（1）房顫=心律絕對(duì)不等+脈短絀+f 波+第一心音強(qiáng)弱不等（2）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速=陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+ECG（逆行 P 波，心律 160-250 次） （3）陣發(fā)性 室性心動(dòng)過速=突發(fā)性心慌+既往發(fā)作史+ECG（連續(xù)三次以上的快速寬大畸形的 QRS 波+心室 奪獲/室性融合波）（4 ）其他：見第三站心電圖學(xué)部分5心臟瓣膜病（1）二尖瓣狹窄=呼吸困難（勞力性、陣發(fā)性、夜間、端坐呼吸、急性肺水腫）+急性大量咯血、粉紅色泡沫痰+梨形心+隆隆樣雜音（2 ）二尖瓣關(guān)閉不全=急

13、性左心衰/慢性晚期出現(xiàn)左衰或全衰 +心間部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜音，向腋下或左肩胛下角傳到（3）主動(dòng)脈瓣狹窄=呼吸困難+心絞痛+暈厥+噴射性雜音并向頸部傳導(dǎo)（4）主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全=心悸+心絞痛+夜間陣發(fā)性呼吸困難 +Austin Flint 雜音+周圍血管征（水沖脈、 Musset征、頸動(dòng)脈波動(dòng)明顯、毛細(xì)血管搏動(dòng)征、動(dòng)脈槍擊音及Duroziez 征）瓣膜出現(xiàn)時(shí)期開關(guān)瓣膜雜音性質(zhì)二尖瓣狹窄舒張期開隆隆樣二尖瓣關(guān)閉不全收縮期關(guān)吹風(fēng)樣主動(dòng)脈瓣狹窄收縮期開噴射樣主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全舒張期 關(guān) 嘆氣樣6休克 體征=Pf+BPJ+脈搏細(xì)速+四肢發(fā)涼（1）失血性休克=休克體征+出血（2）心源性休克=休克體征+左

14、心衰 心血管系統(tǒng)檢查1心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖2超聲心動(dòng)圖3胸部 X 線4眼底檢查（高血壓）、放射性核素5心肌酶譜 6血?dú)夥治?血常規(guī)、血脂、血糖、血鉀、肝腎功能 8心導(dǎo)管 9冠脈造影10.心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶 CK-MB） 心血管系統(tǒng)疾病治療原則1一般治療：注意休息、改變生活方式（如戒煙酒、低鈉低脂飲食、適度運(yùn)動(dòng)）、監(jiān)測(cè)、護(hù)理 2高血壓：（1）利尿劑、鈣通道阻滯劑、 ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）、血管緊張素受體阻滯劑（2）抑制合并癥，如心衰、糖尿病、腦血管病、腎衰、冠心病3冠心?。簩?duì)癥治療：控制心律失常、改善心功能、心梗H預(yù)防 溶栓或介入治療 控制休克、糾正心衰

15、 抗凝及抗血小板藥物治療：阿司匹林、肝素4房顫：藥物復(fù)律，選用胺碘酮。減慢心室律，選用西地蘭5心衰：利尿、ACE、B受體阻滯劑、正性肌力藥（洋地黃類：地高辛、西地蘭和非洋地黃類， 多巴胺、米力農(nóng)）、 心臟起搏器6瓣膜病：病因治療、瓣膜置換等四、泌尿系統(tǒng)疾病診斷公式學(xué)習(xí)好資料歡迎下載1腎小球疾病：眼瞼/顏面部水腫+青少年+鏈球菌感染時(shí)+C3 下降+血尿、蛋白尿+高血壓（比 較：肝水腫，心源性水腫和腎源性水腫的差異）2尿路感染 （1）腎盂腎炎=女性+腰痛+發(fā)熱+膿尿、白細(xì)胞管型（2）慢性腎盂腎炎急性發(fā)作=尿路損傷史+膀胱刺激征反復(fù)發(fā)作+腰痛+發(fā)熱+腎區(qū)叩擊痛+WBCT（ 3）下尿路 感染=已婚女性

16、+發(fā)熱+膀胱刺激征3腎結(jié)石：活動(dòng)后出現(xiàn)血尿 +腰部絞痛+B 超或 X 線4輸尿管結(jié)石：活動(dòng)后出現(xiàn)血尿 +腰部絞痛+X 線檢查5腎癌：老年人+ （無痛性）肉眼血尿6腎衰：多年腎炎病史+血尿蛋白高血壓+血肌酐（代償期、時(shí)代長(zhǎng)期、衰竭期、尿毒癥期） 升高7前列腺增生：老年人+尿頻+ 進(jìn)行性排尿困難 泌尿系統(tǒng)疾病檢查1.腹部 B 超、平片 2血尿常規(guī)、血沉、腎功能、血?dú)夥治?3.腎盂造影 4穿刺活檢5婦科檢查6血肌酐、腎小球?yàn)V過率7腎功能 8.放射性核素腎圖 9膀胱鏡泌尿系統(tǒng)疾病治療原則1一般治療：注意休息、低鈉/低蛋白飲食 2對(duì)癥治療 （1）抗感染（2 ）利尿降壓 （3）透析（4）糾正水電解質(zhì)酸堿平

17、衡失調(diào)3外科治療：手術(shù)切除或切開 4腫瘤（腎癌）5血液透析治療五、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病診斷公式1. 甲亢=心悸+眼突（眼脹）+情緒激動(dòng)+多汗+甲狀腺腫大 檢查：T3T4TSH 131I 甲狀腺 核素2. 甲狀腺腫瘤=甲狀腺腫物+B 超結(jié)節(jié)3糖尿病=三多一少，血糖測(cè)定：空腹 7.0，餐后 11.1 , OGTT （1） 1 型糖尿病=三多一少 +發(fā)病急+青少年+爛蘋果味（2） 2 型糖尿病=中老年+發(fā)病慢糖尿病和酮癥酸中毒和高滲區(qū)別：血糖指標(biāo)以 33.3 為界限 檢查：果糖胺、胰島素釋放試驗(yàn)、C 肽釋放試驗(yàn)、糖化血紅蛋白一般治療：生活指導(dǎo)、注意飲食、體育鍛煉、病情監(jiān)測(cè)、預(yù)防并發(fā)癥藥物治療：促泌劑：磺脲

18、類一 2 型非肥胖，飲食運(yùn)動(dòng)控制不理想；雙胍類一肥胖者胰島素一 1 型和 2 型并發(fā)癥a葡萄糖苷酶抑制劑一餐后血糖高六、血液系統(tǒng)疾病診斷公式1白血病=發(fā)熱+出血傾向+胸骨壓痛+全血細(xì)胞減少2再生障礙性貧血=貧血貌+出血傾向+三系減少3自身免疫性溶血性貧血=貧血貌+Coombs （抗人球蛋白試劑）陽性 +脾大4缺鐵性貧血=貧血貌（皮膚粘膜蒼白）+女性月經(jīng)過多或消化系統(tǒng)腫瘤5特發(fā)性血小板減少性紫癜 = 女性+出血傾向+血小板降低（V100X109/ L）,紅白細(xì)胞計(jì) 數(shù)正常621。=多部位出血+PT 延長(zhǎng)+3P 試驗(yàn)陽性血液系統(tǒng)疾病檢查1骨髓穿刺檢查2細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查3肝腎功能、腹部 B 超 4.血常規(guī) 血液系統(tǒng)疾病治療原則治療：一般治療：休息，控制感染，選用廣譜抗生素白血?。夯?骨髓移植 化療：急性白血病，急淋一 DVLP 方案（柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、左 旋門冬酰胺酶、潑尼松）急淋一 DA 方案（柔紅霉素、阿糖胞苷）早幼粒一維甲酸慢性白血病自身免疫性溶血性貧血：糖皮質(zhì)激素，脾切除再