“6.10”坍塌事故

1、“9.4”安全事故檢討書“6.10”坍塌事故 2010年6月10日，某油田公司某集團某公司第XX工程處，在某油田烏東斜坡帶站外系統(tǒng)工程進行管線解凍作業(yè)時，發(fā)生一起管溝坍塌事故，造成2人死亡。某油田烏東斜坡帶站外系統(tǒng)工程，由某集團某公司第XX工程處負責施工，土方分包隊伍為某公司供水系統(tǒng)施工項目包括烏東聯(lián)合站至站外4個注配間的(DN100鋼骨架復合管)供水管道11公里，管線設計管頂埋深-2.8米。該管線已于2009年8月施工完畢，并投產一、基本情況 2010年年2月月，由于去年冬季該地區(qū)遭遇50年一遇的異常寒冷氣候，烏東聯(lián)合站至1#、2#注配間的供水干線發(fā)生凍堵，凍堵長度約5公里。 4月5日，建設

2、單位組織召開生產會議，要求基建管理中心代表建設單位，協(xié)調施工單位，采取管溝二次開挖晾曬的方式對凍堵管線進行解凍處理。一、基本情況 4月15日，按照第XX工程處要求，土方隊伍開始使用挖溝機對管溝進行二次開挖晾曬 一、基本情況 6月8日，第XX工程處人員發(fā)現(xiàn)管線在距閥井2.7公里附近有漏點，烏東項目部現(xiàn)場項目經理張XX決定工程處員工包XX為現(xiàn)場施工負責人，帶領工程處員工蔣XX和土方隊挖溝機操作手楊XX負責清理管溝、確定漏點具體位置并清理作業(yè)面一、基本情況北烏東聯(lián)合站進站路工第XX處烏東項目部暫設2#注配間1#注配間供水干線復合管線DN1005公里施工地點2.7公里凍堵管線示意圖井排路井排路井排路井

3、排路0.6公里 施工方式：先利用挖溝機抓斗后背平刮管線查找漏點，確定漏點處作業(yè)面，然后在施工作業(yè)面進行放坡，放坡后，對漏點處用挖溝機進一步清理余土，管線露出后，由一人在溝下清理漏點處作業(yè)面，一人在溝上監(jiān)護，為下一步電熔連接做準備一、基本情況二、事故經過 6月10日8：30，楊XX駕駛“住友-240”型挖溝機與包XX 、蔣XX到達施工現(xiàn)場。包XX安排楊XX對管線漏點處管溝進行清理、放坡“住友-240”型挖溝機 9：00，找到管線漏點。包XX自A點下溝到漏點處清理作業(yè)面 9：15，蔣XX自B點下溝，幫助包XX清理作業(yè)面。同時，包XX指令楊XX返回項目部二、事故經過塌方點管線漏點蔣XX經此點進入包X

4、X經此點進入 9：17，當楊XX上車將挖溝機懸臂旋轉歸位準備離開時，發(fā)現(xiàn)后側有塵土飛起，下車后看見包XX和蔣XX兩人已被管溝壁塌方落下的土塊掩埋，立即用手挖掘救援二、事故經過 9：20，楊XX打電話通知土方隊隊長朱XX ，正在一起工作的朱XX與項目經理張XX立即分頭組織人員，駕車趕往出事現(xiàn)場進行搶救 9: 35，張XX帶領8人，朱XX帶領10人先后到達事故現(xiàn)場開始施救 9：45，蔣XX 、包XX先后被救出，現(xiàn)場采取人工呼吸等急救措施后，并立即用現(xiàn)場車輛送往人民醫(yī)院 15：40，經醫(yī)院確認2人死亡二、事故經過 1 1、直接原因、直接原因 管溝塌方導致2人胸部受重傷后死亡 2 2、間接原因、間接原

5、因 （1）現(xiàn)場作業(yè)人員清理管溝作業(yè)面時，管溝雙側放坡不夠，形成了易產生塌方的條件三、事故原因 （2）現(xiàn)場作業(yè)人員進入管溝內清理作業(yè)時，未辦理受限空間作業(yè)許可，屬于違章操作 （3）現(xiàn)場作業(yè)人員安全意識不強，對管溝雙側放坡不夠易產生塌方的風險識別不到位，貿然進入管溝進行作業(yè) （4）現(xiàn)場施工作業(yè)的監(jiān)護人員未履行監(jiān)護職責，參與管溝內清理作業(yè)，尤其是對特殊環(huán)境的動態(tài)風險識別不到位，因當?shù)氐刭|條件及環(huán)境氣候較為特殊，由于凍層的存在，易導致管溝壁隨晾曬逐步塌方三、事故原因 3 3、管理原因、管理原因 （1）現(xiàn)場生產組織管理存在明顯缺陷。施工單位在安全技術措施中，明確規(guī)定“溝下作業(yè)地點放坡比例為1：0.75”

6、，但通過現(xiàn)場實際測量，雙側放坡均未達到技術措施的要求，也沒有安排專人或施工作業(yè)人員先行驗證技術措施的落實情況，措施落實不到位三、事故原因溝下作業(yè)地點放坡比例為1：0.75 （2）HSE管理體系未得到有效運行。雖然該項目制定了HSE作業(yè)計劃書和HSE作業(yè)指導書，制定了防坍塌事故措施，但沒有考慮特殊環(huán)境下尤其是當?shù)氐蜏貧夂驅油磷鳂I(yè)的風險影響，也沒有相應措施。在HSE管理責任的落實上不到位，動態(tài)風險識別不全面。三、事故原因 （3）安全培訓針對性不強?，F(xiàn)場操作人員缺少必要的、有針對性的安全培訓，自我保護意識和風險識別能力薄弱，在目視即可發(fā)現(xiàn)管溝雙側放坡不夠的情況下依然貿然進入管溝作業(yè)，監(jiān)護人員對監(jiān)護

7、的職責認識不清，還存在重進度、重生產、輕風險、輕安全的麻痹思想三、事故原因 （4）“屬地管理”責任不落實。項目建設單位只對烏東斜坡帶區(qū)塊系統(tǒng)工程的總體部分進行現(xiàn)場監(jiān)督，但對后期追加的該臨時搶修項目沒有進行現(xiàn)場監(jiān)督三、事故原因 一是堅決克服松懈麻痹思想，強化落實領導干部責任。此起事故在全公司范圍內通報，并傳達到每一名干部和員工，反復宣講，舉一反三，吸取教訓。開展“狠反違章、嚴格查處三違行為”活動，督促各級領導干部深入現(xiàn)場，親自查、主動查，扎扎實實地落實有感領導，尤其是強化領導干部責任落實，督促各級領導干部積極制定個人安全行動計劃、進行安全述職、開展安全經驗分享和參加HSE審核，真正把主觀上的重視

8、轉化為實際行動，牢固樹立安全為天的思想四 、 事 故 防 范 措 施 二是立即開展安全環(huán)保大檢查。按照關于進一步加強安全環(huán)保工作的通知要求，油田公司上下立即開展了工程建設、井下作業(yè)、供水供電、道路交通、防火防汛5個方面的安全環(huán)保大檢查，公司下發(fā)了檢查方案，抽調生產、基建、消防等專業(yè)人員，成立了3個檢查組，重點檢查6.10”事故教訓汲取等情況，第一階段集中力量重點檢查解剖工程建設領域。公司安全總監(jiān)、副總監(jiān)分別帶隊，對漠大線等邊遠地區(qū)重點施工建設項目進行現(xiàn)場調研檢查，開展行為觀察與溝通，掌握施工一線安全生產情況四 、 事 故 防 范 措 施 三是強化直線責任落實，嚴格生產組織管理。公司基建、開發(fā)、

9、生產、勘探、市場開發(fā)等專業(yè)部門，要分別在分管業(yè)務范圍內，召開專項安全工作會議，查缺補漏，從專業(yè)管理上消除薄弱環(huán)節(jié)。在所有生產和建設單位，開展自查整改活動，重點查處倒排工期、搶進度施工等現(xiàn)象，嚴格生產計劃安排。所有一線施工隊伍，特別是地處偏遠的外埠施工隊伍，都要采取措施，杜絕超越程序、疏忽監(jiān)管的施工作業(yè)。四 、 事 故 防 范 措 施 四是進一步加強風險管理。加強特殊環(huán)境、特殊地點施工作業(yè)的動態(tài)風險管理，認真進行風險評估，詳細制定有針對性的風險削減措施，特別是搶修等臨時性作業(yè)，必須全面查找作業(yè)風險，逐道工序識別各種潛在危險因素，提高風險辨識能力，嚴格風險控制措施的逐條落實，強化現(xiàn)場監(jiān)護四 、 事 故 防 范 措 施 五是強化干部員工的執(zhí)行力，杜絕有章不循、有禁不止的現(xiàn)象。強化對HSE管理原則和反違章禁令的培訓，因人施教，提高培訓針對性，提高每名干部員工的風險識別能力。強化作業(yè)許可制度的落實，加快集團公司相關風險作業(yè)標準的轉化和執(zhí)行。強化HSE兩書一表的執(zhí)行，督促崗位員工認真執(zhí)行操作規(guī)程，自覺規(guī)避風險，杜絕違章操作四 、 事 故 防 范 措 施 六是強化承包商監(jiān)管。此起事故中暴露出在油田內部甲乙方安全監(jiān)管上還存在著薄弱環(huán)節(jié)，個別單位還存在著以包代管、