ARB沙坦類(lèi)藥物在腎內(nèi)科的應(yīng)用

1、MERIT-HF, AHA nov 981ARB(科素亞)在腎臟疾病中的應(yīng)用MERIT-HF, AHA nov 982RAS系統(tǒng)阻斷：ACEI and ARBMERIT-HF, AHA nov 983ARB：阻斷AT1受體的不利作用 更好發(fā)揮AT2受體的有益作用ARBATAT1 1AngII AngII AngIIAngII AngII AngIIAngII AngII AngIIATAT2 2緩激肽 一氧化氮合酶一氧化氮環(huán)磷酸鳥(niǎo)苷（cGMP）抑制增生，血管擴(kuò)張抑制增生，血管擴(kuò)張?jiān)錾?，血管收縮增生，血管收縮MERIT-HF, AHA nov 984MERIT-HF, AHA nov 985控制

2、血壓和蛋白尿是延緩CKD的關(guān)鍵降低降低ESRDESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)延緩?fù)肝龊鸵浦惭泳復(fù)肝龊鸵浦差A(yù)防死亡預(yù)防死亡最終目標(biāo)最終目標(biāo)治療靶點(diǎn)治療靶點(diǎn)MERIT-HF, AHA nov 986微量白蛋白尿MERIT-HF, AHA nov 987MAU：尿白蛋白的排泄率超過(guò)正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢尿白蛋白的排泄率超過(guò)正常范圍，但低于常規(guī)方法可檢測(cè)到的尿蛋白水平測(cè)到的尿蛋白水平 K/DOQI，2002MERIT-HF, AHA nov 988微量白蛋白尿人群的潛在危險(xiǎn)性MERIT-HF, AHA nov 989尿白蛋白排泄日夜間的差別MERIT-HF, AHA nov 9810糖尿病病人UAE的意義ME

3、RIT-HF, AHA nov 9811Schiller et al, 1999dePablos Velasco et al, 1998Buter et al, 2000Esmatjes et al, 2001Lozano et al, 2001Ersoy et al, 1999Kosicka et al,1999LaCouciere et al, 2000Grinstein et al, 1999Hortal et al, 1998Fauvel et al, 1996Erley et al, 1995Bauer et al, 1995Chan et al, 1995尿白蛋白 (mg/天）2型

4、糖尿病1型糖尿病腎移植高血壓N=29N=12N=9N=10N=40N=194N=103N=15N=18N=422N=14N=8N=40N=1421303757838992100101115153188212154039456050696655941741013482215050100150200250300科素亞有效降低微量白蛋白尿在各種腎臟疾病中得到驗(yàn)證Chan JC et al Am J Nephrol 1997;17(1):72-80.Bauer JH et al J Hum Hypertens 1995;9:237-243.Erley CM et al Clin Nephrol 199

5、5;43(Suppl 1):S8-S11.Schiller A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A63.Grinstein et al Am J Kidney Dis 1999;33(4):A28.Lacourcire Y et al Kidney Int 2000;58(2):762-769.Kosicka T et al J Hum Hypertens 1999;13(Suppl 3):S24.Esmatjes E et al Nephrol Dial Transplant 2001;16(Suppl 6):1-4.Buter H et a

6、l Diabetic Med 2000; 17:550-552. (Letters).de Pablos Velasco PL et al Clin Drug Investi 1998;16(5): 361-370.Fauvel JP et al J Cardiovasc Pharmacol 1996;28:259-263. Hortal L et al Transplant Proc 1998;30(5):2127-2128Ersoy A et al Nephrol Dial Transplant 1999;14(9):A283.Lozano et al Nephrol Dial Trans

7、plant 2001;16(Suppl 6):1-5.MERIT-HF, AHA nov 9812降低血壓降低血壓蛋白尿蛋白尿中間終點(diǎn)中間終點(diǎn)ESRDESRD臨床終點(diǎn)臨床終點(diǎn) 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 蛋白尿蛋白尿早期、持續(xù)、晚期早期、持續(xù)、晚期 同等降壓效果同等降壓效果科素亞更出色科素亞更出色降低血壓降低血壓超越于降壓以外的益處超越于降壓以外的益處ESRDESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)科素亞唯一科素亞唯一科素亞獨(dú)特腎保護(hù)，強(qiáng)效降壓是基礎(chǔ)MERIT-HF, AHA nov 9813科素亞超越降壓以外的降蛋白尿作用在各種腎臟病變中得到驗(yàn)證-80.00%-60.00%-40.00%-20.00%0.00%Ig

8、A腎病IgA腎病膜性腎小膜性腎小球腎炎球腎炎局灶性腎局灶性腎小球硬化小球硬化高血壓腎高血壓腎血管硬化血管硬化所有患者所有患者氯沙坦氯沙坦降低蛋白尿降低蛋白尿與氨氯地平與氨氯地平的比較的比較-55% -29% -47% -63% -50%科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病科素亞與氨氯地平治療非糖尿病性腎病20周周兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著兩者降壓幅度相似，但科素亞降低蛋白尿更顯著Praga M, et al. Kidney Int. 2002, suppl82:S42-26 MERIT-HF, AHA nov 9814 LIFE研究氯沙坦有效降低高血壓患者白蛋白尿*Wilcoxo

9、n 隊(duì)列均隊(duì)列均 p0.001事件事件 (年年)相比于基線的中位數(shù)變化相比于基線的中位數(shù)變化 (mg/mmol)*Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004-0.5-0.4-0.3-0.2-0.100.112345阿替洛爾阿替洛爾氯沙坦氯沙坦MERIT-HF, AHA nov 9815蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算RENAAL研究證實(shí)科素亞顯著降低蛋白尿起效迅速持續(xù)有效Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.Shahinfar S, et al. Expert Opin

10、 Pharmacother 2006; 7(5): 623-630月月蛋白尿與基線的變化蛋白尿與基線的變化%0122436486040200204035%P0.00131%P0.00139%P0.00135%P0.00129%P0.0013個(gè)月個(gè)月3.5年年1年年6個(gè)月個(gè)月安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療MERIT-HF, AHA nov 9816RENAAL研究證實(shí)科素亞顯著降低蛋白尿體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段血清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.6Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3

11、117-3125403020100-10-20-30-40-50-60012243648012243648012243648403020100-10-20-30-40-50-60403020100-10-20-30-40-50-60科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療蛋白尿水平變化蛋白尿水平變化(%)MERIT-HF, AHA nov 9817時(shí)間時(shí)間 (月月)06122436-60-50-40-30-20-1001020% 蛋白尿的下降蛋白尿的下降Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿亞洲人

12、群獲益更多47%P=0.001安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療MERIT-HF, AHA nov 9818COOPERATE研究：非糖尿病性腎病科素亞持續(xù)顯著降低蛋白尿01230510152025303540基線值基線值隨機(jī)分組后時(shí)間（月）隨機(jī)分組后時(shí)間（月）中位尿蛋白中位尿蛋白排泄量排泄量(g/d)Nakao N，Lancet 2003; 361：117-124群多普利群多普利3mg科素亞科素亞100mgMERIT-HF, AHA nov 9819RENAAL和和IDNT研究結(jié)果的差異研究結(jié)果的差異Alberto Zanchettia,et al. J Hyper

13、tens 2002，20: 20992110 MERIT-HF, AHA nov 9820蛋白尿治療可能的結(jié)局Ruggenenti, et al. Lamcet, 2002; 347: 1601-1608 盡可能減少蛋白尿的程度盡可能減少蛋白尿的程度 理想目標(biāo)是使尿蛋白減至理想目標(biāo)是使尿蛋白減至0.3g/天天MERIT-HF, AHA nov 9821109876543210P0.001110110-119120-129130-139140-159160當(dāng)前蛋白尿當(dāng)前蛋白尿1g/d當(dāng)前蛋白尿當(dāng)前蛋白尿1g/d發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的發(fā)生血清肌酸酐倍增或終末期腎病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)在任何

14、血壓水平下在任何血壓水平下蛋白尿越嚴(yán)重蛋白尿越嚴(yán)重 發(fā)生發(fā)生ESRD危險(xiǎn)越高危險(xiǎn)越高M(jìn)ERIT-HF, AHA nov 9822基線蛋白尿是ESRD的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-2320月1008060402000122436481.5 g/g1.53.0 g/g3.0 g/gESRD發(fā)生率發(fā)生率%MERIT-HF, AHA nov 9823治療后6個(gè)月后殘余蛋白尿與ESRD進(jìn)展高度相關(guān)Zeeuw DD,et al. Kidney Int. 2004; 65: 2309-23204030201000.50.5-1.51.5-

15、3.53.54030201000.50.5-1.51.5-3.53.5基線蛋白尿基線蛋白尿(g/g)6個(gè)月后蛋白尿個(gè)月后蛋白尿(g/g)RENAAL研究：治療后研究：治療后6個(gè)月殘余蛋白尿和基線蛋白尿一樣是個(gè)月殘余蛋白尿和基線蛋白尿一樣是ESRD的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子ESRD發(fā)生率發(fā)生率%ESRD發(fā)生率發(fā)生率%MERIT-HF, AHA nov 9824降低血壓降低血壓蛋白尿蛋白尿中間終點(diǎn)中間終點(diǎn)ESRDESRD臨床終點(diǎn)臨床終點(diǎn) 收縮壓收縮壓 舒張壓舒張壓 蛋白尿蛋白尿早期、持續(xù)、晚期早期、持續(xù)、晚期 同等降壓效果同等降壓效果科素亞更出色科素亞更出色降低血壓降低血壓超越于降壓以外的益處超越于

16、降壓以外的益處ESRDESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)科素亞唯一科素亞唯一科素亞延緩CKD進(jìn)展獨(dú)具優(yōu)勢(shì)MERIT-HF, AHA nov 9825月月0122436480102030安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療氯沙坦氯沙坦+常規(guī)治療常規(guī)治療P (+ CT)L (+ CT)751714 625 375 69762715 610 34742Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002RENAAL研究研究科素亞可更顯著降低科素亞可更顯著降低ESRD危險(xiǎn)達(dá)危險(xiǎn)達(dá)28%ESRD發(fā)生率發(fā)生率%MERIT-HF, AHA nov 9826血

17、清肌酐血清肌酐mg/dl0.9-1.61.6-2.02.1-3.635%26%25%ESRD危險(xiǎn)危險(xiǎn)7.3%19.3%40.5%Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125科素亞科素亞安慰劑安慰劑科素亞更顯著降低ESRD危險(xiǎn)體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段MERIT-HF, AHA nov 9827科素亞更顯著降低ESRD危險(xiǎn)體現(xiàn)于腎功能各個(gè)階段25%26%35%Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療MERIT

18、-HF, AHA nov 98280612182430364248月月0.00.10.20.30.40.5ESRD或血清肌酐加倍或血清肌酐加倍%安慰劑安慰劑+常規(guī)治療常規(guī)治療 (n=135)科素亞科素亞+常規(guī)治療常規(guī)治療 (n=117)Chan JCN et al Diabetes Care 2004科素亞顯著降低ESRD危險(xiǎn)亞洲人群獲益更多36%MERIT-HF, AHA nov 9829 相對(duì)危險(xiǎn)性下降相對(duì)危險(xiǎn)性下降終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件 所有患者所有患者 亞裔人群亞裔人群 (N=1513) (N=252)主要復(fù)合終點(diǎn)主要復(fù)合終點(diǎn) 16% 35% 血清肌酐加倍血清肌酐加倍 25% 26%ESRD

19、 28% 38%蛋白尿蛋白尿 35% 47%氯沙坦氯沙坦100 mg/天患者比例天患者比例 71.2% 70.9%Chan JCN et al Diabetes Care 2004, 27: 874-879; Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869. 足量使用科素亞是是有效降低蛋白尿和ESRD危險(xiǎn)的關(guān)鍵 MERIT-HF, AHA nov 9830COOPERATE研究：非糖尿病腎病科素亞有效降低ESRD危險(xiǎn)Nakao N et al. Lancet 2003;361:117-124061218243036302520151050達(dá)到腎臟終點(diǎn)患者達(dá)到腎臟終點(diǎn)