膝關(guān)節(jié)置換的手術(shù)操作和技巧

1、LOGO 膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)v據(jù)估計僅美國和歐洲目前全年據(jù)估計僅美國和歐洲目前全年膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)膝關(guān)節(jié)置換例數(shù)就就有約有約20302030萬例萬例v臺灣榮民總醫(yī)院每年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約臺灣榮民總醫(yī)院每年膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)約30003000多臺多臺膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥膝關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療適用于終末期關(guān)節(jié)疾病的治療 重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙重度疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙 畸形畸形 關(guān)節(jié)不穩(wěn)定關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 活動度喪失活動度喪失適應(yīng)癥適應(yīng)癥 骨性關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎等致膝關(guān)節(jié)晚期病變期病變 血友病性關(guān)節(jié)炎血友病性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后關(guān)

2、節(jié)炎 腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建腫瘤破壞膝關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)重建膝關(guān)節(jié)置換絕對禁忌癥膝關(guān)節(jié)置換絕對禁忌癥v絕對禁忌癥：絕對禁忌癥： 膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染 膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建 膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正 肢體血管病變肢體血管病變 全身情況差，不能耐受手術(shù)，如嚴重心肺疾病、糖尿全身情況差，不能耐受手術(shù)，如嚴重心肺疾病、糖尿病等病等 嚴重骨質(zhì)疏松嚴重骨質(zhì)疏松膝關(guān)節(jié)置換相對禁忌癥膝關(guān)節(jié)置換相對禁忌癥v相對禁忌癥相對禁忌癥 年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者年輕、肥胖、高膝關(guān)節(jié)負荷者 伸膝功能障礙、周圍軟組織缺

3、損尚可矯正伸膝功能障礙、周圍軟組織缺損尚可矯正 膝關(guān)節(jié)有感染史膝關(guān)節(jié)有感染史 關(guān)節(jié)強直且無疼痛關(guān)節(jié)強直且無疼痛 血友病，合并癥多血友病，合并癥多v手術(shù)目的手術(shù)目的 恢復(fù)下肢正常力線恢復(fù)下肢正常力線 糾正畸形糾正畸形 解除疼痛解除疼痛v手術(shù)原則手術(shù)原則 垂直于力線安裝假體垂直于力線安裝假體力線力線 v恢復(fù)下肢正常力線恢復(fù)下肢正常力線 力線：股骨頭膝中心踝中心力線：股骨頭膝中心踝中心 力線與垂直線夾角力線與垂直線夾角3 3度度 關(guān)節(jié)線與垂直線垂直關(guān)節(jié)線與垂直線垂直 力線與關(guān)節(jié)線夾角力線與關(guān)節(jié)線夾角8787度度 股骨軸線與力線夾角股骨軸線與力線夾角6 6度（外翻角）度（外翻角） 脛骨軸線與力線重合脛

4、骨軸線與力線重合v垂直力線安裝假體如何截骨？垂直力線安裝假體如何截骨？ 股骨截骨股骨截骨 脛骨截骨脛骨截骨 垂直力線進行截骨，形成一個矩形空間垂直力線進行截骨，形成一個矩形空間v脛骨截骨脛骨截骨 要求：垂直力線要求：垂直力線 參考點：脛骨軸線參考點：脛骨軸線 脛骨軸線與力線重合脛骨軸線與力線重合v操作方法：操作方法： 垂直脛骨軸線進行截骨垂直脛骨軸線進行截骨v股骨截骨股骨截骨 前后髁截骨前后髁截骨 遠端截骨遠端截骨v股骨遠端截骨股骨遠端截骨 要求：垂直力線要求：垂直力線 參考點：股骨軸線參考點：股骨軸線 力線于股骨軸線有力線于股骨軸線有6 6度夾角度夾角 操作方法：操作方法：以股骨軸線為參考，

5、外翻以股骨軸線為參考，外翻6 6度進行截骨（外翻角）度進行截骨（外翻角）v股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨 要求：垂直力線，形成矩形空間要求：垂直力線，形成矩形空間 參考點：股骨后髁（關(guān)節(jié)線）參考點：股骨后髁（關(guān)節(jié)線） 關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行關(guān)節(jié)線與脛骨截骨線不平行v操作方法操作方法以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)以關(guān)節(jié)線為參考旋轉(zhuǎn)3 3度進行截骨（外旋角）度進行截骨（外旋角）股骨前后髁截骨股骨前后髁截骨參考點：股骨髁間窩線參考點：股骨髁間窩線股骨內(nèi)外上髁連線股骨內(nèi)外上髁連線髁間窩線垂直于脛骨截骨線髁間窩線垂直于脛骨截骨線內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線內(nèi)外上髁連線平行于脛骨截骨線操作方法操作方法 垂直于股骨髁間

6、窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨垂直于股骨髁間窩線或平行于股骨內(nèi)外上髁連線截骨如何配合手術(shù)如何配合手術(shù)v術(shù)前測量術(shù)前測量v器械假體準備器械假體準備v手術(shù)室環(huán)境及無菌原則手術(shù)室環(huán)境及無菌原則v術(shù)中配合術(shù)中配合術(shù)前測量術(shù)前測量v側(cè)位側(cè)位X X片片v將模板放置于將模板放置于X X片上片上v假體前緣與股骨前髁前緣假體前緣與股骨前髁前緣重合，后緣與股骨后髁后重合，后緣與股骨后髁后緣重合緣重合v假體前緣平行與股骨前方假體前緣平行與股骨前方皮質(zhì)，保證方向與股骨軸皮質(zhì)，保證方向與股骨軸線一致線一致器械及假體準備器械及假體準備v通用器械通用器械股骨把持器股骨把持器滑滑錘錘髓髓內(nèi)內(nèi)定定位位桿桿把把手手力線桿連接器

7、力線桿連接器髓內(nèi)定位桿髓內(nèi)定位桿力線測量桿力線測量桿固固定定釘釘持釘器持釘器拔釘器拔釘器墊片打器墊片打器四合一截骨器把手四合一截骨器把手改錐改錐開髓鉆開髓鉆器械及假體準備器械及假體準備v股骨器械股骨器械股股骨骨測測量量鉤鉤鉆頭鉆頭外翻定位模塊外翻定位模塊四合一截骨模塊四合一截骨模塊股骨測量器股骨測量器外旋器外旋器遠端截骨模塊遠端截骨模塊器械及假體準備器械及假體準備v股骨器械股骨器械測量刮片測量刮片股骨試模股骨試模髁間截骨銼髁間截骨銼髁間截骨模塊髁間截骨模塊器械及假體準備器械及假體準備v脛骨器械脛骨器械股骨打器股骨打器脛骨截骨測量鉤脛骨截骨測量鉤髓外定位桿髓外定位桿抱抱踝踝器器脛骨截骨模塊脛骨截

8、骨模塊器械及假體準備器械及假體準備v脛骨器械脛骨器械脛骨平臺試模脛骨平臺試模脛骨柄導(dǎo)向器脛骨柄導(dǎo)向器間間隙隙測測量量器器脛脛骨骨柄柄鉆鉆脛骨柄成脛骨柄成形器形器脛骨柄成形脛骨柄成形器把手器把手脛骨柄鉆套筒脛骨柄鉆套筒脛骨平臺打器脛骨平臺打器平平臺臺試試模模把把手手器械及假體準備器械及假體準備v髕骨器械髕骨器械卡尺卡尺髕髕骨骨試試模模髕骨髕骨鉆導(dǎo)鉆導(dǎo)向器向器髕骨固定頭髕骨固定頭髕骨髕骨夾鉗夾鉗髕骨截骨定位器髕骨截骨定位器髕骨鉆頭髕骨鉆頭髕骨截骨導(dǎo)向器髕骨截骨導(dǎo)向器器械及假體準備器械及假體準備v墊片試模墊片試模MP墊片試模墊片試模器械及假體準備器械及假體準備v假體準備假體準備 不保留后交叉韌帶假體

9、不保留后交叉韌帶假體 Advance Advance MP MP 保留后交叉韌帶假體保留后交叉韌帶假體 Advance Advance DH DH 兩種關(guān)節(jié)只有墊片不同，股骨、脛骨、髕骨假體完兩種關(guān)節(jié)只有墊片不同，股骨、脛骨、髕骨假體完全一致全一致v手術(shù)室環(huán)境及無菌原則手術(shù)室環(huán)境及無菌原則 無菌原則無菌原則腰到肩為清潔區(qū)腰到肩為清潔區(qū)鋪單區(qū)為清潔區(qū)鋪單區(qū)為清潔區(qū)從身前遞送器械從身前遞送器械手術(shù)配合手術(shù)配合清潔區(qū)清潔區(qū)手術(shù)配合手術(shù)配合患者體位、消毒區(qū)域患者體位、消毒區(qū)域手術(shù)步驟手術(shù)步驟手術(shù)顯露皮膚切口手術(shù)顯露皮膚切口手術(shù)顯露手術(shù)顯露v 避免過多的皮瓣皮下分離避免過多的皮瓣皮下分離v 由近端至遠端

10、逐漸顯露由近端至遠端逐漸顯露v 近端顯露至股四頭肌肌腱近端顯露至股四頭肌肌腱手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)v 近端切口大部分位于股四頭近端切口大部分位于股四頭肌肌腱肌肌腱v 髕骨內(nèi)側(cè)保留髕骨內(nèi)側(cè)保留1cm1cm的軟組織瓣的軟組織瓣v 髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上。髕韌帶內(nèi)側(cè)切口在骨膜上。手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)v 骨膜下分離至后內(nèi)骨膜下分離至后內(nèi)/ /外側(cè)角外側(cè)角v 部分切除髕下脂肪墊部分切除髕下脂肪墊v 松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)松解髕韌帶在脛骨結(jié)節(jié)上內(nèi)v 上部分上部分手術(shù)顯露深層解剖手術(shù)顯露深層解剖v 翻轉(zhuǎn)髕骨翻轉(zhuǎn)髕骨v 極度屈曲膝關(guān)節(jié)極度屈曲膝關(guān)節(jié)v 鑿除髁間窩骨贅，切除交叉韌帶鑿除髁間窩骨贅，切除交叉韌帶手術(shù)技術(shù)手

11、術(shù)技術(shù)髕骨處理v 將脛骨向前半脫位，將脛骨向前半脫位，顯露脛骨平臺顯露脛骨平臺v 切除殘留半月板切除殘留半月板手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)脛骨處理脛骨處理 髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位髓外脛骨切骨導(dǎo)引器定位: :1. 1. 切骨板放于脛骨近端中間切骨板放于脛骨近端中間位位, ,以便調(diào)節(jié)以便調(diào)節(jié). .2. 2. 導(dǎo)引器遠端位于踝關(guān)節(jié)正導(dǎo)引器遠端位于踝關(guān)節(jié)正中央中央. .3. 3. 滑動導(dǎo)引器腳滑動導(dǎo)引器腳, ,讓導(dǎo)讓導(dǎo)引器體部平行前方引器體部平行前方脛骨干脛骨干, ,以保證脛骨以保證脛骨切骨后有切骨后有7 7度后傾斜度后傾斜. .4. 4. 導(dǎo)引器近端需位于導(dǎo)引器近端需位于脛骨結(jié)節(jié)中點的內(nèi)脛

12、骨結(jié)節(jié)中點的內(nèi)側(cè)側(cè). .測量脛骨截骨厚度2 2毫米突起毫米突起: :導(dǎo)引臂必需觸及缺損髁的最深處導(dǎo)引臂必需觸及缺損髁的最深處. .1010毫米突起毫米突起: :導(dǎo)引臂需觸及相對正常髁的軟骨面導(dǎo)引臂需觸及相對正常髁的軟骨面. .手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)內(nèi)側(cè)平臺：平臺中央最低點內(nèi)側(cè)平臺：平臺中央最低點外側(cè)平臺：平臺后方最低點外側(cè)平臺：平臺后方最低點定位截骨模塊，并重新確定截骨位置脛骨截骨（擺鋸）股骨處理股骨處理v 在股骨遠端后交叉在股骨遠端后交叉韌帶附著點前方韌帶附著點前方1 1厘厘米處鉆一個孔（電米處鉆一個孔（電鉆）鉆）v 鉆孔方向在前后位鉆孔方向在前后位及側(cè)位都平行于股及側(cè)位都平行于股骨干骨干安裝股骨

13、髓內(nèi)導(dǎo)引器及股骨測量器測量股骨尺碼測量股骨尺碼: :v 將股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器將股骨髓內(nèi)導(dǎo)引器插入髓腔插入髓腔, ,觸針直到觸針直到觸及前方皮質(zhì)觸及前方皮質(zhì), ,貼緊貼緊股骨遠端股骨遠端, ,貼住后髁貼住后髁軟骨軟骨. .v 股骨尺碼股骨尺碼: :在兩個刻在兩個刻度之間則取小的度之間則取小的. 選擇相應(yīng)大小的股骨遠端截骨模塊，并安裝對股骨遠端進行截骨測量膝關(guān)節(jié)伸直間隙安裝外旋定位系統(tǒng)建立外旋建立外旋3:3:v注意選好左右膝注意選好左右膝標記來建立給外標記來建立給外旋旋3 3帶來參考的帶來參考的小孔小孔. .安裝測量板塊股骨的最后割股骨的最后割. .1.1.后髁后髁. .2.2.后斜角后斜角. .3.3.前髁前髁. .4.4.前斜角前斜角. .5.5.髁窩髁窩. .平衡伸直屈曲間隙平衡伸直屈曲間隙伸直間隙伸直間隙過緊過緊 OK OK 過松過松屈曲間隙屈曲間隙手術(shù)技術(shù)手術(shù)技術(shù)截骨截骨脛骨再處理脛骨再處理用帶有髓外定位桿的測量器確定假體的旋轉(zhuǎn)定位安裝基座模塊，用環(huán)鉆開孔，并用松質(zhì)骨打壓器打壓松質(zhì)骨，所產(chǎn)生的隧道用做安裝脛骨假體柄安裝假體安裝假體v 安裝與股骨假體相安裝與股骨假體相適應(yīng)的假體試模適應(yīng)的假體試模v 安裝股骨試模