胺碘酮應(yīng)用的相關(guān)問題與思考修改2010濟(jì)南

1、 胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位胺碘酮在抗心律失常藥物治療領(lǐng)域占據(jù)重要地位 應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存應(yīng)用不足與應(yīng)用過度現(xiàn)象并存 作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討作用機(jī)制復(fù)雜，仍在探討 尚無更有效、更安全的藥物取代尚無更有效、更安全的藥物取代 最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題最大程度獲益、減少風(fēng)險(xiǎn)、合理應(yīng)用仍是主題 有效的廣譜抗心律失常作用有效的廣譜抗心律失常作用 無明顯負(fù)性肌力作用和促心律失常作用無明顯負(fù)性肌力作用和促心律失常作用 適用于冠心病、心功能不全等器質(zhì)性心臟病患者適用于冠心病、心功能不全等器質(zhì)性心臟病患者 較高的心外不良反應(yīng)較高的心外不良反應(yīng) 一級(jí)預(yù)防對(duì)死亡率的影響是中性

2、結(jié)果一級(jí)預(yù)防對(duì)死亡率的影響是中性結(jié)果 二級(jí)預(yù)防可減少心律失常發(fā)生，但在減少死亡率方面二級(jí)預(yù)防可減少心律失常發(fā)生，但在減少死亡率方面不如不如ICD 胺碘酮經(jīng)歷了循證醫(yī)學(xué)的考驗(yàn)胺碘酮經(jīng)歷了循證醫(yī)學(xué)的考驗(yàn)房顫治療房顫治療圍手術(shù)期房顫防治圍手術(shù)期房顫防治不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)室性心律失常治療方面新的文獻(xiàn)較少室性心律失常治療方面新的文獻(xiàn)較少心房和心室動(dòng)作電位時(shí)程（+ Na通道、Ca通道阻滯）心房肌、心室肌有效不應(yīng)期房室結(jié)、房室旁路有效不應(yīng)期自律性 、觸發(fā)活動(dòng) AF、VF AT、VT AVRT、AVNRT肥厚心肌 I Na、I KS阻滯正常心肌Q-T離散度 or-阻滯L型Ca通道后除極電位 or-使用依

3、賴阻滯 無I類藥物促心律失常作用有效有效性性安全性安全性指南的更新指南的更新指南指南臨床研究臨床研究個(gè)人經(jīng)驗(yàn)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)“更新更新”而非重新制定，主要內(nèi)容仍然沿用而非重新制定，主要內(nèi)容仍然沿用2004版指南版指南不以國外任何指南為藍(lán)本，自行檢索國外文獻(xiàn)不以國外任何指南為藍(lán)本，自行檢索國外文獻(xiàn)和循證醫(yī)學(xué)的材料和循證醫(yī)學(xué)的材料引用我國有代表性的文獻(xiàn)資料引用我國有代表性的文獻(xiàn)資料參考國內(nèi)外參考國內(nèi)外2004年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南年后有關(guān)心律失常領(lǐng)域新指南修改一些不正確之處修改一些不正確之處 出現(xiàn)了一些新的循證醫(yī)學(xué)的材料，但不多出現(xiàn)了一些新的循證醫(yī)學(xué)的材料，但不多 SCD-HeFT試驗(yàn)結(jié)果公布試驗(yàn)結(jié)果

4、公布 在在ICD后的應(yīng)用后的應(yīng)用 在外科的應(yīng)用在外科的應(yīng)用 國際上更新了有關(guān)心律失常的各項(xiàng)指南國際上更新了有關(guān)心律失常的各項(xiàng)指南 ESC/ACC/AHA房顫指南房顫指南 ACC/AHA/ESC室性心律失常和猝死預(yù)防指南室性心律失常和猝死預(yù)防指南 ACCP圍術(shù)期房顫指南圍術(shù)期房顫指南 Prescribing Amiodarone：An Evidence-Based Review of Clinical Indications 2007年美國更新了年美國更新了A Practical Guide for Clinicians Who Treat Patients with Amiodarone: 2

5、007 保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容保留正確而有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的內(nèi)容 反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念反映當(dāng)今有關(guān)的心律失常治療的理念 更加明確胺碘酮在臨床應(yīng)用中的定位更加明確胺碘酮在臨床應(yīng)用中的定位 增加實(shí)用性增加實(shí)用性 具有具有高度脂溶性，分布容積大高度脂溶性，分布容積大 主要通過肝臟主要通過肝臟細(xì)胞色素細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄。幾乎不經(jīng)腎臟清除臟清除 口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效口服起效及清除均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效 靜脈注射后從血漿再靜脈注射后從血漿再分布分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快于組織中，血漿中藥物濃度下降較快 胺碘

6、酮清除半衰期長(zhǎng)，胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)終末半衰期可達(dá)13-142天天 代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng)代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng) 血藥要濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性血藥要濃度與治療有效性和副作用之間沒有相關(guān)性 增加了一些藥代動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容增加了一些藥代動(dòng)力學(xué)的內(nèi)容 廣泛的抗心律失常作用廣泛的抗心律失常作用 盡管胺碘酮盡管胺碘酮延長(zhǎng)延長(zhǎng)QT/QTc間期間期，但，但尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見尖端扭轉(zhuǎn)室速不常見（發(fā)生率（發(fā)生率2倍正常上限）的發(fā)生率為倍正常上限）的發(fā)生率為11.5%，顯著異常（，顯著異常（ 10倍正常上限）的發(fā)生率倍正常上限）的發(fā)生率為為

7、1.1% 相關(guān)危險(xiǎn)因素分析男性更容易發(fā)生肝損害相關(guān)危險(xiǎn)因素分析男性更容易發(fā)生肝損害 肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的肝功能損害發(fā)生在靜脈胺碘酮后的3.62.4 天天 肝功能損害者減量或停藥肝功能損害者減量或停藥,并給予保肝治療后可在并給予保肝治療后可在數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常數(shù)天內(nèi)恢復(fù)正常 需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（需干預(yù)的嚴(yán)重低血壓的發(fā)生率低（0.33%）原因：負(fù)荷量較前減少（原因：負(fù)荷量較前減少（300mg減至減至150mg），），推注時(shí)間較以往延長(zhǎng)（推注時(shí)間較以往延長(zhǎng)（10分鐘以上緩慢靜注或分鐘以上緩慢靜注或30分分鐘內(nèi)泵入），有效地減少低血壓的發(fā)生鐘內(nèi)泵入），有效地減少低血壓的發(fā)生處理：停用或

8、者減量胺碘酮，將能減少低血壓處理：停用或者減量胺碘酮，將能減少低血壓的發(fā)生，必要時(shí)可使用多巴胺對(duì)癥處理的發(fā)生，必要時(shí)可使用多巴胺對(duì)癥處理 需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩僅有需要干預(yù)的嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩僅有7例，發(fā)生率例，發(fā)生率為為0.58% 有有1例發(fā)生過敏反應(yīng)，提示靜脈胺碘酮有可能發(fā)例發(fā)生過敏反應(yīng)，提示靜脈胺碘酮有可能發(fā)生過敏反應(yīng)生過敏反應(yīng) 未發(fā)現(xiàn)靜脈用藥期間促心律失常作用、肺間質(zhì)纖未發(fā)現(xiàn)靜脈用藥期間促心律失常作用、肺間質(zhì)纖維化維化 低血壓（低血壓（1030） 最常見最常見 肝功能異常肝功能異常15-30,急性肝壞死罕見急性肝壞死罕見 靜脈炎靜脈炎 竇性心動(dòng)過緩、停搏、房室傳導(dǎo)阻滯（竇性心動(dòng)過緩、

9、停搏、房室傳導(dǎo)阻滯（55 IU/mlIU/ml，應(yīng)考慮為，應(yīng)考慮為甲狀腺功能低下（甲減）；甲狀腺功能低下（甲減）； T3T3升高，升高，TSHTSH下降下降0.10.1 IU/ml IU/ml ，應(yīng)考慮為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲，應(yīng)考慮為甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）亢）, ,但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會(huì)有不同的但不同的化驗(yàn)室采用不同的免疫化學(xué)發(fā)光設(shè)備，會(huì)有不同的結(jié)果。結(jié)果。 甲減用左旋甲狀腺素易于治療甲減用左旋甲狀腺素易于治療, ,使使TSHTSH正?；Ｕ；?甲亢可加重房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。甲亢可加重房顫或出現(xiàn)室性快速性心律失常，故應(yīng)停用胺碘酮。 胺碘酮所致甲

10、狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可胺碘酮所致甲狀腺功能亢進(jìn)一般是甲狀腺炎，所以糖皮質(zhì)激素可能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無能有效。丙基硫氧嘧啶和他巴唑可以作為間歇治療措施。如果無法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能法停用胺碘酮，可以考慮甲狀腺次全切除術(shù)，以逆轉(zhuǎn)甲狀腺功能亢進(jìn)?？哼M(jìn)。 在最初的在最初的3 3個(gè)月個(gè)月常會(huì)出現(xiàn)常會(huì)出現(xiàn)TSHTSH升高升高 ， 游離游離T4T4、總、總T4T4增高，增高，輕度游離輕度游離T3T3減少，并不意味著甲功異常。不建議減少，并不意味著甲功異常。不建議3 3月內(nèi)檢月內(nèi)檢查甲功查甲功 3 3個(gè)月后，達(dá)到新的平衡

11、，個(gè)月后，達(dá)到新的平衡，TSHTSH重新恢復(fù)正常，可以作為評(píng)重新恢復(fù)正常，可以作為評(píng) 甲功的指標(biāo)，但是甲功的指標(biāo)，但是T4T4將保持正常高值或升高，將保持正常高值或升高，T3T3維持正常維持正常低值低值 在治療早期出現(xiàn)抗在治療早期出現(xiàn)抗甲狀腺抗體甲狀腺抗體是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素是出現(xiàn)甲功異常的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)期服藥者甲狀腺毒性長(zhǎng)期服藥者甲狀腺毒性10，甲減比甲亢多，甲減比甲亢多24倍倍 甲亢在貧碘區(qū)域較多甲亢在貧碘區(qū)域較多(9.6%)，甲減在富碘區(qū)域較多（，甲減在富碘區(qū)域較多（22%） 若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥若無法停藥，可在治療甲狀腺疾病的同時(shí)繼續(xù)用藥 胺碘酮口服胺碘酮影響

12、甲口服胺碘酮影響甲狀腺生理，是胺碘狀腺生理，是胺碘酮治療的正常甲功酮治療的正常甲功反應(yīng)，反應(yīng)，3月后多恢月后多恢復(fù)正常復(fù)正常Singh BN, Nademanee K. Am Heart J. 1983;106(4 Pt 2):857-69 甲狀腺功能異常較常見甲狀腺功能異常較常見 若僅有化驗(yàn)異常，如若僅有化驗(yàn)異常，如T4T4，反，反T3T3和和TSHTSH輕度升高，輕度升高，T3T3水平水平輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特輕度降低而無臨床表現(xiàn)的患者，可加強(qiáng)監(jiān)測(cè)而不需要特殊處理殊處理 甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征易甲狀腺功能低下的發(fā)生可能比較隱匿，其癥狀和體征

13、易被誤診為其他原因所致，如心動(dòng)過緩常歸因于胺碘酮本被誤診為其他原因所致，如心動(dòng)過緩常歸因于胺碘酮本身或其他藥物身或其他藥物甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理甲狀腺功能亢進(jìn)的預(yù)防和處理Amiodarone-induced thyrotoxicosis, AIT1 1型：型： 伴有基礎(chǔ)或潛在甲狀腺疾?。ò橛谢A(chǔ)或潛在甲狀腺疾病（GravesGraves病病, ,彌漫性毒性甲狀腺彌漫性毒性甲狀腺腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；腫），大量的碘使甲狀腺素合成和釋放增加；2 2型：型： 不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（不伴有基礎(chǔ)甲狀腺疾病，由藥物引起的損毀性甲狀腺炎（destructiv

14、e thyroiditisdestructive thyroiditis），濾泡性上皮破壞，已合成的甲狀腺），濾泡性上皮破壞，已合成的甲狀腺素釋放。素釋放。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：男性多見，多通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較少見到甲亢性眼征。原：男性多見，多通過化驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，較少見到甲亢性眼征。原因不明體重下降、近端肌病、心律失常加重、怕熱是高度懷疑甲亢因不明體重下降、近端肌病、心律失常加重、怕熱是高度懷疑甲亢的線索。的線索。Type 1Type 1可有甲狀腺增大和結(jié)節(jié)，而可有甲狀腺增大和結(jié)節(jié)，而Type 2Type 2甲狀腺大小正常甲狀腺大小正常關(guān)于肺毒性關(guān)于肺毒性 目前臨床實(shí)踐中主張使用小劑量維持（目前臨床實(shí)踐中主

15、張使用小劑量維持（0.4/日）日）,肺毒性肺毒性的發(fā)生率大大降低的發(fā)生率大大降低,1%-2% 通常在長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達(dá)一周者通常在長(zhǎng)期應(yīng)用中發(fā)生，但也可短達(dá)一周者 肺毒性最早期表現(xiàn)是咳嗽肺毒性最早期表現(xiàn)是咳嗽,病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困病情進(jìn)展可出現(xiàn)發(fā)熱和呼吸困難難 胸部胸部X線片顯示局部或彌漫的浸潤線片顯示局部或彌漫的浸潤,一氧化碳彌散功能較用一氧化碳彌散功能較用藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷藥前基礎(chǔ)檢查下降支持診斷 糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮質(zhì)激素治療胺碘酮的肺毒性通常是有效的,強(qiáng)的松強(qiáng)的松40-60mg/d，維持月余，逐漸減量，維持月余，逐漸減量.但一般應(yīng)予停藥但一般

16、應(yīng)予停藥 死亡率高達(dá)死亡率高達(dá)10關(guān)于肝臟副作用：關(guān)于肝臟副作用： 胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮為脂溶性，需要溶酶增加其融解 靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系吐溫靜脈胺碘酮的肝臟副作用主要系吐溫8080所致所致 除肝臟癥狀外，除肝臟癥狀外，GPTGPT明顯升高明顯升高 可致命可致命 需要立即停藥，給予保肝作用需要立即停藥，給予保肝作用 慢性口服者肝臟損害少見。應(yīng)定期復(fù)查肝功慢性口服者肝臟損害少見。應(yīng)定期復(fù)查肝功 關(guān)于用藥后關(guān)于用藥后QT間期的改變間期的改變 口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)口服用藥后心電圖會(huì)出現(xiàn)QT延長(zhǎng)，延長(zhǎng)，T波切跡，波切跡，u波明波明顯，顯，T波振幅下降以至波振幅下降以至ST

17、改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)改變等現(xiàn)象，這是藥物效應(yīng)的表現(xiàn)的表現(xiàn) 雖然胺碘酮延長(zhǎng)雖然胺碘酮延長(zhǎng)QT，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不，但是使心肌復(fù)極趨于一致。不宜以宜以QT間期的值來決定是否減量或停藥間期的值來決定是否減量或停藥 只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長(zhǎng)只有在發(fā)生低血鉀，或與其他延長(zhǎng)QT的藥物協(xié)同時(shí)，的藥物協(xié)同時(shí)，才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能才有產(chǎn)生扭轉(zhuǎn)性室速的可能關(guān)于心動(dòng)過緩關(guān)于心動(dòng)過緩 口服胺碘酮后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩口服胺碘酮后均會(huì)出現(xiàn)一定程度的心動(dòng)過緩 一定程度的竇性心動(dòng)過緩，不合并癥狀，可以觀察，不一定程度的竇性心動(dòng)過緩，不合并癥狀，可以觀察，不要隨意調(diào)整藥物劑量要隨意調(diào)整藥物劑量 注意除外其它心動(dòng)過緩的因素，如房室阻滯注意除外其它心動(dòng)過緩的因素，如