兒童難治性支原體肺炎的診治---第四版

1、難治性難治性難治性難治性肺炎支原體肺炎肺炎支原體肺炎肺炎支原體（肺炎支原體（MP）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)）感染的現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)MP已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原已成為兒童社區(qū)獲得性感染的重要病原傳統(tǒng)觀念認(rèn)為傳統(tǒng)觀念認(rèn)為MP感染是一種自限性疾病感染是一種自限性疾病MP感染臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)感染臨床實(shí)踐中的挑戰(zhàn)重癥重癥/難治性難治性MP肺炎報(bào)道增多肺炎報(bào)道增多大環(huán)內(nèi)酯類耐藥大環(huán)內(nèi)酯類耐藥MP的出現(xiàn)和蔓延的出現(xiàn)和蔓延MP肺炎療效下降（肺炎療效下降（2000-2006，3歲）歲）張冰張冰,陳志敏陳志敏.中華兒科雜志中華兒科雜志,2010,48(7):53122.62.80什么是難治性肺炎支原體肺炎什么是難治性

2、肺炎支原體肺炎難治性難治性MP肺炎肺炎 經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療經(jīng)大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物治療7天后臨床癥狀加重，天后臨床癥狀加重，仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難仍持續(xù)發(fā)熱，肺部影像學(xué)表現(xiàn)加重者，應(yīng)考慮為難治性治性MP肺炎肺炎 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（20132013修訂）上修訂）上難治性肺炎支原體肺炎難治性肺炎支原體肺炎 一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，一些病例發(fā)病即使早期應(yīng)用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療，體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽體溫持續(xù)升高，劇烈咳嗽 胸部胸部X線片示一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或線片示一個(gè)或多個(gè)肺葉高密度實(shí)變、不張或雙肺廣泛間

3、質(zhì)性浸潤(rùn)常合并中量胸腔積液雙肺廣泛間質(zhì)性浸潤(rùn)常合并中量胸腔積液 支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)黏稠分泌物壅塞，或伴有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，有粘膜壞死，病程后期亞段支氣管部分或完全閉塞，導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易導(dǎo)致實(shí)變、肺不張難于好轉(zhuǎn)，甚至出現(xiàn)肺壞死，易遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張遺留閉塞性支氣管炎和局限性支氣管擴(kuò)張 雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，雙肺間質(zhì)性改變嚴(yán)重者可發(fā)生肺損傷和呼吸窘迫，并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎并可繼發(fā)間質(zhì)性肺炎肺炎支原體致病機(jī)制肺炎支原體致病機(jī)制 吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖

4、毛吸附于呼吸道上皮細(xì)胞表面，抑制纖毛活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞活動(dòng)與破壞上皮細(xì)胞 免疫學(xué)損傷免疫學(xué)損傷支原體定植中細(xì)胞粘附是一個(gè)關(guān)鍵步驟，是通過(guò)支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋支原體定植中細(xì)胞粘附是一個(gè)關(guān)鍵步驟，是通過(guò)支原體粘附網(wǎng)絡(luò)和粘附輔助蛋白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。白完成的，其中粘附輔助蛋白介導(dǎo)與宿主細(xì)胞受體結(jié)合。人表面活性蛋白人表面活性蛋白A A 結(jié)合蛋白（結(jié)合蛋白（human surfactant protein A binding human surfactant protein A binding proteinprotein，HSP-A HSP-A 結(jié)合蛋白，即結(jié)合蛋白

5、，即MPN372 MPN372 毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中毒力因子）在肺炎支原體粘附感染中起著重要的作用。起著重要的作用。20062006年年KannanKannan和和BasemanBaseman在在PNASPNAS上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明上首次發(fā)現(xiàn)已經(jīng)表明CARD CARD toxintoxin是來(lái)源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來(lái)源于人。該蛋是來(lái)源于肺炎支原體的毒力決定因子，而非來(lái)源于人。該蛋白具有白具有ADPADP核糖基化活性并能導(dǎo)致細(xì)胞空泡化，和其他細(xì)菌的毒核糖基化活性并能導(dǎo)致細(xì)胞空泡化，和其他細(xì)菌的毒力決定因子很不同，與力決定因子很不同，與P1 P1 黏附素相比有更強(qiáng)的免疫原性以

6、及血清黏附素相比有更強(qiáng)的免疫原性以及血清學(xué)轉(zhuǎn)化能力。學(xué)轉(zhuǎn)化能力。community-acquired respiratory distress syndrome toxincommunity-acquired respiratory distress syndrome toxin社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素社區(qū)獲得性呼吸窘迫綜合征毒素兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并

7、發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 抗生素抗生素 ：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、四環(huán)素類抗生素、氟喹諾酮類等，均對(duì)支原體有效，但兒童主要使氟喹諾酮類等，均對(duì)支原體有效，但兒童主要使用的是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素用的是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 阿奇霉素口服后阿奇霉素口服后2-3小時(shí)達(dá)到血藥峰值濃度，生物小時(shí)達(dá)到血藥峰值濃度，生物利用率為利用率為37%，具有極好的組織滲透性，組織水，具有極好的組織滲透性，組織水平高于血藥濃度平高于血藥濃度50-100倍，而血藥濃度只有細(xì)胞倍，而血藥濃度只有細(xì)胞內(nèi)水平的內(nèi)水平的1/10 服

8、藥服藥24小時(shí)后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素小時(shí)后巨噬細(xì)胞內(nèi)阿奇霉素水平是紅霉素的的26倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的倍，在中性粒細(xì)胞內(nèi)為紅霉素的10倍倍 阿奇霉素的適當(dāng)療程阿奇霉素的適當(dāng)療程過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的療程都是錯(cuò)誤的過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)的療程都是錯(cuò)誤的并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）并非一定要靜脈注射（抗生素序貫療法）一般無(wú)需復(fù)查一般無(wú)需復(fù)查MP-IgM，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)，后者轉(zhuǎn)陰不是停藥標(biāo)準(zhǔn)不以不以X線作為療程的標(biāo)準(zhǔn)線作為療程的標(biāo)準(zhǔn)Foulds G et al. J Antimicrob Chemother. 1990;25(Suppl A):73-82.健康志愿者口服健康志愿者口服/ /靜

9、脈給予希舒美靜脈給予希舒美500mg500mg后的血清藥物濃度曲線后的血清藥物濃度曲線希舒美的口服希舒美的口服 與靜脈與靜脈靜脈給藥?kù)o脈給藥口服給藥口服給藥血清藥物濃度血清藥物濃度(mg/L)希舒美血清濃度維持良好希舒美血清濃度維持良好, ,確保臨床療效確保臨床療效兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南（2013修訂）上修訂）上CAP抗菌藥物療程抗菌藥物療程 SP肺炎療程肺炎療程710d，HI肺炎、肺炎、MSSA肺炎肺炎14d左左右，右，MRSA肺炎療程宜延長(zhǎng)至肺炎療程宜延長(zhǎng)至2128d，革蘭陰性腸，革蘭陰性腸桿菌肺炎療程桿菌肺炎療程1421d，MP肺炎、肺炎、CP肺炎療程平均

10、肺炎療程平均1014d，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，個(gè)別嚴(yán)重者可適當(dāng)延長(zhǎng)，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎，嗜肺軍團(tuán)菌肺炎2128d兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染2002-2008年年ML耐藥耐藥MP菌株菌株JapanMorozumi M,et al.J Infect Chemother,2010,16:78為什么為什么M

11、P耐藥仍然好轉(zhuǎn)耐藥仍然好轉(zhuǎn) MP感染的自限性過(guò)程感染的自限性過(guò)程 阿奇霉素的非抗菌抗炎作用阿奇霉素的非抗菌抗炎作用有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細(xì)有激素樣抗炎作用，在囊性纖維化和彌漫性泛細(xì)支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實(shí)這種作用支氣管炎的病人中有足夠的證據(jù)證實(shí)這種作用兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染

12、混合感染肺炎支原體肺炎治療肺炎支原體肺炎治療 腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 在支原體肺炎的發(fā)病過(guò)程中，有支原體介導(dǎo)的免在支原體肺炎的發(fā)病過(guò)程中，有支原體介導(dǎo)的免疫損傷參與，因此，對(duì)重癥疫損傷參與，因此，對(duì)重癥MP肺炎或肺部病變遷肺炎或肺部病變遷延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴(kuò)張、延而出現(xiàn)的肺不張、支氣管擴(kuò)張、BO或有肺外部或有肺外部并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療并發(fā)癥者，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素治療 國(guó)外文獻(xiàn)以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促國(guó)外文獻(xiàn)以及臨床總結(jié)，糖皮質(zhì)激素在退熱、促進(jìn)肺部實(shí)變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，進(jìn)肺部實(shí)變吸收，減少后遺癥方面有一定作用，可根據(jù)病情，應(yīng)用甲

13、基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、可根據(jù)病情，應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松、地塞米松或潑尼松地塞米松或潑尼松 甲基強(qiáng)的松龍甲基強(qiáng)的松龍1-2mg/Kg/天，一般用天，一般用3天后改為強(qiáng)天后改為強(qiáng)的松，視病情而定療程的松，視病情而定療程 激素治療的適應(yīng)癥激素治療的適應(yīng)癥下列情況可考慮給予激素：下列情況可考慮給予激素：急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的急性期發(fā)展迅速、病情嚴(yán)重的MP肺炎肺炎肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等肺內(nèi)并發(fā)癥，如壞死性肺炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎嚴(yán)重肺外表現(xiàn)，如腦膜腦炎110例例RMPP采用采用2mg/(Kg.d)甲強(qiáng)甲強(qiáng)龍龍*3天的初始治療天的初始治療策略，根

14、據(jù)治療策略，根據(jù)治療反應(yīng)分為無(wú)效組反應(yīng)分為無(wú)效組和有效組和有效組陳莉莉陳莉莉.中華兒科雜志中華兒科雜志,2014,52(3):172-175兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染IVIG治療重癥治療重癥MP肺炎肺炎Mycoplasma pneumoniae and IVIG共檢出共檢出21篇，均為肺外并發(fā)篇

15、，均為肺外并發(fā)癥：癥：Nervous system: encephalitis, encephalopathy, demyelinating polyneuropathy, Guiillan-Barre syndrome,acute motor axonal neuropathy, opsoclonus-myoclonus syndromeBlood system:transient acquired hemophilis, hemolitic anemiaOther: stevents-johnson,miller-Fisher,Kawasaki syndromeIVIG治療治療MP腦病或腦

16、炎腦病或腦炎Attilakos A,et al.Mycoplasma pneumoniae encephalopathy:recovery after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2008,38:357 2g/kg,ivgtt over 12hChambert Loir C,et al.Immediate relief of mycoplasma pneumoniae encephalitis symptoms after intravenous immunoglobulin.Pediatr Neurol,2009,41:375 1g/k

17、g/d,ivgtt for 3d Stevens Johnson Syndrome in Association with Mycoplasma Pneumonia 2g/kg/d,用2天兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗

18、MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染胸腔積液的處理胸腔積液的處理少量胸腔積液不需要特殊處理少量胸腔積液不需要特殊處理中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流中等量積液伴呼吸困難或大量積液常需胸腔閉式引流在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶在閉式引流基礎(chǔ)上，可考慮胸腔內(nèi)靜注纖溶劑如尿激酶如胸膜受累嚴(yán)重，經(jīng)以上保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)治療，如胸膜受累嚴(yán)重，經(jīng)以上保守治療無(wú)

19、效，可考慮手術(shù)治療，如胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸胸膜剝離術(shù)如胸腔鏡手術(shù)、開(kāi)胸胸膜剝離術(shù)胸水胸水PH7.2PH7.2、葡萄糖、葡萄糖40mg/dl1000IU/LLDH1000IU/L、胸水、胸水1cm1cm、有分、有分隔、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類患兒如無(wú)有效隔、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性常意味著復(fù)雜性胸腔積液，此類患兒如無(wú)有效引流，?？砂l(fā)展為膿胸引流，常可發(fā)展為膿胸壞死性壞死性MP肺炎處理肺炎處理早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對(duì)策略早期足量抗菌藥物是目前壞死性肺炎的主要應(yīng)對(duì)策略少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)MP壞死性肺炎加用激素治療，并取得了壞死性肺炎加用激素治療，并取得了較好的療效較好的療效

20、少數(shù)報(bào)道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒少數(shù)報(bào)道采用外科手術(shù)切除病變肺組織的方法，治療膿毒血癥癥狀嚴(yán)重持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效的壞死性肺炎血癥癥狀嚴(yán)重持續(xù)，內(nèi)科治療無(wú)效的壞死性肺炎軟式支氣管鏡介入的療效沒(méi)有報(bào)道軟式支氣管鏡介入的療效沒(méi)有報(bào)道兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染肺炎支原體肺炎治療肺炎支原

21、體肺炎治療 MP肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見(jiàn)黏稠分肺炎病程中呼吸道分泌物黏稠，支氣管鏡下見(jiàn)黏稠分泌物阻塞支氣管，常合并肺不張泌物阻塞支氣管，常合并肺不張 有條件者，可及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡灌洗有條件者，可及時(shí)進(jìn)行支氣管鏡灌洗 兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染兒童難治性兒童難治性MP肺炎診治的若干

22、問(wèn)題肺炎診治的若干問(wèn)題 早期足量抗早期足量抗MP治療治療 MP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類（Macrolides ,ML）耐藥）耐藥 全身激素的合理應(yīng)用全身激素的合理應(yīng)用 大劑量丙球的合理應(yīng)用大劑量丙球的合理應(yīng)用 并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 支氣管鏡的介入治療支氣管鏡的介入治療 混合感染混合感染MP肺炎混合感染肺炎混合感染由于由于MP對(duì)纖毛上皮的破壞作用強(qiáng)，為可能的繼發(fā)感對(duì)纖毛上皮的破壞作用強(qiáng)，為可能的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件染創(chuàng)造條件以混合細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，尤其應(yīng)注意耐藥性較高的以混合細(xì)菌感染最為常見(jiàn)，尤其應(yīng)注意耐藥性較高的葡萄球菌等繼發(fā)感染葡萄球菌等繼發(fā)感染也可發(fā)生與其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之也可發(fā)生與其它非典型菌、病毒甚至真菌混合感染之可能可能MP肺炎混合感染情況肺炎混合感染情況201例例MP肺炎患兒肺炎患兒肺炎衣原體感染肺炎衣原體感染 25.8%病毒混合感染病毒混合感染 14.4%細(xì)菌混合感染細(xì)菌混合感染 10.9%陳玲玲等陳玲玲等. 中華兒科雜志中華兒科雜志,2012,50(3):211-21551.1%