風(fēng)濕性疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎

1、第二章 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 教學(xué)目的與要求1、掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療方法。2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實驗室和輔助檢查、鑒別診斷。3、了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理、發(fā)病機理。 概 述1.主要表現(xiàn)為外周對稱性多關(guān)節(jié)炎的慢性炎癥性疾病，可伴有關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性損害。是造成我國人群喪失勞動力與致殘的主要原因。2.病理特征為關(guān)節(jié)的滑膜炎。當(dāng)累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。3.70%患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子。4.是一種自身免疫性疾病。5.5.以以35355050歲青壯年居多歲青壯年居多, ,女性發(fā)病率高，為男性的女性發(fā)病率高，為男性的2 23 3倍。倍。一、病因和發(fā)病機理1、免疫反應(yīng)2、遺傳因素3、感染因

2、素多年來人們重視類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎由感染引起的研究。類白喉桿菌、鏈球菌、風(fēng)疹類病毒、支原體等，均曾被認為是本病病原體。4、誘發(fā)因素寒冷、潮濕、疲勞、創(chuàng)傷（尤以關(guān)節(jié)外傷）及精神刺激等均可為本病的誘因，但多數(shù)患者找不到明顯誘因。 二、病理 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的基本病理改變是滑膜炎。1.1.急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤，滑膜下層有小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，間質(zhì)有水腫和中性粒細胞浸潤。2.2.慢性期：滑膜變得肥厚，形成許多絨毛樣突起，突向關(guān)節(jié)腔內(nèi)或侵入到軟骨和軟骨下的骨質(zhì)（絨毛具有極大的破壞性，它又名血管翳，是造成關(guān)節(jié)破壞、畸形和功能障礙的病理基礎(chǔ)）?；は聦佑写罅苛馨图毎蕪浡罘植蓟蚓奂山Y(jié)節(jié)狀，如同淋

3、巴濾泡。還可出現(xiàn)新生血管和大量被激活的纖維母細胞以及隨后形成的纖維組織。3.3.血管炎是關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)。4.4.類風(fēng)濕結(jié)節(jié)是血管炎的一種表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)癥狀 晨僵：見于95%的患者。持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度成正比，是本病活動性的指標(biāo)之一。 關(guān)節(jié)痛與壓痛：出現(xiàn)最早，多成對稱性、持續(xù)性、時輕時重，初呈游走性，以后固定。由單個至多個關(guān)節(jié)受累。且呈對稱性。手足小關(guān)節(jié)先受累，近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)受累多見。 關(guān)節(jié)畸形：多見于較晚期患者。如手指關(guān)節(jié)的半脫位如尺側(cè)偏斜、“天鵝頸”樣畸形等。軟骨及骨質(zhì)的破壞、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮和痙攣是造成關(guān)節(jié)畸形的主要原因。 關(guān)節(jié)腫：

4、多因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥引起。病程長者可因滑膜性炎癥后的肥厚而引起腫脹。受累關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，多為對稱性。 關(guān)節(jié)功能障礙（二）關(guān)節(jié)周圍癥狀可發(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎及肌萎縮等改變。 （三）關(guān)節(jié)外癥狀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病，除關(guān)節(jié)及其周圍癥狀外，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要有以下幾方面。 1、皮下結(jié)節(jié)本病中1525患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至34cm，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突，腕、踝關(guān)節(jié)，頭枕部等。結(jié)節(jié)多發(fā)生于類風(fēng)濕因子效價高的患者，反映病情有活動性，又稱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 2、血管炎3、肺部病變4、心臟病變本病引起心臟明顯癥

5、狀者不多，但尸檢發(fā)現(xiàn)心臟異常者并不少見。 5、弗爾他（Felty）綜合征6、其他可發(fā)生肌炎、周圍神經(jīng)炎、鞏膜炎、虹膜睫狀體炎、淋巴結(jié)腫大、淀粉樣變性等。本病直接累及腎臟者少見。 四、實驗室與輔助檢查 1、血液檢查本病患者一般有輕、中度正細胞、正色素或低色素性貧血?；顒悠诎准毎麛?shù)升高，嗜酸細胞增多。血沉：活動期增快，緩解期可降至正常。血漿蛋白電泳早期2增加，進展至慢性者，球蛋白增高、白蛋白降低，免疫球蛋白IgG、IgA和IgM均可升高，對判斷病情活動性有一定價值。2、滑液檢查呈混濁草黃色，白細胞數(shù)5.010109L，中性0.75左右，活動期可見細胞內(nèi)包涵體稱類風(fēng)濕細胞（Regocyte），蛋白增

6、多，糖和補體下降。 3、病理活檢可取類風(fēng)濕結(jié)節(jié)或滑膜作活組織病理學(xué)檢查有助于診斷。 4、X線檢查早期：軟組織腫脹，輕度骨質(zhì)疏松；中期：軟骨破壞，關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，邊緣破壞，骨質(zhì)疏松或呈囊性變；晚期：半脫位，關(guān)節(jié)強直等各種畸形。3/198911/19903/199211/19931/19956/1996PIP五、診斷和鑒別診斷 （一）診斷 1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會公布了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的修訂標(biāo)準(zhǔn)七項，具有其中四項者，可以診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：晨僵至少1小時，6周；3個或3個以上關(guān)節(jié)腫痛，6周；腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫痛，6周；對稱性關(guān)節(jié)腫痛，6周；皮下結(jié)節(jié)；關(guān)節(jié)X線征象異常；類風(fēng)濕因子陽

7、性，滴度1：32。目前國際上普遍采用此標(biāo)準(zhǔn)。 （二）鑒別診斷 在臨床上確診類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎之前，必須排除其他疾病所引起的關(guān)節(jié)炎。 六、治療 （一）一般治療對患者宣傳和指導(dǎo)，使其有信心配合治療?；顒悠趹?yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動與鍛煉，以防關(guān)節(jié)強直和肌肉萎縮。 （二）藥物治療 1、消炎鎮(zhèn)痛藥通過抑制前列腺素合成而起消炎鎮(zhèn)痛作用。僅作用于免疫反應(yīng)后產(chǎn)生的介質(zhì)，因而不能控制病情的發(fā)展。本類藥物的療效及耐受性因人而異，需個體化。 2、促進緩解藥（慢作用藥）起效緩慢，但可維持較長的緩解期。 慢作用抗風(fēng)濕藥物甲氨喋呤(methotrexate, MTX)(methotrexate, MTX) 作用機制：M

8、TXMTX是葉酸合成拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶，使二氫葉酸不能轉(zhuǎn)換為四氫葉酸，干擾核苷酸代謝而阻斷了DNADNA合成；同時可抑制抗體反應(yīng)和某些炎癥介質(zhì)釋放( (如可溶性IL-2)IL-2)而具有抗炎作用。 臨床應(yīng)用：MTX7.5MTX7.520mg20mg，一周一次，口服，靜注和或靜滴均可。為治療RARA的基礎(chǔ)藥，其起效快，用藥6 68 8周，病情可緩解，并可長期使用(3(35 5年) )。 毒副作用 ：(1)(1)納差，口腔炎等，可加葉酸片緩解，并不影響療效。(2) (2) 肝酶升高，尤其是嗜酒、病毒性肝炎、肥胖( (脂肪肝) )、糖尿病者易出現(xiàn)。(3)(3)血細胞減少。(4)(4)其他：增

9、加感染機會，脫發(fā)等。慢作用抗風(fēng)濕藥物柳氮磺胺吡啶(salicylazosulfapyridine, SASP)(salicylazosulfapyridine, SASP) SASPSASP為5-5-氨基水揚酸(5-ASA)(5-ASA)和磺胺吡腚(SP)(SP)通過氮鍵連接的酸性化合物。既有水揚酸類抗風(fēng)濕作用，又有磺胺類抗炎作用。 作用機制可能為：抑制白細胞和淋巴細胞反應(yīng)；抑制腸道中的某些抗原性物質(zhì)：抑制血管增生。 臨床應(yīng)用：治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎劑量從1.0g/d1.0g/d開始漸加量至2.0g/d2.0g/d，療效不滿意可加至3.0g/d 3.0g/d 。 毒副作用：皮疹；肝酶異常；尿常規(guī)異常

10、；消化道癥狀；血細胞和精子減少等。慢作用抗風(fēng)濕藥物抗瘧藥( (氯喹) ) 作用機制：(1)(1)抗炎作用：降低磷脂酶A A等多種酶的活性；穩(wěn)定溶酶體膜；抑制粒細胞的趨化和吞嗜；(2)(2)抑制免疫：降低抗原遞呈反應(yīng)；抑制IL- 1IL- 1；(3)(3)抗感染因子：除抗瘧外，還可抑制某些細菌的繁殖和病毒感染。 臨床應(yīng)用：常用劑量羥氯喹400mg/d(6mg/kg/d)400mg/d(6mg/kg/d)或氯喹250mg/d(4mg/kg/d)250mg/d(4mg/kg/d)?？诜? 3月左右，才能達到穩(wěn)定的血藥濃度并見效。 毒副作用：(1)(1)眼睛：視網(wǎng)膜病變致視力下降，失明：角膜沉積出現(xiàn)虹

11、視。每6 6月查一次眼睛。(2)(2)其它：心肌、骨胳肌損傷；骨腸道反應(yīng)；耳毒性；皮膚色素沉著等。慢作用抗風(fēng)濕藥物環(huán)磷酰胺(cyclophosphamide, CTX) (cyclophosphamide, CTX) 作用機制： CTXCTX為烷化劑。(1)(1)抑制DNADNA合成，干擾細胞增殖；(2)(2)減少T T、B B淋巴細胞絕對數(shù)和B B淋巴細胞功能；(3)(3)抑制各種抗原引起的抗體的反應(yīng)；對成熟的B B淋巴細胞抑制較強，降低升高的球免疫蛋白。 臨床應(yīng)用：劑量為0.50.51g/m21g/m2體表面積，靜滴，一月一次，也可根據(jù)病情輕重調(diào)整間隔時間?？诜﨏TXCTX常用量為5050

12、100mg/d100mg/d。 毒副作用：(1)(1)納差、惡心嘔吐；(2)(2)骨髓抑制；(3)(3)藥物性肝炎；(4)(4)增加感染機會。如帶狀皰疹等；(5)(5)抑制性腺，致畸；(6)(6)其他；脫發(fā)、出血性膀胱炎、遠期致癌等3、其他治療如中藥、針灸、理療及矯形外科治療等。近幾年有人用血漿置換療法，淋巴細胞去除療法（如胸導(dǎo)管引流術(shù)，淋巴組織選擇性X線照射）治療本病，其療效有待進一步驗證。教學(xué)目的與要求1、掌握類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的診斷及治療方法。2、熟悉類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)、實驗室和輔助檢查、鑒別診斷。3、了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病因、病理、發(fā)病機理。 （二）關(guān)節(jié)周圍癥狀可發(fā)生腱鞘炎、滑囊炎、肌腱炎

13、及肌萎縮等改變。 （三）關(guān)節(jié)外癥狀類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病，除關(guān)節(jié)及其周圍癥狀外，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要有以下幾方面。 1、皮下結(jié)節(jié)本病中1525患者可出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)韌如橡皮，無明顯壓痛。粘附于骨膜，肌腱或腱鞘上，直徑自數(shù)毫米至34cm，多見于關(guān)節(jié)突起部及經(jīng)常受壓處，如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突，腕、踝關(guān)節(jié)，頭枕部等。結(jié)節(jié)多發(fā)生于類風(fēng)濕因子效價高的患者，反映病情有活動性，又稱類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。 四、實驗室與輔助檢查 1、血液檢查本病患者一般有輕、中度正細胞、正色素或低色素性貧血?；顒悠诎准毎麛?shù)升高，嗜酸細胞增多。血沉：活動期增快，緩解期可降至正常。血漿蛋白電泳早期2增加，進展至慢性者，球蛋白增高、白蛋白降低，免疫球蛋白IgG、IgA和IgM均可升高，對判斷病情活動性有一定價值。2、滑液檢查呈混濁草黃色，白細胞數(shù)5.010109L，中性0.75左右，活動期可見細胞內(nèi)包涵體稱類風(fēng)濕細胞（Regocyte），蛋白增多，糖和補體下降。 六、治療 （一）一般治療對患者宣傳和指導(dǎo)，使其有信心配合治療?；顒悠趹?yīng)臥床休息，病情穩(wěn)定后可適當(dāng)活動與鍛煉，以防關(guān)節(jié)強直和肌肉萎縮。 （二）藥物治療 1、消炎鎮(zhèn)痛藥通過抑制前列腺素合成而起消炎鎮(zhèn)痛作用。僅作用于免疫反應(yīng)后產(chǎn)生的介質(zhì)，因而不能控制病情的發(fā)展。本類藥物的療效及耐受性因人而異，需個體化。 2、促進