風(fēng)濕性心瓣膜病的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)并發(fā)癥

1、風(fēng)濕性心瓣膜病的手術(shù)適風(fēng)濕性心瓣膜病的手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)癥及手術(shù)并發(fā)癥慢性風(fēng)濕性心臟病慢性風(fēng)濕性心臟病 慢性風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性慢性風(fēng)濕性心臟病簡稱風(fēng)心病，是風(fēng)濕性心肌炎后遺留的心臟瓣膜病變，也稱風(fēng)濕心肌炎后遺留的心臟瓣膜病變，也稱風(fēng)濕性心瓣膜病。性心瓣膜病。 以心臟瓣膜受損為特征，多見于小于以心臟瓣膜受損為特征，多見于小于4040歲歲病人，女性多見。病人，女性多見。 風(fēng)心病最常累及二尖瓣，依次為主動脈瓣、風(fēng)心病最常累及二尖瓣，依次為主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。三尖瓣和肺動脈瓣。 風(fēng)心病病理風(fēng)心病病理 包括瓣膜狹窄和瓣膜關(guān)閉不全包括瓣膜狹窄和瓣膜關(guān)閉不全 風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作

2、后，相鄰瓣膜相互粘連，瓣膜增厚、變硬，或瓣環(huán)硬化狹窄等引起瓣膜口狹窄。風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作后，相鄰瓣膜相互粘連，瓣膜增厚、變硬，或瓣環(huán)硬化狹窄等引起瓣膜口狹窄。 瓣膜關(guān)閉不全是因瓣膜增厚、變硬、蜷曲、縮短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索增粗、縮短和粘連引起。瓣膜關(guān)閉不全是因瓣膜增厚、變硬、蜷曲、縮短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索增粗、縮短和粘連引起。 臨床類型臨床類型 二尖瓣狹窄，單純性二尖瓣狹窄約占風(fēng)心病二尖瓣狹窄，單純性二尖瓣狹窄約占風(fēng)心病40%40%。20402040歲多見，其中歲多見，其中2/32/3為女性。為女性。病理上分為隔膜型和漏斗型。病理上分為隔膜型和漏斗型。 二尖瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全

3、，50%50%以上同時伴二尖瓣狹窄。單純二尖瓣關(guān)閉不全多見于男性，以上同時伴二尖瓣狹窄。單純二尖瓣關(guān)閉不全多見于男性，約約3/53/5。主動脈瓣關(guān)閉不全，多數(shù)患者同時有二尖瓣病變。主動脈瓣關(guān)閉不全，多數(shù)患者同時有二尖瓣病變。 主動脈瓣狹窄，大都同時有主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變。主動脈瓣狹窄，大都同時有主動脈瓣關(guān)閉不全及二尖瓣病變。手術(shù)治療手術(shù)治療 目前國際上較一致的意見：所有有癥狀的瓣膜性心臟病心功能目前國際上較一致的意見：所有有癥狀的瓣膜性心臟病心功能者，以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、者，以及重度主動脈瓣病變伴有暈厥、心絞痛者，均必須行手術(shù)治療，因有充分證據(jù)表明可提高長期存活率。心絞痛者，

4、均必須行手術(shù)治療，因有充分證據(jù)表明可提高長期存活率。 包括瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)包括瓣膜成形術(shù)和瓣膜置換術(shù) 經(jīng)皮氣囊瓣膜成形術(shù)（經(jīng)皮氣囊瓣膜成形術(shù)（PBMVPBMV） 適用于單純性瓣膜狹窄者，包括二尖瓣、三尖瓣適用于單純性瓣膜狹窄者，包括二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣、肺動脈瓣。是目前緩解二尖瓣口狹和主動脈瓣、肺動脈瓣。是目前緩解二尖瓣口狹窄的首選方法。窄的首選方法。氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄的心瓣膜處，利用氣氣囊導(dǎo)管經(jīng)外周血管插至狹窄的心瓣膜處，利用氣囊加壓充盈產(chǎn)生的膨脹力使狹窄的瓣膜口擴(kuò)大。囊加壓充盈產(chǎn)生的膨脹力使狹窄的瓣膜口擴(kuò)大。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 中、重度單純二尖瓣狹窄；中、重度單純二尖瓣狹窄；

5、瓣葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無明顯瓣葉活動好，無明顯鈣化和瓣下結(jié)構(gòu)無明顯增厚；增厚；心腔內(nèi)無血栓；心腔內(nèi)無血栓；心功能心功能、級。級。 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 重度瓣膜狹窄重度瓣膜狹窄 心功能心功能、級級 具體略具體略 分為生物瓣和機(jī)械瓣分為生物瓣和機(jī)械瓣 機(jī)械瓣耐用，不引起排異反應(yīng)，不導(dǎo)致鈣化及感染，但需終生抗凝治療；生物瓣不需長期抗凝，但易因感機(jī)械瓣耐用，不引起排異反應(yīng)，不導(dǎo)致鈣化及感染，但需終生抗凝治療；生物瓣不需長期抗凝，但易因感染性心內(nèi)膜炎或鈣化、機(jī)械損傷而失效。染性心內(nèi)膜炎或鈣化、機(jī)械損傷而失效。 心瓣膜手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥心瓣膜手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥 栓塞栓塞 肺循

6、環(huán)或體循環(huán)栓塞肺循環(huán)或體循環(huán)栓塞 在在PBMVPBMV術(shù)中主要為左房血栓脫落，或因術(shù)中操作不當(dāng)形成血栓，氣栓?；蛐g(shù)術(shù)中主要為左房血栓脫落，或因術(shù)中操作不當(dāng)形成血栓，氣栓?；蛐g(shù)后抗凝不足導(dǎo)致血栓形成。瓣膜血栓發(fā)生率為后抗凝不足導(dǎo)致血栓形成。瓣膜血栓發(fā)生率為0.5%5%0.5%5%，血栓栓塞發(fā)生率為，血栓栓塞發(fā)生率為3%4%3%4%。栓塞栓塞 瓣膜血栓可先用鏈激酶、尿激酶、肝素等溶栓治療。如效果不理想，可二瓣膜血栓可先用鏈激酶、尿激酶、肝素等溶栓治療。如效果不理想，可二次手術(shù)。血栓栓塞的治療則根據(jù)栓塞的不同部位采取相應(yīng)措施，同時使用次手術(shù)。血栓栓塞的治療則根據(jù)栓塞的不同部位采取相應(yīng)措施，同時使用擴(kuò)

7、血管藥物、低分子右旋糖苷改善微循環(huán)及溶栓治療。擴(kuò)血管藥物、低分子右旋糖苷改善微循環(huán)及溶栓治療。 心律失常心律失常 室性心律失常非常常見，室性早搏常為嚴(yán)重心律失常先兆，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀、鎂，糾正低氧血癥，或用利多室性心律失常非常常見，室性早搏常為嚴(yán)重心律失常先兆，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀、鎂，糾正低氧血癥，或用利多卡因，胺碘酮治療。若發(fā)生室顫等嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即電除顫或心肺復(fù)蘇?？ㄒ?，胺碘酮治療。若發(fā)生室顫等嚴(yán)重心律失常，應(yīng)立即電除顫或心肺復(fù)蘇。 室上性心律失常以房顫最常見，治療首選洋地黃類藥物室上性心律失常以房顫最常見，治療首選洋地黃類藥物 低心排綜合癥（低心排綜合癥（LCOSLCOS） 低心排綜合癥是指心

8、排出量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足所引起的一系列臨床癥狀與體低心排綜合癥是指心排出量不能滿足末梢循環(huán)必須量，而造成組織灌注不足所引起的一系列臨床癥狀與體征征 。 LCOSLCOS是導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)后重要器官合并癥及其死亡原因之一。是導(dǎo)致心臟瓣膜置換術(shù)后重要器官合并癥及其死亡原因之一。 低心排綜合癥（低心排綜合癥（LCOSLCOS）在手術(shù)早期，由于體外循環(huán)使體液重新分布，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用利尿劑，失血等因素導(dǎo)致低血容量在手術(shù)早期，由于體外循環(huán)使體液重新分布，術(shù)中，術(shù)后應(yīng)用利尿劑，失血等因素導(dǎo)致低血容量LCOSLCOS。治療主要是補(bǔ)充血容量。治療主要是補(bǔ)充血容量。 心肌收縮力下降引起的

9、心肌收縮力下降引起的LCOSLCOS，采用心肌正性藥物與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，以增加心肌收縮力，提升血壓，降，采用心肌正性藥物與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，以增加心肌收縮力，提升血壓，降低心臟后負(fù)荷。低心臟后負(fù)荷。其他并發(fā)癥其他并發(fā)癥 出血出血 抗凝過度導(dǎo)致的出血抗凝過度導(dǎo)致的出血 感染感染 心包填塞心包填塞 風(fēng)心病最常累及二尖瓣，依次為主動脈瓣、風(fēng)心病最常累及二尖瓣，依次為主動脈瓣、三尖瓣和肺動脈瓣。三尖瓣和肺動脈瓣。 風(fēng)心病病理風(fēng)心病病理 包括瓣膜狹窄和瓣膜關(guān)閉不全包括瓣膜狹窄和瓣膜關(guān)閉不全 風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作后，相鄰瓣膜相互粘連，瓣膜增厚、變硬，或瓣環(huán)硬化狹窄等引起瓣膜口狹窄。風(fēng)濕性心臟炎反復(fù)發(fā)作后，相鄰瓣膜相互粘連，瓣膜增厚、變硬，或瓣環(huán)硬化狹窄等引起瓣膜口狹窄。 瓣膜關(guān)閉不全是因瓣膜增厚、變硬、蜷曲、縮短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索增粗、縮短和粘連引起。瓣膜關(guān)閉不全是因瓣膜增厚、變硬、蜷曲、縮短，瓣膜破裂、穿孔，或腱索增粗、縮短和粘連引起。 心律失常心律失常 室性心律失常非常常見，室性早搏常為嚴(yán)重心律失常先兆，應(yīng)及時補(bǔ)充鉀、鎂，糾正低氧血癥，或用利多室性心律失常非常常見，