貧血和輸血的護理查房

1、 患者，女，患者，女，7373歲，因歲，因“右側肢體麻木、無力伴言語不右側肢體麻木、無力伴言語不能一天能一天”于于2012-6-162012-6-16入住神經內科，來時測體溫入住神經內科，來時測體溫37.437.4，脈搏：，脈搏：8686次次/ /分，呼吸：分，呼吸：2121次次/ /分，血壓：分，血壓：142/60mmHg, 142/60mmHg, 患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，約患者神志清楚，雙瞳孔等大等圓，約2.5mm2.5mm，光反射正常，右上肢，右下肢肌力，光反射正常，右上肢，右下肢肌力3 3級、級、4 4級，級，右側肢體肌張力減低，右側肢體腱反射右側肢體肌張力減低，右側肢體腱反射+

2、 +，右側病理，右側病理征（征（+ +），感覺，共濟運動不合作，患者的精神較差，），感覺，共濟運動不合作，患者的精神較差，貧血貌，小便失禁，痰液不能自行咳出，醫(yī)囑予下貧血貌，小便失禁，痰液不能自行咳出，醫(yī)囑予下病重，一級護理，心電監(jiān)護，吸氧：病重，一級護理，心電監(jiān)護，吸氧：2 2升升/ /分。患者分?；颊呒韧懈哐獕海灾夤苎撞∈?，有青霉素，鏈既往有高血壓，慢性支氣管炎病史，有青霉素，鏈霉素過敏史。醫(yī)囑予脫水降顱壓，清除自由基，營霉素過敏史。醫(yī)囑予脫水降顱壓，清除自由基，營養(yǎng)神經等對癥治療，患者入院后體溫波動在養(yǎng)神經等對癥治療，患者入院后體溫波動在37.537.5左右，最高體溫左右，最高體

3、溫38.538.5，精神一般。，精神一般。l輔助檢查輔助檢查：2012.6.152012.6.15淮北市礦工醫(yī)院頭顱淮北市礦工醫(yī)院頭顱CTCT未見明顯異常。未見明顯異常。 2012.6.172012.6.17我院頭顱我院頭顱CTCT示：左側頂、枕葉腦梗塞，示：左側頂、枕葉腦梗塞，右側放射冠，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。右側放射冠，基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞。 2012.6.192012.6.19我院腹部我院腹部CTCT示：右腎區(qū)可見橫截面約示：右腎區(qū)可見橫截面約104mm104mm105mm105mm，上下徑約，上下徑約322mm322mm占位，考慮腎癌可能。占位，考慮腎癌可能。l實驗室檢查實驗室檢查：2

4、012.6.16 10:082012.6.16 10:08白細胞：白細胞：11.1911.19109/L,109/L,紅細胞：紅細胞：2.12.11012/L,1012/L,血紅蛋白血紅蛋白59g/L59g/L，紅細胞壓積，紅細胞壓積0.180.18 ,2012.6.16 21:35 ,2012.6.16 21:35白細胞：白細胞：13.9613.96109/L109/L，紅細胞：紅細胞：2.62.61012/L1012/L，血紅蛋白，血紅蛋白74g/L74g/L，紅細胞壓積，紅細胞壓積0.230.23 2012.6.17 9:30 2012.6.17 9:30 白細胞：白細胞：12.7612

5、.76109/L109/L，紅，紅細胞：細胞：2.72.71012/L1012/L，血紅蛋白，血紅蛋白 76g/L76g/L，紅細胞壓積，紅細胞壓積0.240.24 * *2012.6.17 2012.6.17 女性腫瘤標志物檢查結果示：糖類抗女性腫瘤標志物檢查結果示：糖類抗原原15- 365.00KU/L15- 365.00KU/L，糖類抗原，糖類抗原125 1137.60KU/L125 1137.60KU/Ll入院診斷入院診斷：1.1.腦梗死腦梗死 2. 2. 高血壓極高危高血壓極高危 3.3.貧血原因待查貧血原因待查 貧血是指單位容積循環(huán)血液中的紅細胞數(shù)（貧血是指單位容積循環(huán)血液中的紅細

6、胞數(shù)（RBCRBC）、）、血紅蛋白量（血紅蛋白量（HbHb）及及（或）血細胞比容（或）血細胞比容（HctHct）低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常低于相同年齡、性別和地區(qū)正常值低限的一種常見的臨床癥狀。見的臨床癥狀。 貧血不是一種疾病貧血不是一種疾病 明確病因很重要明確病因很重要貧貧血的血的概概念念 性性 別別 RBCRBC (1012/L) HbHb (g/L) HctHct 成年男性成年男性 4.5 120 0.42 成年女性成年女性 4.0 110 0.37 孕孕 婦婦 100 0.3 正常值正常值 3.5-5.5 110-160 0.37-0.49貧貧血的血的實驗診斷標實驗診斷

7、標準準 貧血的嚴重度貧血的嚴重度 血紅蛋白血紅蛋白 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 輕輕度度 90g/L 癥癥狀輕狀輕微微 中度中度 60-90g/L 活活動動后后感心悸感心悸氣氣促促 重度重度 30-59g/L 靜靜息息狀態(tài)狀態(tài)下仍下仍感心悸感心悸氣氣促促 極極重度重度 30g/L 常常并發(fā)貧并發(fā)貧血性血性心心臟臟病病貧貧血血嚴嚴重度的重度的劃劃分分標標準準 1.一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) ：最常見最常見和和最早期最早期的表現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力皮膚粘膜的表現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力皮膚粘膜蒼白是蒼白是最突出最突出的體征的體征 2.神經系統(tǒng)的表現(xiàn)神經系統(tǒng)的表現(xiàn)：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、多夢、記憶力頭暈、頭痛、

8、耳鳴、眼花、失眠、多夢、記憶力下降、注意力不集中、嚴重者可出現(xiàn)暈厥下降、注意力不集中、嚴重者可出現(xiàn)暈厥3.呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)：多見于中度以上貧血的病人，為呼吸加快、不同多見于中度以上貧血的病人，為呼吸加快、不同程度的呼吸困難程度的呼吸困難4.心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)：心悸、氣促，活動后明顯加重，長期嚴重貧血心悸、氣促，活動后明顯加重，長期嚴重貧血者，可出現(xiàn)貧血性心臟病者，可出現(xiàn)貧血性心臟病5.消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉、便秘、舌炎和食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉、便秘、舌炎和口腔黏膜炎等口腔黏膜炎等6.泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)：蛋白尿、夜尿增多，

9、女性病人可發(fā)生月經失調、閉蛋白尿、夜尿增多，女性病人可發(fā)生月經失調、閉經、月經過少，偶有月經過多，男性病人出現(xiàn)性功能減退經、月經過少，偶有月經過多，男性病人出現(xiàn)性功能減退7.其他其他：嚴重貧血者，部分病人可出現(xiàn)低熱。由于貧血，病人創(chuàng)口愈合嚴重貧血者，部分病人可出現(xiàn)低熱。由于貧血，病人創(chuàng)口愈合較慢，容易并發(fā)各種感染。偶見眼底蒼白及視網(wǎng)膜出血較慢，容易并發(fā)各種感染。偶見眼底蒼白及視網(wǎng)膜出血貧貧血的血的臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) l除去病因：除去病因：積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則。積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則。l藥物治療藥物治療l輸血輸血l脾切除脾切除l骨髓移植骨髓移植治治療療措施措施 輸

10、血輸血可以補充血容量和血液中各種成分，改善可以補充血容量和血液中各種成分，改善循環(huán)、增加攜氧能力提高血漿蛋白，提高機循環(huán)、增加攜氧能力提高血漿蛋白，提高機體免疫能力和凝血機能。是治療多種疾病和體免疫能力和凝血機能。是治療多種疾病和搶救重危病人的重要措施之一?，F(xiàn)在輸血已搶救重危病人的重要措施之一?，F(xiàn)在輸血已由單純輸全血，發(fā)展到成分輸血。由單純輸全血，發(fā)展到成分輸血。輸血輸血 （一）適應癥（一）適應癥 1. 大出血：是各種原因引起大出血的主要適應證。大出血：是各種原因引起大出血的主要適應證。一次出血量在一次出血量在500ml500ml以下者，可以不需輸血。以下者，可以不需輸血。500ml500ml

11、800ml800ml，在輸?shù)葷B鹽水或平衡液后應輸血漿或全血。超過在輸?shù)葷B鹽水或平衡液后應輸血漿或全血。超過1000ml1000ml，應，應及時輸血。及時輸血。 2. 2.貧血及低蛋白血癥：手術前如有貧血或低蛋白血貧血及低蛋白血癥：手術前如有貧血或低蛋白血癥，對手術耐受力差、影響傷口愈合。貧血可輸全血或紅細胞癥，對手術耐受力差、影響傷口愈合。貧血可輸全血或紅細胞混懸液。低蛋白血癥可輸血漿或白蛋白?；鞈乙?。低蛋白血癥可輸血漿或白蛋白。 3. 3. 嚴重創(chuàng)傷或燒傷：有大量血漿樣滲出。輸血漿或嚴重創(chuàng)傷或燒傷：有大量血漿樣滲出。輸血漿或全血。防治低血容量休克。全血。防治低血容量休克。 4. 4. 凝血機

12、能障礙：因凝血機能異常而引起的出血，凝血機能障礙：因凝血機能異常而引起的出血，可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，采用成分輸血。如血小板減少輸可根據(jù)凝血因子缺乏的情況，采用成分輸血。如血小板減少輸血小板；纖維蛋白原缺乏者，輸纖維蛋白原。血友病患者輸抗血小板；纖維蛋白原缺乏者，輸纖維蛋白原。血友病患者輸抗血友病球蛋白。血友病球蛋白。輸輸血的適血的適應應癥和禁忌癥癥和禁忌癥 （二）禁忌癥（二）禁忌癥 心力衰竭、急性肺水腫、惡性高心力衰竭、急性肺水腫、惡性高血壓、腎功能衰竭禁忌輸血。腦溢血、顱內高壓、血壓、腎功能衰竭禁忌輸血。腦溢血、顱內高壓、嚴重支氣管哮喘、肝功衰，輸血應慎重?？奢斂刹粐乐刂夤芟?、肝功衰

13、，輸血應慎重?？奢斂刹惠?shù)谋M量不輸。輸?shù)谋M量不輸。輸輸血的適血的適應應癥和禁忌癥癥和禁忌癥 （一）一） 血型鑒定血型鑒定 必須同型血才能相輸。必須同型血才能相輸。 輸血前受血者首先要作輸血前受血者首先要作a a、b b、o o血型鑒定。以往認為血型鑒定。以往認為“O O” 型血是萬能供血者，實際上（型血是萬能供血者，實際上（O O）型血清中含有抗）型血清中含有抗“A A” 和抗和抗“B B” 凝集素，輸入后仍有可能發(fā)生輸血反應。輸血時凝集素，輸入后仍有可能發(fā)生輸血反應。輸血時必須作到同型血才能相輸。必須作到同型血才能相輸。（二）交叉配血試驗（二）交叉配血試驗 互不凝集。滿足上面兩個條互不凝集。

14、滿足上面兩個條件才能輸件才能輸。 除除A A、B B、O O血型外，還有少數(shù)人為血型外，還有少數(shù)人為A A亞型、亞型、MNMN型、型、 RhRh因子陰性的血型。故輸血前還必須作交叉配因子陰性的血型。故輸血前還必須作交叉配血試驗（陰性）互不凝集時的同型血才能輸入。血試驗（陰性）互不凝集時的同型血才能輸入。 RhRh因子陰性因子陰性者在我國漢人中僅占者在我國漢人中僅占1 1。少數(shù)民族占。少數(shù)民族占1 15 5。 輸輸血前準血前準備備 臨床輸血制度臨床輸血制度1.1.申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫申請輸血應由經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單臨床輸血申請單，有主治醫(yī)，有主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預

15、定輸血日期前送交輸血科備師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科備血。血。2.2.決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血決定輸血治療前，經治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在并在輸血治療同意書輸血治療同意書上簽字。上簽字。輸血治療同意書輸血治療同意書入病歷。入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫(yī)院職能部門或主管領導同意、備案，并記入病歷?；蛑鞴茴I導同意、備案，并記入病歷。3.3.確

16、定輸血后，經治醫(yī)師逐項填寫確定輸血后，經治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單臨床輸血申請單和交叉配血和交叉配血化驗單，護士持輸血申請單和交叉配血化驗單及貼好標簽的試化驗單，護士持輸血申請單和交叉配血化驗單及貼好標簽的試管管/ /或貼好條形碼的試管，當面或貼好條形碼的試管，當面2 2人核對（一名護士值班時，應人核對（一名護士值班時，應由值班醫(yī)生協(xié)助）患者姓名、性別、年齡、病案號、病室由值班醫(yī)生協(xié)助）患者姓名、性別、年齡、病案號、病室/ /門門診、床號、血型和診斷（意識障礙患者核對手腕帶），采集血診、床號、血型和診斷（意識障礙患者核對手腕帶），采集血樣。樣。4.4.由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申

17、請單送交輸血科，由醫(yī)護人員或專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進逐項核對。雙方進逐項核對。5.5.凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細凡輸注全血、濃縮紅細胞、紅細胞懸液、洗滌紅細胞、冰凍紅細胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配胞、濃縮白細胞、手工分離濃縮血小板等患者，應進行交叉配血試驗。機器單采濃縮血小板應血試驗。機器單采濃縮血小板應ABOABO血型同型輸注。血型同型輸注。6.6.配血合格后，由一壺人員到輸血科取血。配血合格后，由一壺人員到輸血科取血。 取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、

18、性別、病案號、門急診門急診/ /病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存病室、床號、血型有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。 凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回： （1 1）標簽破損、漏血；）標簽破損、漏血； （2 2）血袋有破損、漏血；）血袋有破損、漏血； (3)(3)血液中有明顯凝塊；血液中有明顯凝塊； (4) (4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿呈乳糜狀或暗灰色； (5) (5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； (6)

19、 (6)未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； (7) (7)紅細胞層呈紫紅色；紅細胞層呈紫紅色； (8) (8)過期或其他需查證的情況。過期或其他需查證的情況。7.7.輸血前由輸血前由2 2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。8.8.輸血時，由輸血時，由2 2名醫(yī)護人員帶病例共同到患者床旁核對患者姓名、性別、名醫(yī)護人員帶病例共同到患者床旁核對患者姓名、性

20、別、病案號、門急診病案號、門急診/ /病室、床號、血型等，缺人與配血報告相符，再次病室、床號、血型等，缺人與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，同事把血袋編號貼于核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血，同事把血袋編號貼于輸血記錄單（交叉配血報告單）上，并在輸血記錄單上簽核對者姓輸血記錄單（交叉配血報告單）上，并在輸血記錄單上簽核對者姓名、輸血時間。名、輸血時間。9.9.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分青青混勻，取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分青青混勻，比較面劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈比較面劇烈震蕩。血液

21、內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。注射生理鹽水。10.10.輸入前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者血輸入前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。一袋血繼續(xù)輸注。1111輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調節(jié)輸注速度，并嚴密觀察輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調節(jié)輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理：受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理： 1) 1) 減慢或停

22、止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路；減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 2 )2 )立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢立即通知值班工程師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。12. 12. 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：做以下核對檢查： 1 )1 )核對用血申請單、血袋

23、標簽、交叉配血試驗記錄；核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； 2 ) 2 ) 核對受血者及供血者核對受血者及供血者ABOABO血型、血型、RhRh（D D）血型。用保存于冰）血型。用保存于冰箱中的受血者及供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，箱中的受血者及供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測重測ABOABO血型、血型、RhRh（D D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗試驗）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；（包括鹽水相和非鹽水相試驗）； 3 ) 3 ) 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑

24、，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血藥蛋白含量；顏色，測定血漿游離血藥蛋白含量； 4 ) 4 ) 立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游理血立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游理血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗體效價，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應做進一步堅定。體，應做進一步堅定。 5 ) 5 )如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗。驗。 6 ) 6 ) 盡早監(jiān)測常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。盡早監(jiān)測常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白。 7 ) 7 ) 必要時，溶血反

25、應發(fā)生后必要時，溶血反應發(fā)生后5-75-7小時測血清膽紅素含量。小時測血清膽紅素含量。13.13.輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血完畢，醫(yī)護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月輸血反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務處（科）。統(tǒng)計上報醫(yī)務處（科）。1414輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。一天。 （一）發(fā)熱反應（一）發(fā)熱反應：最常見最常見。 1. 1.表現(xiàn)：通常在輸血開始后表

26、現(xiàn)：通常在輸血開始后1 12 2小時內小時內發(fā)生。先有寒戰(zhàn)高熱、發(fā)生。先有寒戰(zhàn)高熱、39394040，伴有頭，伴有頭痛、皮膚潮紅。但無血壓改變。持續(xù)痛、皮膚潮紅。但無血壓改變。持續(xù)1 12 2小小時逐漸下降。時逐漸下降。 2. 2.預防：去除致熱原，輸血、采血器具預防：去除致熱原，輸血、采血器具徹底沖洗后再滅菌，嚴格無菌操作。徹底沖洗后再滅菌，嚴格無菌操作。 3. 3.處理：減慢輸血速度，重者停止輸血，處理：減慢輸血速度，重者停止輸血，并肌注非那根（異丙嗪）并肌注非那根（異丙嗪）2525，重者加地，重者加地米米5 510mg10mg靜推，物理降溫靜推，物理降溫輸輸血反血反應應和和并發(fā)并發(fā)癥防治

27、癥防治 （二）過敏反應（二）過敏反應 ：較多見較多見 1. 1.表現(xiàn)：輕者蕁麻疹、皮膚潮紅搔癢。表現(xiàn)：輕者蕁麻疹、皮膚潮紅搔癢。重者喉頭水重者喉頭水 腫、哮喘、呼吸困難、嚴重時過腫、哮喘、呼吸困難、嚴重時過敏性休克。敏性休克。 2. 2. 預防：輸血前肌注非那根預防：輸血前肌注非那根25mg25mg。 3. 3. 處理：輕者減慢速度，重者停止輸處理：輕者減慢速度，重者停止輸血；同時肌注非那根血；同時肌注非那根25mg25mg，靜推地米，靜推地米10mg10mg、吸氧、氣管切開；休克者，腎上腺素吸氧、氣管切開；休克者，腎上腺素1mg1mg立即立即靜脈快速推注，并抗休克處理。靜脈快速推注，并抗休克

28、處理。輸輸血反血反應應和和并發(fā)并發(fā)癥防治癥防治 （三）溶血反應（三）溶血反應 1.表現(xiàn)表現(xiàn)：發(fā)生快而癥狀重。當輸入發(fā)生快而癥狀重。當輸入101020ml20ml血時即出現(xiàn)頭血時即出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感；呼吸困難、腰痛、寒戰(zhàn)高熱；少尿痛、惡心嘔吐、心前區(qū)壓迫感；呼吸困難、腰痛、寒戰(zhàn)高熱；少尿無尿及血紅蛋白尿；血壓下降、黃疸等、進而休克，出現(xiàn)無尿及血紅蛋白尿；血壓下降、黃疸等、進而休克，出現(xiàn)DiCDiC。搶救。搶救不及時，可致病人死亡。不及時，可致病人死亡。 2. 2.預防：預防：只有認真查對、作到不輸錯血是最好的方法。如有只有認真查對、作到不輸錯血是最好的方法。如有疑問應重新作血型鑒定

29、和交叉配血試驗。疑問應重新作血型鑒定和交叉配血試驗。 3. 3.處理：處理：立即停止輸血、改輸液體；重新核對并重作交叉立即停止輸血、改輸液體；重新核對并重作交叉配血。并作細菌培養(yǎng)以排除細菌污染反應。配血。并作細菌培養(yǎng)以排除細菌污染反應。 靜脈推注地米靜脈推注地米101020mg20mg： 堿化尿液、輸堿化尿液、輸5 5N NHCO3HCO3。 血壓穩(wěn)定后利尿，甘露醇及速尿。血壓穩(wěn)定后利尿，甘露醇及速尿。 擴容抗休克、溶血原因未查明前不再輸血。擴容抗休克、溶血原因未查明前不再輸血。 雙側腰部封閉，并用熱水袋敷雙側腎區(qū)，保護雙側腰部封閉，并用熱水袋敷雙側腎區(qū)，保護腎臟。腎臟。輸輸血反血反應應和和并

30、發(fā)并發(fā)癥防治癥防治 （四）細菌污染反應：（四）細菌污染反應：后果嚴重后果嚴重 1.1.表現(xiàn)表現(xiàn)：后果嚴重輸入少量血液即出現(xiàn)嚴重癥狀。后果嚴重輸入少量血液即出現(xiàn)嚴重癥狀。迅速引起煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難、紫迅速引起煩躁不安、劇烈寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難、紫紺，腹痛、休克。亦可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功紺，腹痛、休克。亦可出現(xiàn)血紅蛋白尿和急性腎功能衰竭。血培養(yǎng)陽性。能衰竭。血培養(yǎng)陽性。 2. 2.預防：預防：嚴格無菌操作，嚴格查對、不輸嚴格無菌操作，嚴格查對、不輸變質血和過期血。變質血和過期血。 3. 3.處理處理：立即停止輸血，同時大量抗生素立即停止輸血，同時大量抗生素抗感染、抗休克治療。并將血

31、瓶內血作涂片檢查、抗感染、抗休克治療。并將血瓶內血作涂片檢查、血培養(yǎng)。同時也要作病人血培養(yǎng)和藥敏試驗。血培養(yǎng)。同時也要作病人血培養(yǎng)和藥敏試驗。輸輸血反血反應應和和并發(fā)并發(fā)癥防治癥防治 （五）（五） 枸櫞酸中毒：枸櫞酸中毒：短期輸入大量庫血短期輸入大量庫血所致。表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降出血傾向。所致。表現(xiàn)為手足抽搐，血壓下降出血傾向。予防每輸予防每輸10001000I I庫血、靜脈滴注庫血、靜脈滴注1010G.SG.S鈣鈣1010I I。治療相同。治療相同。（六）（六） 急性左心衰：急性左心衰：如老年人或原有心如老年人或原有心臟疾患者，在短期內輸入大量血液，可因心臟疾患者，在短期內輸入大量血液，

32、可因心臟代償功能降低而發(fā)生。輸血時應控制速度臟代償功能降低而發(fā)生。輸血時應控制速度和輸入量。一旦發(fā)生按左心衰處理。和輸入量。一旦發(fā)生按左心衰處理。 ( (七）其他：七）其他：乙肝、瘧疾、艾滋病等，乙肝、瘧疾、艾滋病等， 輸輸血傳染性疾病。嚴格供血者篩選。血傳染性疾病。嚴格供血者篩選。輸輸血反血反應應和和并發(fā)并發(fā)癥防治癥防治 l腎癌定義：腎癌定義：腎癌又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎腎癌又稱腎細胞癌，腎腺癌，起源于腎小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質的任何部位，但以小管上皮細胞，可發(fā)生于腎實質的任何部位，但以上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機上、下極為多見，少數(shù)侵及全腎；左、右腎發(fā)病機會均等，

33、雙側病變占會均等，雙側病變占1%2%1%2%。l腎癌病因：腎癌病因：腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病腎癌的病因未明，但有資料顯示其發(fā)病與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、與吸煙、解熱鎮(zhèn)痛藥物、激素、病毒、射線、咖啡、鎘、釷等有關；另有些職業(yè)如石油、皮革、石棉等鎘、釷等有關；另有些職業(yè)如石油、皮革、石棉等產業(yè)工人患病率高。血液透析的患者容易發(fā)生腎癌，產業(yè)工人患病率高。血液透析的患者容易發(fā)生腎癌，有報告糖尿病患者也容易發(fā)生腎癌。有報告糖尿病患者也容易發(fā)生腎癌。腎腎癌癌 l腎癌的癥狀：腎癌的癥狀：血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的血尿、疼痛和腫塊稱為腎癌的“三聯(lián)征三聯(lián)征”。 1. 1.無痛性血尿

34、：突發(fā)的肉眼全程血尿，不伴有疼痛或任何不無痛性血尿：突發(fā)的肉眼全程血尿，不伴有疼痛或任何不適癥狀，常呈間歇性發(fā)作，可自行停止適癥狀，常呈間歇性發(fā)作，可自行停止 2. 2.疼痛：多為腰或上腹部疼痛偶有血凝塊經輸尿管排出時堵疼痛：多為腰或上腹部疼痛偶有血凝塊經輸尿管排出時堵塞而發(fā)生劇烈的絞痛，易被誤認為是腎或輸尿管的結石而延誤塞而發(fā)生劇烈的絞痛，易被誤認為是腎或輸尿管的結石而延誤診治。診治。 3. 3.包快：可在腰部或上腹部摸到腫塊。如腫塊與周圍組織粘包快：可在腰部或上腹部摸到腫塊。如腫塊與周圍組織粘連、固定、不易推動，多已屬晚期，預后不佳。連、固定、不易推動，多已屬晚期，預后不佳。 4. 4.全

35、身癥狀：惡心嘔吐，食欲減退，晚期出現(xiàn)消瘦貧血、發(fā)熱全身癥狀：惡心嘔吐，食欲減退，晚期出現(xiàn)消瘦貧血、發(fā)熱等。等。 5. 5.轉移癥狀：腎細胞癌具有廣泛轉移的特點，轉移最常發(fā)生于轉移癥狀：腎細胞癌具有廣泛轉移的特點，轉移最常發(fā)生于肺和骨，也可發(fā)生于局部淋巴結、肝、腎上腺和腦等，轉移的肺和骨，也可發(fā)生于局部淋巴結、肝、腎上腺和腦等，轉移的位置多變。還可轉移到少見部位，如位置多變。還可轉移到少見部位，如膽總管腔內、縱隔、拇指膽總管腔內、縱隔、拇指甲下、陰道、脈絡膜、外耳道和眼眶等。由此可見，對于出現(xiàn)甲下、陰道、脈絡膜、外耳道和眼眶等。由此可見，對于出現(xiàn)在身體任何部位的異常物，尤其是不明來源者，都應想到

36、腎癌在身體任何部位的異常物，尤其是不明來源者，都應想到腎癌轉移的可能。轉移的可能。 腎腎癌癌 腎癌在發(fā)現(xiàn)時約有腎癌在發(fā)現(xiàn)時約有50%50%尚局限在腎內，尚局限在腎內，但有但有30%30%在診斷時已有遠處轉移，在手術后出在診斷時已有遠處轉移，在手術后出現(xiàn)遠處轉移者占現(xiàn)遠處轉移者占50%50%，腎癌在術后的存活率大，腎癌在術后的存活率大致是致是3 3年在年在50%50%，5 5年為年為40%40%，1010年為年為20%20%，只，只有有3%3%病例未經任何治療能存活病例未經任何治療能存活3 3年。年。 腎腎癌癌預預后后 1.1. 活動無耐力活動無耐力2.2. 營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調3.3. 肢體活動障

37、礙肢體活動障礙4.4. 語言溝通障礙語言溝通障礙5.5. 有窒息的危險有窒息的危險6.6. 生活自理缺陷生活自理缺陷7.7. 焦慮焦慮/ /抑郁抑郁8.8. 體溫過高體溫過高9.9. 潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染患者的患者的護護理理診斷診斷及及護護理措施理措施 l活動無耐力活動無耐力 與貧血導致機體組織缺氧有關與貧血導致機體組織缺氧有關l護理措施：護理措施：1.1.指導病人合理休息和運動，要勞逸結指導病人合理休息和運動，要勞逸結合，避免過度疲勞。合，避免過度疲勞。 2. 2.嚴重貧血患者多伴有貧血性心臟病，可嚴重貧血患者多伴有貧血性心臟病，可以取半坐臥位，可以減少回心血

38、量，緩解病人的呼以取半坐臥位，可以減少回心血量，緩解病人的呼吸困難或缺氧等癥狀，可常規(guī)給氧氣吸入，改善缺吸困難或缺氧等癥狀，可常規(guī)給氧氣吸入，改善缺氧癥狀。氧癥狀。 3. 3.協(xié)助好病人的生活護理。協(xié)助好病人的生活護理。活活動動無耐力的無耐力的護護理措施理措施 l營養(yǎng)失調營養(yǎng)失調：低于機體需要量：低于機體需要量 與患者貧血、食欲差、與患者貧血、食欲差、機體消耗多有關機體消耗多有關l護理措施護理措施：1.飲食護理：一般給予高蛋白、高維生飲食護理：一般給予高蛋白、高維生素、易消化的食物，少量多餐，加強營養(yǎng)。素、易消化的食物，少量多餐，加強營養(yǎng)。 2.心理護理：進食時多鼓勵病人，講解心理護理：進食時

39、多鼓勵病人，講解飲食的重要性。飲食的重要性。 3.輸血或成分血的護理：必須認真做好輸血或成分血的護理：必須認真做好查對工作，輸血時注意控制輸注速度，加強監(jiān)測，查對工作，輸血時注意控制輸注速度，加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應。及時發(fā)現(xiàn)和處理輸血反應。營養(yǎng)營養(yǎng)失失調調的的護護理措施理措施 l肢體活動障礙肢體活動障礙 與偏癱或平衡能力降低有關與偏癱或平衡能力降低有關l護理措施護理措施：1.1.將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等將患肢置于功能位，防止足下垂、爪形手等后遺癥。后遺癥。 2.2.指導病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓指導病人積極鍛煉患肢，對于所取得的成績給予鼓勵。勵。 3.3.

40、及時協(xié)助病人進行功能鍛煉，循序漸進，持之以恒。及時協(xié)助病人進行功能鍛煉，循序漸進，持之以恒。被動運動的幅度由小到大，由大關節(jié)到小關節(jié)；按摩應以輕柔被動運動的幅度由小到大，由大關節(jié)到小關節(jié)；按摩應以輕柔緩慢的手法進行。緩慢的手法進行。 4.4.教會病人家屬及其陪人進行鍛煉的方法。教會病人家屬及其陪人進行鍛煉的方法。 5.5.保持床單位整潔干燥、無渣屑，減小對皮膚的機械保持床單位整潔干燥、無渣屑，減小對皮膚的機械性刺激；每天溫水擦拭性刺激；每天溫水擦拭1-21-2次，促進血液循環(huán)；便秘者可按摩次，促進血液循環(huán)；便秘者可按摩下腹部，促進腸蠕動，保持大便通暢。下腹部，促進腸蠕動，保持大便通暢。 肢體活

41、肢體活動動障礙的障礙的護護理措施理措施 l語言溝通障礙語言溝通障礙 與大腦語言中樞功能受損有關與大腦語言中樞功能受損有關l護理措施護理措施：1.1.將傳呼裝置及日常用品將傳呼裝置及日常用品( (手紙、水杯、眼鏡等手紙、水杯、眼鏡等) )放在病人伸手可及處。放在病人伸手可及處。 2. 2.給病人足夠的時間表達清楚自己的需要給病人足夠的時間表達清楚自己的需要. . 3. 3.護士耐心解釋不能說話或說話吐詞不清的原因，護士耐心解釋不能說話或說話吐詞不清的原因，關心、體貼、尊重病人關心、體貼、尊重病人. . 4. 4.鼓勵病人大聲說話，當病人進行嘗試和獲得成功鼓勵病人大聲說話，當病人進行嘗試和獲得成功

42、時給予肯定和表揚。時給予肯定和表揚。 5. 5.鼓勵家屬、朋友多與病人交談。鼓勵家屬、朋友多與病人交談。 6. 6.營造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言交流環(huán)營造一種和諧的親情氛圍和輕松、安靜的語言交流環(huán)境。境。 7. 7.必要時提供替代的交流輔助工具，注意病人的身體語必要時提供替代的交流輔助工具，注意病人的身體語言所提供的信息。言所提供的信息。語語言言溝溝通障礙的通障礙的護護理措施理措施 l有窒息的危險有窒息的危險 與患者痰液多，吞咽有關與患者痰液多，吞咽有關l護理措施：護理措施： 1.1.患者痰液多，及時給與清理呼吸道分患者痰液多，及時給與清理呼吸道分泌物，加強翻身拍背，保持呼吸道通暢

43、。側臥位或泌物，加強翻身拍背，保持呼吸道通暢。側臥位或仰臥位時頭偏向一側。仰臥位時頭偏向一側。 2.2.給與患者流質或半流質飲食，喂養(yǎng)給與患者流質或半流質飲食，喂養(yǎng)時床頭抬高時床頭抬高15-3015-30，指導患者家屬喂養(yǎng)時，要慢，指導患者家屬喂養(yǎng)時，要慢，有耐心，循序漸進，防止嗆咳。有耐心，循序漸進，防止嗆咳。有窒息的危有窒息的危險險 l生活自理缺陷生活自理缺陷 與肢體乏力、共濟失調有關與肢體乏力、共濟失調有關l護理措施護理措施：1.1.臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、衛(wèi)生、沐浴、臥床期間協(xié)助病人完成穿衣、衛(wèi)生、沐浴、入廁、進食等生活護理。入廁、進食等生活護理。 2. 2.協(xié)助患者保持舒適體位，變

44、換體位時協(xié)助翻身，協(xié)助患者保持舒適體位，變換體位時協(xié)助翻身，肢體保持功能位，進行主動或被動運動。肢體保持功能位，進行主動或被動運動。 3 3、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方、將病人經常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人隨時取用。便病人隨時取用。 4 4、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復。、呼叫鈴放在病人手邊，聽到鈴響立即予以答復。 5 5、鼓勵病人進行生活自理活動。、鼓勵病人進行生活自理活動。 6 6、指導病人穿寬松柔軟的衣服、指導病人穿寬松柔軟的衣服. . 生活自理缺陷的生活自理缺陷的護護理措施理措施 l焦慮焦慮/ /抑郁抑郁 與腦部病變導致偏癱、失語或缺少社會與腦部

45、病變導致偏癱、失語或缺少社會支持等有關支持等有關l護理措施護理措施：1.1.指導病人和家屬了解病情和疾病的相關知識，指導病人和家屬了解病情和疾病的相關知識，樹立病人戰(zhàn)勝病魔的信心。樹立病人戰(zhàn)勝病魔的信心。 2. 2. 指導家屬應關心體貼病人，給予精神支持和生活照指導家屬應關心體貼病人，給予精神支持和生活照顧。顧。 3.3.重視對精神情緒變化的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病人的心里問重視對精神情緒變化的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病人的心里問題，進行針對性心理治療，多以誠懇的態(tài)度與病人溝通，消除題，進行針對性心理治療，多以誠懇的態(tài)度與病人溝通，消除病人的思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。病人的思想顧慮，保持情緒穩(wěn)定。焦焦慮慮/抑郁的

46、抑郁的護護理措施理措施 體溫過高體溫過高 與感染等有關與感染等有關護理措施：護理措施：1.1.降溫，物理降溫和藥物降溫，降溫，物理降溫和藥物降溫，冰袋放置于全身冰袋放置于全身各大動脈處，和頭上，給予藥物后半小時要測量體溫，判斷藥各大動脈處，和頭上，給予藥物后半小時要測量體溫，判斷藥物是否有效物是否有效 。 2 2、給予高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或、給予高蛋白、高維生素、清淡易消化的流質或半流質飲食；多飲水。半流質飲食；多飲水。 3 3、密切觀察病情的變化、密切觀察病情的變化 4 4、做好護理，安置舒適的臥位，出汗及時擦干，、做好護理，安置舒適的臥位，出汗及時擦干，更換衣物等。更換衣物等

47、。 5 5、保持空氣流通，溫度適宜。、保持空氣流通，溫度適宜。 體體溫過溫過高的高的護護理措施理措施 l潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥：壓瘡、肺部感染：壓瘡、肺部感染 與長期臥床有關與長期臥床有關l護理措施護理措施：1.1.協(xié)助病人經常更換體位，一般協(xié)助病人經常更換體位，一般2 2小時翻身一次，小時翻身一次，必要時必要時1 1小時翻身一次，指導患者家屬用柔軟動作給病人進行小時翻身一次，指導患者家屬用柔軟動作給病人進行受壓處局部按摩，促進血液循環(huán)。保護好臥床病人骨隆突出和受壓處局部按摩，促進血液循環(huán)。保護好臥床病人骨隆突出和支持身體空隙處，將病人體位安置妥當后，在身體空隙處墊軟支持身體空隙處，將病人體位安

48、置妥當后，在身體空隙處墊軟和海綿墊等和海綿墊等. . 2. 2.避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時，注意避免摩擦力和剪力的作用，病人取半臥時，注意防止身體下滑，切忌拖、拉、推等動作，保持床單位清潔、平防止身體下滑，切忌拖、拉、推等動作，保持床單位清潔、平整、無碎屑，不可給病人使用磨損的便盆。整、無碎屑，不可給病人使用磨損的便盆。 3. 3.避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚避免潮濕、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮膚清潔干燥，預防感染。不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）清潔干燥，預防感染。不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上。上。 4.4.經常開窗通風，保持空氣清新，預防上呼吸道感

49、經常開窗通風，保持空氣清新，預防上呼吸道感染。染。潛在潛在并發(fā)并發(fā)癥：癥：壓瘡壓瘡、肺部感染、肺部感染 L/O/G/O謝謝謝謝大家！大家！1.一般表現(xiàn)一般表現(xiàn) ：最常見最常見和和最早期最早期的表現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力皮膚粘膜的表現(xiàn)是疲乏、困倦、軟弱無力皮膚粘膜蒼白是蒼白是最突出最突出的體征的體征 2.神經系統(tǒng)的表現(xiàn)神經系統(tǒng)的表現(xiàn)：頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、多夢、記憶力頭暈、頭痛、耳鳴、眼花、失眠、多夢、記憶力下降、注意力不集中、嚴重者可出現(xiàn)暈厥下降、注意力不集中、嚴重者可出現(xiàn)暈厥3.呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)的表現(xiàn)：多見于中度以上貧血的病人，為呼吸加快、不同多見于中度以上貧血的病人，為呼吸加

50、快、不同程度的呼吸困難程度的呼吸困難4.心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)：心悸、氣促，活動后明顯加重，長期嚴重貧血心悸、氣促，活動后明顯加重，長期嚴重貧血者，可出現(xiàn)貧血性心臟病者，可出現(xiàn)貧血性心臟病5.消化系統(tǒng)表現(xiàn)消化系統(tǒng)表現(xiàn)：食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉、便秘、舌炎和食欲不振、惡心、胃腸脹氣、腹瀉、便秘、舌炎和口腔黏膜炎等口腔黏膜炎等6.泌尿生殖系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)：蛋白尿、夜尿增多，女性病人可發(fā)生月經失調、閉蛋白尿、夜尿增多，女性病人可發(fā)生月經失調、閉經、月經過少，偶有月經過多，男性病人出現(xiàn)性功能減退經、月經過少，偶有月經過多，男性病人出現(xiàn)性功能減退7.其他其他：嚴重貧血者，部分病人可出現(xiàn)低

51、熱。由于貧血，病人創(chuàng)口愈合嚴重貧血者，部分病人可出現(xiàn)低熱。由于貧血，病人創(chuàng)口愈合較慢，容易并發(fā)各種感染。偶見眼底蒼白及視網(wǎng)膜出血較慢，容易并發(fā)各種感染。偶見眼底蒼白及視網(wǎng)膜出血貧貧血的血的臨臨床表床表現(xiàn)現(xiàn) l除去病因：除去病因：積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則。積極尋找和去除病因是治療貧血的首要原則。l藥物治療藥物治療l輸血輸血l脾切除脾切除l骨髓移植骨髓移植治治療療措施措施 臨床輸血制度臨床輸血制度 凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回：凡血袋有下列情形之一的，一律不得取回： （1 1）標簽破損、漏血；）標簽破損、漏血； （2 2）血袋有破損、漏血；）血袋有破損、漏血； (3)(3)血液中有明顯凝塊；血液中有明顯凝塊； (4) (4)血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿呈乳糜狀或暗灰色； (5) (5)血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒； (6) (6)未搖動時血漿層與紅細胞