肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)(第五版)

1、肝膽疾病的生物化學(xué)檢驗(yàn)林孟戈林孟戈臨床生物化學(xué)檢驗(yàn)臨床生物化學(xué)檢驗(yàn) 本章學(xué)習(xí)過程中請你思考本章學(xué)習(xí)過程中請你思考:1 1、肝細(xì)胞損傷時，蛋白質(zhì)、糖、脂類發(fā)生哪些、肝細(xì)胞損傷時，蛋白質(zhì)、糖、脂類發(fā)生哪些 代謝性變化？代謝性變化？2 2、如何鑒別診斷三種類型的黃疸？、如何鑒別診斷三種類型的黃疸？3 3、肝膽疾病的臨床酶學(xué)檢測項(xiàng)目主要有哪些？、肝膽疾病的臨床酶學(xué)檢測項(xiàng)目主要有哪些？4 4、反映肝臟儲備功能的試驗(yàn)有哪些？各有何特、反映肝臟儲備功能的試驗(yàn)有哪些？各有何特 點(diǎn)？點(diǎn)？5 5、如何評價肝功能檢驗(yàn)結(jié)果？、如何評價肝功能檢驗(yàn)結(jié)果？第一節(jié)第一節(jié) 概概 述述肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)雙重血液

2、供應(yīng)雙重血液供應(yīng)門靜脈和肝動脈門靜脈和肝動脈兩條輸出通道兩條輸出通道肝靜脈和膽道系統(tǒng)肝靜脈和膽道系統(tǒng)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)特點(diǎn)細(xì)胞表面有大量的微細(xì)胞表面有大量的微絨毛絨毛細(xì)胞膜具有較高的通細(xì)胞膜具有較高的通透性透性細(xì)胞內(nèi)線粒體豐富細(xì)胞內(nèi)線粒體豐富細(xì)胞有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)細(xì)胞有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基網(wǎng)、滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和高爾基復(fù)合體等復(fù)合體等肝細(xì)胞含有繁多的酶系肝細(xì)胞含有繁多的酶系“物質(zhì)代謝中樞物質(zhì)代謝中樞”一、肝臟的主要生物化學(xué)功能一、肝臟的主要生物化學(xué)功能 （一）合成與分泌（一）合成與分泌（二）加工與儲存（二）加工與儲存 （三）生物轉(zhuǎn)化（三）生物轉(zhuǎn)化 （四）激素滅活（四）激素滅活 二、

3、肝膽疾病的主要代謝紊亂二、肝膽疾病的主要代謝紊亂（一）蛋白質(zhì)代謝異常（一）蛋白質(zhì)代謝異常 血漿蛋白濃度降低血漿蛋白濃度降低血氨升高，血尿素降低血氨升高，血尿素降低 血漿氨基酸比例失調(diào)血漿氨基酸比例失調(diào) （二）糖代謝異常（二）糖代謝異常 丙酮酸含量升高丙酮酸含量升高血糖平衡紊亂血糖平衡紊亂 血清半乳糖濃度增高血清半乳糖濃度增高 （三）脂質(zhì)代謝異常（三）脂質(zhì)代謝異常 1 1脂質(zhì)的消化吸收異常脂質(zhì)的消化吸收異常2 2脂質(zhì)分解、合成和改造的異常脂質(zhì)分解、合成和改造的異常 （四）膽紅素代謝異常（四）膽紅素代謝異常 1膽紅素的來源與生成膽紅素的來源與生成 衰老紅細(xì)胞破壞、降解衰老紅細(xì)胞破壞、降解無效紅細(xì)胞

4、生成無效紅細(xì)胞生成其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解2肝對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄肝對膽紅素的攝取、轉(zhuǎn)化及排泄3膽紅素的腸肝循環(huán)膽紅素的腸肝循環(huán) 黃疸的定義與分類黃疸的定義與分類血清中膽紅素濃度超過血清中膽紅素濃度超過34.2umol34.2umolL(2.OmgL(2.OmglOOml)lOOml)時，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸。時，可出現(xiàn)鞏膜、粘膜及皮膚的黃染，稱為黃疸。黃疸按病因可分為溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸；黃疸按病因可分為溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸；按病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸；按血中按病變部位可分為肝前性、肝性和肝后性黃疸；按血中

5、升高的膽紅素的類型分為高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)升高的膽紅素的類型分為高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽紅素性黃疸兩類。合膽紅素性黃疸兩類。黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制1 1膽紅素形成過多膽紅素形成過多2 2肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降3 3膽紅素在肝外的排泄障礙膽紅素在肝外的排泄障礙4 4新生兒生理性黃疸新生兒生理性黃疸4膽紅素代謝異常和黃疸膽紅素代謝異常和黃疸 （五）膽汁酸代謝及其異常（五）膽汁酸代謝及其異常主要有：膽酸主要有：膽酸(cholic acid(cholic acid，CA)CA)、鵝脫氧膽酸、鵝脫氧膽酸(chenodeoxycholic aci

6、d(chenodeoxycholic acid，CDCA)CDCA)、脫氧膽酸、脫氧膽酸(deoxycholic acid(deoxycholic acid，DCA)DCA)和少量石膽酸和少量石膽酸(1ithocholic acid(1ithocholic acid，LCA)LCA)膽汁酸膽汁酸(bile acids)(bile acids)是膽汁中是膽汁中存在的一類存在的一類2424碳膽烷酸的羥基碳膽烷酸的羥基衍生物，屬內(nèi)源性有機(jī)陰離子。衍生物，屬內(nèi)源性有機(jī)陰離子。分子內(nèi)部既含有親水基團(tuán)，又分子內(nèi)部既含有親水基團(tuán)，又含有疏水基團(tuán)，其立體構(gòu)型具含有疏水基團(tuán)，其立體構(gòu)型具有親水和疏水兩個側(cè)面，因

7、而有親水和疏水兩個側(cè)面，因而使膽汁酸表現(xiàn)出很強(qiáng)的界面活使膽汁酸表現(xiàn)出很強(qiáng)的界面活性。性。1膽汁酸的代謝膽汁酸的代謝膽汁酸代謝膽汁酸代謝膽膽 汁汁 酸酸 的的 腸腸 肝肝 循循 環(huán)環(huán)2膽汁酸的代謝異常膽汁酸的代謝異常 (1)肝膽疾病膽汁酸的代謝異常肝膽疾病膽汁酸的代謝異常 1)1)急性肝炎急性肝炎 2)2)慢性肝炎慢性肝炎 3)3)肝硬化肝硬化 4)4)膽汁淤積膽汁淤積 (2)腸道疾病中的膽汁酸代謝異常腸道疾病中的膽汁酸代謝異常(3)高脂血癥時的膽汁酸代謝異常高脂血癥時的膽汁酸代謝異常 (4)遺傳性缺陷所致的膽汁酸代謝異常遺傳性缺陷所致的膽汁酸代謝異常 1)1)特發(fā)性新生兒肝炎特發(fā)性新生兒肝炎2

8、)2)腦腱性黃瘤病腦腱性黃瘤病 3)Zellweger3)Zellweger腦肝腎綜合征腦肝腎綜合征 第二節(jié)第二節(jié) 肝膽疾病的生物化學(xué)檢測指標(biāo)肝膽疾病的生物化學(xué)檢測指標(biāo) 一、血白蛋白一、血白蛋白二、血二、血 氨氨 三、血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素三、血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素及非結(jié)合膽紅素 【臨床意義【臨床意義】 1 1判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程判斷有無黃疸、黃疸程度及演變過程2 2根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病 3 3根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型根據(jù)膽紅素升高程度判斷黃疸類型 4 4根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值協(xié)助鑒別黃疸類根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值協(xié)助鑒別黃

9、疸類 黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查黃疸的實(shí)驗(yàn)室檢查比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異比較血、尿、糞中膽紅素及其代謝產(chǎn)物異常改變，可對溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃常改變，可對溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸三種類型加以鑒別診斷疸三種類型加以鑒別診斷對于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃對于引起高結(jié)合膽紅素血癥的肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)用反映膽道梗阻疸和梗阻性黃疸，可聯(lián)合應(yīng)用反映膽道梗阻及肝細(xì)胞損傷的其他有關(guān)肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)及肝細(xì)胞損傷的其他有關(guān)肝功能檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)一步加以鑒別一步加以鑒別四、血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸四、血清總膽汁酸及結(jié)合膽酸 血清總膽汁酸的測定是反映肝細(xì)胞損血清總膽汁酸的測定是反映肝細(xì)胞損害的

10、一個敏感指標(biāo)，它不僅用于臨床診害的一個敏感指標(biāo)，它不僅用于臨床診斷，而且還能反映病情和估計疾病預(yù)后。斷，而且還能反映病情和估計疾病預(yù)后。 CA/CDCACA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo)。比值和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變的鑒別指標(biāo)。比值 1 1，見于膽道梗阻性病變；反之，見于，見于膽道梗阻性病變；反之，見于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變 。 五、血清酶類五、血清酶類 （一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶（一）血清轉(zhuǎn)氨酶及其同工酶 ASTAST有兩種同工酶：有兩種同工酶：ASTsASTs和和ASTmASTm，分別，分別存在于可溶性的細(xì)胞質(zhì)和線粒體。細(xì)胞存在于

11、可溶性的細(xì)胞質(zhì)和線粒體。細(xì)胞輕度損傷時輕度損傷時ASTsASTs顯著升高；而嚴(yán)重?fù)p傷顯著升高；而嚴(yán)重?fù)p傷時，血清中則出現(xiàn)大量時，血清中則出現(xiàn)大量ASTm ASTm 。 【檢測方法【檢測方法】【臨床意義【臨床意義】急性肝損害時，急性肝損害時，ALT ASTALT AST，慢性肝炎，慢性肝炎特別是肝硬化時，特別是肝硬化時，AST ALTAST ALT。 DeRitisDeRitis比值，即比值，即AST/ALTAST/ALT之比，對于之比，對于急、慢性肝炎的診斷和鑒別診斷以及判急、慢性肝炎的診斷和鑒別診斷以及判斷肝炎的轉(zhuǎn)歸也特別有價值。正常約為斷肝炎的轉(zhuǎn)歸也特別有價值。正常約為1.151.15，急

12、性肝炎時，急性肝炎時DeRitisDeRitis比值比值 1 3 3。 （二）血清堿性磷酸酶及其同工酶（二）血清堿性磷酸酶及其同工酶 是反映肝外膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變是反映肝外膽道梗阻、肝內(nèi)占位性病變和佝僂病的重要指標(biāo)。和佝僂病的重要指標(biāo)。同工酶可分為同工酶可分為3 3大類，即胎盤大類，即胎盤ALPALP、腸、腸ALPALP和肝骨腎和肝骨腎ALPALP同工酶，在病理時還可能同工酶，在病理時還可能出現(xiàn)出現(xiàn)“高分子高分子”ALPALP，以及一些與腫瘤有關(guān)，以及一些與腫瘤有關(guān)的變異的變異ALP ALP 。【臨床意義【臨床意義】（三）血清（三）血清-谷氨?；D(zhuǎn)肽酶及其同工酶谷氨酰基轉(zhuǎn)肽酶及其同工酶

13、-GT-GT是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用是肝膽疾病檢出陽性率最高的酶，主要用于膽汁淤積及肝占位性病變的診斷。于膽汁淤積及肝占位性病變的診斷。 -GT-GT同工酶分為同工酶分為-GT1-GT1、-GT2-GT2、-GT3-GT3和和-GT4-GT4四種。正常人只見四種。正常人只見-GT2-GT2和和-GT3-GT3。重癥肝。重癥肝膽疾病和肝癌時常有膽疾病和肝癌時常有-GT1-GT1出現(xiàn)，酒精性肝壞死和出現(xiàn)，酒精性肝壞死和膽總管結(jié)石時常有膽總管結(jié)石時常有-GT2-GT2增加。增加。-GT4-GT4與膽紅素增與膽紅素增高密切相關(guān)。高密切相關(guān)。 【臨床意義【臨床意義】（四）血清（四）血清5-5

14、-核苷酸酶核苷酸酶 1.1. 原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、慢性肝炎、肝硬化、病原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌、慢性肝炎、肝硬化、病毒性肝炎、膽結(jié)石、膽囊炎等活性增高，且與毒性肝炎、膽結(jié)石、膽囊炎等活性增高，且與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。2. 2. 是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學(xué)是診斷肝腫瘤及消化道腫瘤的非常靈敏的酶學(xué)指標(biāo)。指標(biāo)。3. 3. 能協(xié)助判斷能協(xié)助判斷ALPALP升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼升高是肝膽系統(tǒng)疾病還是骨骼系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病 。4 4有助于鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸有助于鑒別診斷肝細(xì)胞性黃疸和阻塞性黃疸 。 【臨床意義【臨床意義】（五）（五）-L-L-巖藻糖苷酶巖藻

15、糖苷酶 1. AFU 1. AFU是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物，是原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志物，其活性動態(tài)曲線對判斷肝癌的治療效其活性動態(tài)曲線對判斷肝癌的治療效果、估計預(yù)后和預(yù)測復(fù)發(fā)有極重要的果、估計預(yù)后和預(yù)測復(fù)發(fā)有極重要的意義，甚至優(yōu)于意義，甚至優(yōu)于AFPAFP。 2 2用于巖藻糖苷蓄積病的診斷。用于巖藻糖苷蓄積病的診斷。 【臨床意義【臨床意義】（六）單胺氧化酶（六）單胺氧化酶 （七）脯氨酰羥化酶（七）脯氨酰羥化酶 肝纖維化肝纖維化的指標(biāo)的指標(biāo) 六、膠原及其片段六、膠原及其片段 肝臟內(nèi)存在的膠原主要為肝臟內(nèi)存在的膠原主要為I I、V V和和型等，型等，其中含量最多的是其中含量最多的是I I、型，型，I

16、 I型之比約為型之比約為1 1。 （一）（一）型前膠原氨基末端肽型前膠原氨基末端肽 1 1診斷肝硬化診斷肝硬化2 2鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動性肝炎 3 3用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷4 4肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤也增高肺纖維化、骨髓纖維化及某些惡性腫瘤也增高 （二）（二）型膠原及其片段型膠原及其片段(7S(7S片段和片段和NCNC片段片段) ) 1 1早期診斷肝硬化早期診斷肝硬化2 2用藥療效及預(yù)后判斷用藥療效及預(yù)后判斷 七、靛氰綠滯留率試驗(yàn)七、靛氰綠滯留率試驗(yàn) ICGICG試驗(yàn)主要顯示肝細(xì)胞對色素的排泄功能。試驗(yàn)主要顯示肝細(xì)胞對色素的排

17、泄功能。 1 1診斷肝硬化診斷肝硬化2 2急慢性肝炎診斷急慢性肝炎診斷 3 3先天性先天性ICGICG排泄異常癥和排泄異常癥和RotorRotor綜合征的診斷綜合征的診斷4 4判斷肝癌患者有無肝硬化存在判斷肝癌患者有無肝硬化存在 【臨床意義【臨床意義】八、利多卡因試驗(yàn)八、利多卡因試驗(yàn) 血清中利多卡因肝內(nèi)代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯血清中利多卡因肝內(nèi)代謝產(chǎn)物單乙基甘氨酰二甲苯(MEGX) (MEGX) 濃度不受腎功能損害的影響，能夠正確反映正濃度不受腎功能損害的影響，能夠正確反映正常肝細(xì)胞儲備功能及不同程度的肝細(xì)胞損害。常肝細(xì)胞儲備功能及不同程度的肝細(xì)胞損害。 1 1利多卡因試驗(yàn)對肝臟貯備功能的評

18、價利多卡因試驗(yàn)對肝臟貯備功能的評價2 2用于預(yù)測移植肝的存活期用于預(yù)測移植肝的存活期 【臨床意義【臨床意義】第三節(jié)第三節(jié) 肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測指標(biāo)的臨床應(yīng)用肝膽疾病主要生物化學(xué)檢測指標(biāo)的臨床應(yīng)用 一、急性肝損傷一、急性肝損傷 1 1血清酶血清酶 急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎ALTALT、ASTAST均顯著升高，均顯著升高， AST/ALT 1 AST/ALT 1 。急性肝炎時如果急性肝炎時如果ASTAST持續(xù)在高水平，提示持續(xù)在高水平，提示有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。有轉(zhuǎn)為慢性肝炎的可能。 重癥肝炎時則是重癥肝炎時則是ASTmASTm大量出現(xiàn)于血清中。大量出現(xiàn)于血清中。 ALPALP顯著升高多提

19、示肝外梗阻性黃疸顯著升高多提示肝外梗阻性黃疸 2 2膽紅素膽紅素 以結(jié)合膽紅素升高為主以結(jié)合膽紅素升高為主 3 3血白蛋白血白蛋白 變化不大變化不大 4 4血漿凝血酶原時間血漿凝血酶原時間 PTPT時間長短與肝損害程度呈正相關(guān)，時間長短與肝損害程度呈正相關(guān)，是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測指標(biāo)是急性肝損傷預(yù)后最重要的預(yù)測指標(biāo) 。 二、慢性肝損傷二、慢性肝損傷 1 1血清酶檢測血清酶檢測 慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎 AST/ALT 1 AST/ALT 1 AST/ALT 1 慢性肝病有活動性病變時，誘導(dǎo)微慢性肝病有活動性病變時，誘導(dǎo)微粒體酶粒體酶-GT-GT合成增加。重癥肝炎晚期合成增加。重癥肝炎

20、晚期或肝硬化時，或肝硬化時， -GT-GT合成減少合成減少 2 2膽紅素膽紅素 重型肝炎患者可出現(xiàn)重型肝炎患者可出現(xiàn)ALTALT快速下降，快速下降，黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素不斷升高黃疸進(jìn)行性加深，膽紅素不斷升高的的“膽酶分離膽酶分離”現(xiàn)象?，F(xiàn)象。 3 3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 白蛋白明顯降低、白蛋白明顯降低、A/GA/G比倒置。比倒置。 -球蛋白增高的程度可評價慢性球蛋白增高的程度可評價慢性肝病的演變及預(yù)后肝病的演變及預(yù)后 4 4其他其他 凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)(PT)顯著延長、血氨升高，顯著延長、血氨升高，提示肝細(xì)胞大量壞死，預(yù)后不佳。提示肝細(xì)胞大量壞死，預(yù)后不佳。 三、肝硬化三、肝硬化（一）

21、血清酶類（一）血清酶類 1轉(zhuǎn)氨酶轉(zhuǎn)氨酶ALTALT和和ASTAST升高升高反映肝臟貯備能力，若明顯降低反映肝臟貯備能力，若明顯降低提示預(yù)后不良提示預(yù)后不良反映肝纖維化形成過程及程度反映肝纖維化形成過程及程度活性與肝纖維化程度有關(guān)活性與肝纖維化程度有關(guān)肝纖維化時其活性明顯升高肝纖維化時其活性明顯升高 2膽堿酯酶膽堿酯酶(ChE) 3單胺氧化酶單胺氧化酶(MAO) 4腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶(ADA) 5脯氨酸羥化酶脯氨酸羥化酶(PH) （二）血白蛋白類（二）血白蛋白類 白蛋白降低、白蛋白降低、A/GA/G比倒置比倒置 （三）血清學(xué)指標(biāo)（三）血清學(xué)指標(biāo) 血清血清FNFN水平與肝纖維化程度呈水平與肝纖維

22、化程度呈正相關(guān)正相關(guān)反映活動性肝纖維化及肝功能反映活動性肝纖維化及肝功能不良不良早期肝硬化以早期肝硬化以型膠原沉積增型膠原沉積增多為主，晚期肝硬化以多為主，晚期肝硬化以I I型膠原型膠原沉積增多為主，隨著肝纖維化沉積增多為主，隨著肝纖維化的進(jìn)展，晚期肝硬化的進(jìn)展，晚期肝硬化I I型膠型膠原比率增大。原比率增大。 1纖維連接蛋白纖維連接蛋白(FN) 2血清透明質(zhì)酸血清透明質(zhì)酸(HA) 3膠原及其片段膠原及其片段 （四）其他（四）其他 有活動性肝炎存在或膽管梗阻有活動性肝炎存在或膽管梗阻時，直接膽紅素及總膽紅素增高。時，直接膽紅素及總膽紅素增高。肝性腦病時，血氨可以升高。肝性腦病時，血氨可以升高。

23、晚期活動性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)晚期活動性肝硬化和肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害時，則明顯延長。重?fù)p害時，則明顯延長。 ICGICG試驗(yàn)潴留率明顯增高，可試驗(yàn)潴留率明顯增高，可達(dá)達(dá)20%20%以上。以上。 四、肝臟儲備功能判斷四、肝臟儲備功能判斷（一）肝細(xì)胞能量代謝測定（一）肝細(xì)胞能量代謝測定 1 1動脈血酮體比例動脈血酮體比例(AKBR) (AKBR) 2 2口服葡萄糖耐量試驗(yàn)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)(OGTT)3 3胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)胰高血糖素負(fù)荷試驗(yàn)(GLT) (GLT) （二）肝細(xì)胞代謝清除功能測定（二）肝細(xì)胞代謝清除功能測定 1 1氨基比林呼吸試驗(yàn)氨基比林呼吸試驗(yàn)(ABT)(ABT)2 2利多卡因試

24、驗(yàn)利多卡因試驗(yàn)( MEGX)( MEGX) （三）肝臟排泄功能試驗(yàn)（三）肝臟排泄功能試驗(yàn) （四）肝功能指標(biāo)的檢測（四）肝功能指標(biāo)的檢測 1血清前白蛋白血清前白蛋白(PA)的檢測的檢測 是反映肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)。是反映肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)。 1515分鐘血中分鐘血中ICGICG潴留率潴留率(R15ICG) (R15ICG) 可間接地推測有可間接地推測有效肝細(xì)胞總數(shù)，是判斷肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)。效肝細(xì)胞總數(shù)，是判斷肝臟儲備功能的敏感指標(biāo)。 2膽汁酸膽汁酸(TBA)的檢測的檢測是唯一可同時反映肝臟分泌、合成與代謝及是唯一可同時反映肝臟分泌、合成與代謝及肝細(xì)胞損害三種狀態(tài)的非酶學(xué)指標(biāo)。肝細(xì)胞損

25、害三種狀態(tài)的非酶學(xué)指標(biāo)。 3膽堿酯酶膽堿酯酶(ChE)的測定的測定 隨著肝組織炎癥改變或纖維化程度的加重，隨著肝組織炎癥改變或纖維化程度的加重，血清血清ChEChE、降低。、降低。 根據(jù)患者積分值可將肝臟功能分為根據(jù)患者積分值可將肝臟功能分為A A、B B、C C三個三個等級：等級：Child AChild A級：級：5 56 6分；分；Child BChild B級：級：7 79 9分；分；Child CChild C級：級：10101515分。分。 一、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué)一、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué)( (一一) )乙醇在機(jī)體內(nèi)的代謝乙醇在機(jī)體內(nèi)的代謝乙醇氧化體系乙醇氧化體系( (二二

26、) )乙醇代謝對機(jī)體的影響乙醇代謝對機(jī)體的影響1 1代謝物乙醛的毒性效應(yīng)代謝物乙醛的毒性效應(yīng)高濃度的乙醛可引起肝細(xì)胞線粒體損傷，使其呼吸功能高濃度的乙醛可引起肝細(xì)胞線粒體損傷，使其呼吸功能和脂肪酸氧化能力受損。和脂肪酸氧化能力受損。乙醛與兒茶酚胺縮合形成四氫異喹啉，為酒癮發(fā)病的原因；乙醛與兒茶酚胺縮合形成四氫異喹啉，為酒癮發(fā)病的原因；此外，此外，5-5-羥色胺代謝障礙，結(jié)果產(chǎn)生具有幻覺作用的四氫羥色胺代謝障礙，結(jié)果產(chǎn)生具有幻覺作用的四氫- -咔啉，可引起酒后的種種精神障礙。咔啉，可引起酒后的種種精神障礙。刺激交感神經(jīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，引起乙醇性心肌病。刺激交感神經(jīng)使內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，引起

27、乙醇性心肌病。抑制肝和腦的輔酶抑制肝和腦的輔酶A A活性，抑制腦內(nèi)活性，抑制腦內(nèi)NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性。酶活性。乙醛是引起慢性飲酒者維生素乙醛是引起慢性飲酒者維生素B6B6缺乏癥的重要原因。缺乏癥的重要原因。能引起乙醇戒斷癥狀能引起乙醇戒斷癥狀2 2NADHNADHNAD+NAD+比值改變比值改變在乙醇氧化過程中在乙醇氧化過程中NADNAD+ +被還原為被還原為NADHNADH。造成。造成NADHNADHNAD+NAD+比值增大。使肝臟中乳酸的利用降比值增大。使肝臟中乳酸的利用降低，丙酮酸還原成乳酸增加，易導(dǎo)致乳酸性酸低，丙酮酸還原成乳酸增加，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)

28、而引起腎排泄尿酸障礙，而發(fā)生高尿中毒，進(jìn)而引起腎排泄尿酸障礙，而發(fā)生高尿酸血癥。酸血癥。3 3對糖、氨基酸、水鹽、維生素對糖、氨基酸、水鹽、維生素D D及藥物代謝的影響及藥物代謝的影響(1)(1)對糖代謝的影響：對糖代謝的影響：酒后血糖有降低傾向，尤其在慢性酒精中毒及糖酒后血糖有降低傾向，尤其在慢性酒精中毒及糖尿病患者更容易發(fā)生乙醇性低血糖，乙醇能抑制糖異生反應(yīng)，加之飲酒尿病患者更容易發(fā)生乙醇性低血糖，乙醇能抑制糖異生反應(yīng)，加之飲酒者攝食不足，造成肝糖原儲備減低，這些均是引起乙醇性低血糖的原因。者攝食不足，造成肝糖原儲備減低，這些均是引起乙醇性低血糖的原因。(2)(2)對氨基酸代謝的影響：對氨

29、基酸代謝的影響：乙醇能抑制氨基酸氧化和氨基酸向脂蛋白的乙醇能抑制氨基酸氧化和氨基酸向脂蛋白的摻入作用。摻入作用。(3)(3)對水鹽代謝的影響：對水鹽代謝的影響：酒后利尿作用增強(qiáng)，并伴有脫水癥狀，這是由酒后利尿作用增強(qiáng)，并伴有脫水癥狀，這是由于垂體血管升壓素分泌受抑制所致，血清中各種電解質(zhì)因脫水而濃縮。于垂體血管升壓素分泌受抑制所致，血清中各種電解質(zhì)因脫水而濃縮。因乙醇代謝引起的乳酸、乙酸、酮體等增加而導(dǎo)致血因乙醇代謝引起的乳酸、乙酸、酮體等增加而導(dǎo)致血pHpH降低、重碳酸降低、重碳酸鹽減少，有酸中毒傾向。鹽減少，有酸中毒傾向。(4)(4)對對VitDVitD代謝的影響：代謝的影響：在乙醇性肝損

30、傷時，由于維生素攝取不足、乙醇在乙醇性肝損傷時，由于維生素攝取不足、乙醇作用于腸道而引起的吸收障礙、肝中的作用于腸道而引起的吸收障礙、肝中的25-25-位羥化作用減低及分泌的減少位羥化作用減低及分泌的減少等，可導(dǎo)致血清中等，可導(dǎo)致血清中25(OH)D25(OH)D降低。降低。(5)(5)對藥物代謝的影響：對藥物代謝的影響：有兩方面作用，微粒體藥物代謝酶的誘導(dǎo)生成或有兩方面作用，微粒體藥物代謝酶的誘導(dǎo)生成或活性抑制?；钚砸种?。( (三三) )乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征1 1乙醇性脂肪肝乙醇性脂肪肝 一次大量攝取乙醇，通過兒茶酚胺作用引起末梢組一次大量攝取乙醇，通

31、過兒茶酚胺作用引起末梢組織脂肪動員增強(qiáng)，同時伴有高脂血癥的發(fā)生?？椫緞訂T增強(qiáng)，同時伴有高脂血癥的發(fā)生。 慢性乙醇攝取，慢性乙醇攝取，NADHNADHNADNAD+ +比值增大，增加磷酸二羥比值增大，增加磷酸二羥丙酮向丙酮向-磷酸甘油的轉(zhuǎn)化，提供甘油三酯合成的原料；磷酸甘油的轉(zhuǎn)化，提供甘油三酯合成的原料；同時，乙酰輔酶同時，乙酰輔酶A A過剩，脂肪酸的合成和酯化增強(qiáng)，兩者過剩，脂肪酸的合成和酯化增強(qiáng)，兩者均可引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成增加。均可引起肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成增加。NADNAD+ +NADHNADH比值縮小使三羧酸循環(huán)和脂肪酸氧化受抑。比值縮小使三羧酸循環(huán)和脂肪酸氧化受抑。 大量乙醇攝取時脂蛋白

32、的合成及分泌減少。大量乙醇攝取時脂蛋白的合成及分泌減少。2 2乙醇性肝炎乙醇性肝炎線粒體與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的損傷線粒體與內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的損傷乙醇性肝損傷時的蛋白貯留和蛋白的分泌障礙乙醇性肝損傷時的蛋白貯留和蛋白的分泌障礙代謝亢進(jìn)造成耗氧量增加，加重肝細(xì)胞壞死代謝亢進(jìn)造成耗氧量增加，加重肝細(xì)胞壞死脂質(zhì)過氧化損傷脂質(zhì)過氧化損傷免疫功能異常免疫功能異常3 3胎兒性乙醇綜合征胎兒性乙醇綜合征( (四四) )乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測( (五五) )血液乙醇濃度測定血液乙醇濃度測定酶法、氣相層析法、呼氣法酶法、氣相層析法、呼氣法二、肝性腦病的臨床生物化學(xué)二、肝性腦病的臨床生物化學(xué)肝昏迷又稱為肝性腦病

33、，是由嚴(yán)重肝病引起的以代謝肝昏迷又稱為肝性腦病，是由嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床上以意識障礙紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。和昏迷為主要表現(xiàn)。肝性腦病時腦組織并無明顯的特異性形態(tài)變化，很肝性腦病時腦組織并無明顯的特異性形態(tài)變化，很難以腦的形態(tài)變化來解釋肝性腦病的發(fā)生機(jī)制。難以腦的形態(tài)變化來解釋肝性腦病的發(fā)生機(jī)制。1 1氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說(ammonia intoxication)(ammonia intoxication)當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，清除氨的能力大大減低，血當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時，清除氨的能力大大減低，血氨水平升高。增高的血氨

34、通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，氨水平升高。增高的血氨通過血腦屏障進(jìn)入腦組織，從而引起腦功能障礙。此即氨中毒學(xué)說的基本論點(diǎn)。從而引起腦功能障礙。此即氨中毒學(xué)說的基本論點(diǎn)。氨損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的機(jī)制，至今尚未完全闡氨損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的機(jī)制，至今尚未完全闡明，可能通過下列幾個環(huán)節(jié)干擾神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝。明，可能通過下列幾個環(huán)節(jié)干擾神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝。( (一一) )肝性腦病的生物化學(xué)機(jī)制肝性腦病的生物化學(xué)機(jī)制氨氨 對對 腦腦 細(xì)細(xì) 胞胞 代代 謝謝 的的 干干 擾擾 環(huán)環(huán) 節(jié)節(jié)2 2假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說( (false neurotransmitter hypothesis)false

35、neurotransmitter hypothesis)肝性腦病的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的神經(jīng)遞質(zhì)被假肝性腦病的發(fā)生可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)正常的神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代有關(guān)，由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的性神經(jīng)遞質(zhì)所取代有關(guān)，由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙而導(dǎo)致昏迷。3 3胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說胰島素、血漿氨基酸失衡學(xué)說(theory of insulin and plasma amino acid imbalance)在肝昏迷時，血漿內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)和在肝昏迷時，血漿內(nèi)假性神經(jīng)遞質(zhì)和( (或或) )抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增抑制性神經(jīng)遞質(zhì)增多，這與血漿氨基酸間的比值改變有關(guān)。肝臟受損害時，血多，這與血漿氨基酸間的比值改變有關(guān)。肝臟受損害時，血漿芳香族氨基酸漿芳香族氨基酸( (苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸) )增多，而支鏈增多，而支鏈氨基酸氨基酸( (纈氨