妊娠高血壓疾病診治指南

1、妊娠高血壓疾病診治指南妊娠高血壓疾病診治指南中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會妊娠期高血壓疾病學組中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科分會妊娠期高血壓疾病學組組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究進展，參考組織有關(guān)專家根據(jù)國內(nèi)外最新研究進展，參考加拿大、澳大利亞等國內(nèi)最新的相關(guān)指南，并加拿大、澳大利亞等國內(nèi)最新的相關(guān)指南，并結(jié)合我國國情和臨床治療經(jīng)歷，經(jīng)反復(fù)討論修結(jié)合我國國情和臨床治療經(jīng)歷，經(jīng)反復(fù)討論修改，最終形本錢指南。本指南遵循循證醫(yī)學的改，最終形本錢指南。本指南遵循循證醫(yī)學的理念，對有關(guān)治療方案作出證據(jù)評價，以進一理念，對有關(guān)治療方案作出證據(jù)評價，以進一步標準我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。步標準我國妊娠期高血壓疾病的臨床診治。

2、 妊娠高血壓子癇前期主要發(fā)病機理在于滋養(yǎng)葉細胞浸潤能力下降，血管重塑障礙，胎盤缺血、氧化應(yīng)激，細胞凋亡、釋出微顆粒和抗血管因子，血管內(nèi)皮系統(tǒng)性損傷，最后導(dǎo)致全身小動脈痙攣，血壓增高，隨疾病開展可出現(xiàn)一系列的臟器損傷，因此臨床分型根據(jù)病情輕重不僅要判斷血壓上下，更要注重觀察各臟器損傷，同時又要兼顧是否有既往高血壓病史。 臨床診斷及分型 妊娠高血壓 子癇前期子癇妊娠合并慢性高血壓慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠高血壓： 14090 ，妊娠期出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常；尿蛋白； 患者可伴有上腹部不適或血小板減少。產(chǎn)前方可確診。子癇前期： 妊娠20周后出現(xiàn) 14090 ，且尿蛋白30024h或。 可伴

3、有上腹部不適、頭痛、視力模糊等病癥。子癇： 子癇前期孕產(chǎn)婦抽搐，且不能用其他原因解釋。慢性高血壓病并發(fā)子癇前期： 高血壓婦女妊娠20周以前無蛋白尿，假設(shè)20周以后出現(xiàn)尿蛋白30024h； 或妊娠20周前突然出現(xiàn)尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板 減少10010 9 L妊娠合并慢性高血壓病： 妊娠前或妊娠20周前檢查發(fā)現(xiàn)血壓升高，但妊娠期無明顯加重； 或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后子癇前期輕度：妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓140和或舒張壓90伴蛋白尿0.324小時或隨機尿蛋白。重度：血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體終末臟器損傷、功能不全和胎兒并發(fā)癥，近來還特別注意起病的孕周。子癇前

4、期患者出現(xiàn)下述任一不良情況可診斷為重度子癇前期：1血壓持續(xù)升高：收縮壓160和或舒張壓1102蛋白尿2.0g24小時或隨機蛋白尿 ：3持續(xù)性頭疼或視覺障礙或其它腦神經(jīng)病癥：4持續(xù)性上腹部疼痛等肝包膜下血腫或肝臟破裂病癥：5肝酶異常：血或升高：6腎臟功能異常：少尿24小時尿量400或每小時尿量17或血肌酐106L： (7)低蛋白血癥伴腹水或胸水：8血液系統(tǒng)異常：血小板呈現(xiàn)持續(xù)性下降并低于100109 L；血管內(nèi)溶血、貧血、黃疸或血升高：9心力衰竭、肺水腫：10胎兒生長受限或羊水過少11孕34周前發(fā)病治療原那么妊娠期高血壓疾病治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍生期病率和死亡率，改善

5、母嬰預(yù)后。治療根本原那么是休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。應(yīng)根據(jù)病情輕重分類，進展個體化治療。1、妊娠期高血壓：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療 2、子癇前期：鎮(zhèn)靜、解痙，有指征地降壓、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠： 3、子癇：控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠： 4、妊娠合并慢性高血壓：以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。5、慢性高血壓并發(fā)子癇前期：同時兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療。一般治療：安定 5 1 10 輔酶Q10 10 20 肌苷 40 100 200 葉酸 5 鈣 1000 解痙首選硫酸鎂硫酸鎂是子癇治療的一線藥物，也是重度子癇前期

6、預(yù)防子癇發(fā)作的預(yù)防用藥。對于非重度子癇前期患者也可考慮應(yīng)用硫酸鎂。硫酸鎂控制子癇再次發(fā)作的效果優(yōu)于地西泮、苯巴比妥和冬眠合劑等鎮(zhèn)靜藥物。除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌或硫酸鎂治療效果不佳，否那么不推薦使用苯妥英鈉和苯二氮卓類如地西泮用于子癇的預(yù)防或治療。用法控制子癇：靜脈用藥：負荷劑量硫酸鎂2.5-5g，溶于1020靜推15-20分鐘，或者5100快速靜滴，繼而1-2g小時靜滴維持。或夜間睡眠前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法;25%硫酸鎂202%利多卡因2深臀部肌注射。24小時硫酸鎂總量25-30g，療程24-48小時)。預(yù)防子癇發(fā)作適用于子癇前期和子癇發(fā)作后： 負荷和維持劑量同控制子癇處理。用藥時

7、間長短根據(jù)病情需要掌握， 一般每天靜滴6-12小時，24小時硫酸鎂總量不超過25g。用藥期間每日評估病情變化，決定是否繼續(xù)用藥。一療程用藥3-5天。本卷須知血清鎂離子有效治療濃度為1.8-3.0 L，超過3.5L即可出現(xiàn)中毒病癥。 必備條件：膝肌反射存在；呼吸16次分鐘；尿量25小時或600天；備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒 停用硫酸鎂并靜脈緩慢推注5-10分鐘10%葡萄糖酸鈣10。如患者同時合并腎功能不全、心肌病、重癥肌無力等，那么硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測血清鎂離子濃度。有指征降壓降壓治療的目的： 預(yù)防子癇、心腦血管意外和胎盤早剝等嚴重母胎并發(fā)癥，以降低母胎病率和死

8、亡率。降壓治療的難點： 在于確定降壓藥物使用的時機和降壓治療的目標血壓，做到降低孕婦風險，但不影響胎兒及新生兒。7美國高血壓預(yù)防、檢測、評估與治療全國聯(lián)合委員會第7次報告與美國高血壓教育方案妊娠期高血壓工作組報告血壓分類比較7血壓分類（非妊娠，血壓分類（非妊娠，)血壓分類血壓分類(妊娠，妊娠，)正常血壓：正常血壓：120和和 80正常可接受血壓：正?？山邮苎獕海?40和和 90高血壓前期：高血壓前期：120-139或或 80-891級高血壓：級高血壓：140-159或或 90-99輕度高血壓：輕度高血壓：140-150或或 90-1092級高血壓：級高血壓：160-179或或100-110重度

9、高血壓：重度高血壓：160或或 1103級高血壓：級高血壓：180-209或或110-119重度高血壓： 收縮壓160和或舒張壓110應(yīng)降壓治療。非重度高血壓： 收縮壓140和或舒張壓90的患者可使用降壓治療。孕婦無并發(fā)臟器功能損傷: 目標血壓那么收縮壓應(yīng)控制在130-155，舒張壓應(yīng)控制在80-105：孕婦并發(fā)臟器功能損傷: 目標血壓那么收縮壓應(yīng)控制在130-139，舒張壓應(yīng)控制在80-89。降壓過程力求下降平穩(wěn)，不可波動太大，且血壓不可低于13080，以保證子宮胎盤血流灌注。妊娠期重度高血壓和非妊娠重度高血壓區(qū)別:標準不同：非妊娠重度高血壓：180110。妊娠重度高血壓：收縮壓160和或舒

10、張壓110非妊娠重度高血壓注重收縮壓，妊娠期重度高血壓注重舒張壓。目標血壓不同：妊娠重度高血壓急診患者降壓分為三段三步走：第一目標：快速降壓。30-60分鐘將血壓 降至平安水平建議1小時內(nèi)平均動脈壓迅速下降，但不超過降壓治療前平均動脈壓的25%，多數(shù)學者認為最初1小時內(nèi)降血壓降低約10%，隨后2-4小時進一步降血壓降低10-15%，2-3天將血壓降至正常水平。第二目標：第一目標到達后，應(yīng)放慢降壓速度，減慢靜脈給藥速度，加用口服降壓藥，逐漸將血壓降至第二目標。在降壓治療后有2-6小時將血壓降至約160100-110，并根據(jù)患者的根底血壓和具體病情適當調(diào)整。第三目標：假設(shè)患者可耐受降壓治療第二目標

11、到達的血壓且其臨床情況穩(wěn)定，在以后的24-48小時逐步降低血壓至正常，即到達高血壓控制的第三目標。妊娠重度高血壓診斷標準收縮壓160和或舒張壓110明顯低于非妊娠重度高血壓標準，但其本身是一種急性高血壓，因此可以借鑒非妊娠重度高血壓急診的降壓方案，首先使血壓降到平安水平，進而降至目標血壓水平。但為預(yù)防降壓過快或降壓過低影響子宮胎盤血流量，使胎兒受累，因此目標血壓應(yīng)高于非妊娠重度高血壓患者，并且在快速降壓過程中應(yīng)提倡同時胎心監(jiān)護。應(yīng)慎重使用降壓藥物，既要防止血壓過高 160110，也要防止血壓過低12080。藥物分級 拉貝洛爾C：非選擇性的阻斷劑，具有血管a 受體阻斷功能硝苯地平 C 優(yōu)先選用長

12、效劑型：雖然產(chǎn)科臨床常用短效劑型，但美國未批準用于高血壓治療。 尼卡地平 C ：二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑胼苯噠嗪 C ：曾廣泛應(yīng)用于妊娠中后期慢性高血壓的治療，不過現(xiàn)在已被其他副作用更小的藥物所替代。B受體阻滯劑 C ：阿替洛爾可導(dǎo)致臨床上明顯的胎兒生長受限和胎兒重量下降 (D):使胎兒腎臟灌注減少，可引起胎兒出現(xiàn)類似s綜合表現(xiàn)。常用降壓藥：拉貝洛爾首選、酚妥拉明、硝苯地平、硝普鈉5 500 拉貝洛爾 100 根據(jù)血壓調(diào)整滴速， 最大用量不超過200日， 心衰、肺水腫患者禁用拉貝洛爾 100 口服 Q8h5 500 酚妥拉明 25-50 硝酸甘油 10-20 根據(jù)血壓調(diào)整滴速硝苯地平 10

13、口服 Q8h ， 最大用量不超過60日硝普鈉 產(chǎn)前不用，用于產(chǎn)后。 5 500 硝普鈉 25 根據(jù)血壓調(diào)整滴速，用藥不宜超過72小時施慧達 5 口服 尼群地平 10 口服 Q8h選擇降壓藥的原那么：妊娠高血壓疾病血流動力學變化的特征，用藥宜選用降低后負荷、不影響心排量和前負荷以及重要臟器血液灌注量，不影響胎兒的藥物降壓藥主要作用機理：擴張血管小動脈，降低外周血管后負荷 ；擴張靜脈或利尿，減少回心血量，降低前負荷；降低心排量。一般不推薦擴容治療過去認為對于子癇前期患者擴張血容量可能增加母體和子宮胎盤循環(huán)，減少抗高血壓藥的使用，改善母兒結(jié)局。近年隨機對照研究認為備漿擴容治療早發(fā)型子癇前期患者并沒有

14、改善母兒結(jié)局。 研究顯示擴容治療包括淀粉類物質(zhì)、白蛋白和各種液體可增加血管外液體量，帶來一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。子癇前期婦女的死亡與過度水化有關(guān)，其中肺水腫是母體死亡的重要原因。 為防止擴容帶來的靜脈壓升高，在超過500的擴容治療時，需給孕婦安裝導(dǎo)管或中心靜脈壓導(dǎo)管來檢測患者心血管動力學。這又給患者帶來不必要的精神和經(jīng)濟負擔。 除非有嚴重的液體喪失如嘔吐、腹瀉、分娩失血，一般不推薦擴容治療。為減少產(chǎn)時和產(chǎn)后液體超負荷的風險，防止肺水腫，限制液體攝入是明智的，可改善患者轉(zhuǎn)歸。通常情況下，靜脈或口服液體攝入量包括生理鹽水、平衡液和注入藥物的液體應(yīng)限于80 h或1 h擴容療法包括淀

15、粉類物質(zhì)、白蛋白、血漿和全血可增加血管外液體量，導(dǎo)致一些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如肺水腫、腦水腫等。因此，除非有嚴重的液體喪失如嘔吐、腹瀉、分娩失血，一般不推薦擴容治療。僅用于嚴重的低蛋白血癥、貧血。利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、或血容量過多且伴有潛在性肺水腫者。常用的利尿劑有速尿、甘露醇等。嚴重的低蛋白血癥白蛋白 25-30gL患者單用利尿劑常達不到目的，可在擴容的根底上再利尿。分娩時機和方式 子癇前期患者經(jīng)積極治療母胎狀況無改善或者病情持續(xù)進展的情況下，終止妊娠是唯一有效的治療措施。終止妊娠時機：小于孕26周的重度子癇前期經(jīng)治療病情不穩(wěn)定者建議終止妊娠。孕26-28周的重度子癇前期根據(jù)母胎情況及當?shù)貒谀竷涸\治能力決定是否可以行期待治療孕28-34周的重度子癇前期，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療24-48小時病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療，并建