休克的復(fù)蘇治療歐洲共識(shí)

1、2014年12月 雜志發(fā)表歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)休克及血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的新共識(shí)44 條意見通過 4 種方式進(jìn)行描述4.事實(shí)陳述 循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)說明說明/推薦意見推薦意見推薦級(jí)別推薦級(jí)別a; 證據(jù)質(zhì)證據(jù)質(zhì)量量說明的種說明的種類類循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴有循環(huán)休克定義為危及生命的急性循環(huán)功能衰竭，伴有細(xì)胞的氧利用障礙細(xì)胞的氧利用障礙未分級(jí)定義休克可以

2、導(dǎo)致細(xì)胞缺氧，并伴有血乳酸升高未分級(jí)事實(shí)陳述休克可以表現(xiàn)為四種類型：其中三種為低血流狀態(tài)（低血容量性，心源性，梗阻性），另一種為高動(dòng)力狀態(tài)（分布性）未分級(jí)事實(shí)陳述休克可以由多種過程共同導(dǎo)致未分級(jí)事實(shí)陳述休克的類型及特征低血容量性低血容量性心源性：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常心源性：心肌收縮功能障礙或惡性心律失常 低血流狀態(tài)低血流狀態(tài)梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞梗阻性：肺栓塞、張力性氣胸、心包填塞分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性分布性：膿毒癥、過敏性或神經(jīng)源性 高動(dòng)力狀態(tài)高動(dòng)力狀態(tài)四種類型的休克特征經(jīng)常重疊四種類型的休克特征經(jīng)常重疊患者常由一種休克類型發(fā)展至另一種類型的休克患者常由一種

3、休克類型發(fā)展至另一種類型的休克循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的診斷休克的診斷:普遍性問題普遍性問題低血壓及休克低血壓及休克、2、2及其他灌注指標(biāo)及其他灌注指標(biāo)體格檢查時(shí)，休克通常伴隨組織灌注不足的表現(xiàn)。常常對(duì)三個(gè)器官進(jìn)行評(píng)估判斷組織灌注情況皮膚（表皮灌注情況）；腎臟（尿量）；以及腦（意識(shí)狀態(tài)）未分級(jí)事實(shí)陳述對(duì)于病史以及臨床表現(xiàn)提示存在休克的患者，我們推薦經(jīng)常評(píng)估心率、血壓、體溫和體格檢查指標(biāo)（包括低灌注的體征，尿量和意識(shí)狀態(tài)）未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐推薦對(duì)高危患者進(jìn)行常規(guī)篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)休克患者并開始治療推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低

4、(C)推薦意見休克的診斷休克的診斷:普遍性問題普遍性問題推薦應(yīng)當(dāng)努力確定休克類型，以便更好地進(jìn)行病因和支持治療。未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐盡管休克時(shí)常常合并低血壓（定義為收縮壓 90 ，或 65 ，或較基礎(chǔ)值下降 40 ），但我們推薦不要將低血壓作為診斷休克的必備條件推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別中等 (B)推薦意見我們推薦不要根據(jù)單一的指標(biāo)（診斷和/或治療休克）未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐休克的診斷休克的診斷:低血壓及休克低血壓及休克低血壓與休克收縮壓收縮壓 2 ()未分級(jí)事實(shí)陳述推薦連續(xù)監(jiān)測血水平，以指導(dǎo)、監(jiān)測及評(píng)價(jià)休克第一個(gè)8小時(shí)內(nèi)q2h測定，之后q812h推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見休克的診斷休克的

5、診斷: 感染性休克，乳酸大于1.5，病死率即顯著增加休克的診斷: 2、2氧輸送（氧輸送（2）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積）是心臟單位時(shí)間內(nèi)向外周組織輸送的氧的體積 2210 （1.342+0.0032） 氧耗（氧耗（2）是機(jī)體對(duì)氧的）是機(jī)體對(duì)氧的實(shí)際消耗量實(shí)際消耗量 2 （22）10 1.34 （22）+0.003 （22)生理狀態(tài)下，生理狀態(tài)下，2在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，在一定范圍內(nèi)變化時(shí)，2保持不變（獨(dú)立性）保持不變（獨(dú)立性）2降至臨界水平以下時(shí)，降至臨界水平以下時(shí)，2的變化引起的變化引起2明顯變化明顯變化組織低灌注組織低灌注細(xì)胞缺氧細(xì)胞缺氧無氧酵解無氧酵解血乳酸水平血乳酸水平2：

6、混合靜脈血飽和度，正常：混合靜脈血飽和度，正常6075%2：中心靜脈血氧飽和度，比：中心靜脈血氧飽和度，比2高高515%2低提示低提示2不足，尤其在合并高乳酸血癥時(shí)不足，尤其在合并高乳酸血癥時(shí)2 與 222通過抽血中心靜脈置管抽血反應(yīng)全身氧供需平衡變化反應(yīng)全身氧供需平衡變化操作復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)高操作簡便，風(fēng)險(xiǎn)低 (2013) 39:16531655對(duì)于初始治療無反應(yīng)和（或）需要輸注升壓藥物的休克患者，我們推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐如果患者留置中心靜脈導(dǎo)管，我們建議測定中心靜脈血氧飽和度(2)和靜脈動(dòng)脈2差值(2)，以幫助評(píng)估休克類型和心輸出量是否足夠，并指導(dǎo)治療推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)

7、別中等 (B)推薦意見休克的診斷休克的診斷: 2、2、2休克的診斷: 2 2與心功能相關(guān)性良好 推薦復(fù)蘇目標(biāo)26 2006;72:597-604 (2013) 39:16531655 反映微循環(huán)灌注流量及組織清除2的能力循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)如何及何時(shí)進(jìn)行心功能和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測判斷休克類型判斷休克類型選擇治療手段選擇治療手段評(píng)估患者的治療反應(yīng)評(píng)估患者的治療反應(yīng)判斷休克類型推薦努力識(shí)別休克類型以更好地進(jìn)行病因及支持治療未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐如果臨床檢查不能明確診斷時(shí)，我們推薦進(jìn)行進(jìn)一步的血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估（如心功能評(píng)價(jià)）以確定休克類

8、型未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐當(dāng)需要進(jìn)一步血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估時(shí)，與其他有創(chuàng)技術(shù)相比，我們建議采用心臟超聲作為初始評(píng)估休克類型的優(yōu)先選擇推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別中等 (B)推薦意見對(duì)于病情復(fù)雜的病例，我們建議應(yīng)用肺動(dòng)脈導(dǎo)管或經(jīng)肺熱稀釋法確定休克類型推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見推薦不要根據(jù)單一的指標(biāo)（診斷和/或治療休克）未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐休克治療的四個(gè)階段N J 2013;369:1726-34.搶救優(yōu)化穩(wěn)定降級(jí)治療措施的選擇：目標(biāo)血壓治療措施的選擇：目標(biāo)血壓沒有指征常規(guī)將維持在高水平較高的可能降低慢性高血壓患者腎功能損傷的發(fā)生率及腎臟替代治療的需求推薦休克復(fù)蘇時(shí)對(duì)目標(biāo)血壓進(jìn)行個(gè)體化推薦級(jí)別1; 證據(jù)

9、級(jí)別中等 (B)推薦意見推薦初始血壓目標(biāo)為 65 推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見對(duì)于未能控制的出血患者，如沒有重度顱腦損傷（即創(chuàng)傷患者），我們建議采用較低的目標(biāo)血壓推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別 (C)推薦意見對(duì)于有高血壓病史的感染患者，以及升高血壓后病情改善的患者，我們建議采用較高的推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別中等 (B)推薦意見對(duì)于初始治療無反應(yīng)和（或）需要輸注升壓藥物的休克患者，我們推薦留置動(dòng)脈和中心靜脈導(dǎo)管未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐治療措施的選擇：目標(biāo)血壓對(duì)于感染性休克患者而言，大部分 在 65 左右已足夠。但是對(duì)于有高血壓史的患者而言，保持較高的 水平，其的發(fā)生率會(huì)降低推薦進(jìn)行早期治療，包括維持

10、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（液體復(fù)蘇，必要時(shí)使用血管活性藥物）未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐當(dāng)患者心功能異常，導(dǎo)致心輸出量降低或不足，且在優(yōu)化前負(fù)荷后仍持續(xù)表現(xiàn)組織低灌注時(shí)，建議加用強(qiáng)心藥物推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見僅有心功能異常時(shí)，推薦不要加用強(qiáng)心藥物推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別中等 (B)推薦意見對(duì)于休克患者，我們不推薦將氧輸送的絕對(duì)數(shù)值作為治療目標(biāo)推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別高 (A)推薦意見治療措施的選擇：改善灌注的治療措施強(qiáng)心藥物：多巴酚、左西孟旦、中成藥改善灌注的治療措施評(píng)估治療反應(yīng) 動(dòng)脈壓的變化對(duì)于評(píng)價(jià)治療反應(yīng)性沒有預(yù)測價(jià)值，因?yàn)樗裳芫o張度決定 脈壓與每搏量有關(guān)，因此脈壓的變化也不能很好的評(píng)價(jià)治療

11、反應(yīng)性 或收縮末期容積的升高僅反映了前負(fù)荷得到了良好改善，但它們對(duì)于辨別患者是否對(duì)于液體復(fù)蘇有容量反應(yīng)性（如的增加）并沒有幫助如果休克患者對(duì)初始治療有反應(yīng)，我們不推薦常規(guī)測定心輸出量推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見如果患者對(duì)初始治療沒有反應(yīng)，我們推薦測定心輸出量和每搏輸出量以評(píng)估患者對(duì)液體治療或強(qiáng)心藥物的反應(yīng)推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見我們建議休克期間連續(xù)評(píng)價(jià)血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見評(píng)估治療反應(yīng)循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)評(píng)價(jià)治療反應(yīng)性容量反應(yīng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（）或心輸

12、出量容量反應(yīng)性：是指快速輸液后每搏輸出量（）或心輸出量 （）隨之增加的現(xiàn)象。（）隨之增加的現(xiàn)象。 反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功反映擴(kuò)容后的效果或前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功 能狀態(tài)的綜合反映。能狀態(tài)的綜合反映。 容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量容量反應(yīng)性好：擴(kuò)容治療后心排血量() ()或每搏輸出量或每搏輸出量() ()較前較前 明顯增加明顯增加(10(101515) ) 。 液體反應(yīng)性陽性只是反映了患者心輸出量對(duì)于輸液是否有反應(yīng)，并不意味著患者就需要輸液，這是兩個(gè)不同的概念 優(yōu)化液體治療是休克患者血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分，液體復(fù)蘇時(shí)需要始終關(guān)注這兩個(gè)問題： （ 1）目前的

13、臨床情況通過提高心輸出量能否完全或部分解決 （ 2）液體復(fù)蘇治療能否有效實(shí)現(xiàn)以上目標(biāo) 或是反映右室和左室前負(fù)荷壓力的常用指標(biāo) 通過跨肺熱稀釋法或心臟超聲檢查獲得的容量指標(biāo)也可用于評(píng)估心臟前負(fù)荷監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性 多種動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，如和有助于鑒別前負(fù)荷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)多種動(dòng)態(tài)監(jiān)測指標(biāo)，如和有助于鑒別前負(fù)荷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的影響的影響 特別是無自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能準(zhǔn)確預(yù)測特別是無自主呼吸且為竇性心律的機(jī)械通氣患者，能準(zhǔn)確預(yù)測液體復(fù)蘇反應(yīng)性液體復(fù)蘇反應(yīng)性 多普勒技術(shù)或超聲心動(dòng)圖主動(dòng)脈血流變異度、下腔靜脈塌陷率多普勒技術(shù)或超聲心動(dòng)圖主動(dòng)

14、脈血流變異度、下腔靜脈塌陷率或擴(kuò)張率，可在床旁評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)或擴(kuò)張率，可在床旁評(píng)估血流動(dòng)力學(xué) 容量負(fù)荷試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)（）容量負(fù)荷試驗(yàn)、直腿抬高試驗(yàn)（）優(yōu)化液體治療改善患者預(yù)后；低血容量和血容量過多優(yōu)化液體治療改善患者預(yù)后；低血容量和血容量過多都是有害的都是有害的未分級(jí)事實(shí)陳述推薦評(píng)估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐如果休克患者通常使用的前負(fù)荷指標(biāo)處于非常低的狀態(tài)，推薦立即進(jìn)行液體復(fù)蘇未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐推薦不應(yīng)單純根據(jù)常用的前負(fù)荷指標(biāo)（如或或舒張末面積或全心舒張末容積）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別中等 (B)推薦意見我們推薦不應(yīng)當(dāng)以心室充盈壓或容積的任何絕對(duì)數(shù)值作為治療目標(biāo)推

15、薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別中等 (B)推薦意見監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性推薦根據(jù)一個(gè)以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐有條件時(shí)，我們推薦采用動(dòng)態(tài)而非靜態(tài)指標(biāo)預(yù)測輸液反應(yīng)性推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別 (B)推薦意見當(dāng)決定進(jìn)行輸液治療時(shí)，我們推薦進(jìn)行快速補(bǔ)液試驗(yàn)，除非患者有明顯的低血容量（如動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血）推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見即使對(duì)于輸液有反應(yīng)的患者，我們也推薦謹(jǐn)慎地進(jìn)行輸液治療，尤其是血管內(nèi)充盈壓或血管外肺水已經(jīng)升高的患者未分級(jí)推薦意見監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性監(jiān)測前負(fù)荷和液體反應(yīng)性循環(huán)休克的內(nèi)容1.休克的定義、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)休克的定義、

16、病理生理學(xué)、特征及流行病學(xué)心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估心臟超聲可用于休克時(shí)心功能的連續(xù)評(píng)估未分級(jí)事實(shí)陳述監(jiān)測心功能和心輸出量監(jiān)測心功能和心輸出量心臟超聲檢查雖不能提供連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)數(shù)據(jù)，但仍是床旁心功能評(píng)價(jià)的最佳方法心臟超聲 3 點(diǎn)優(yōu)勢：（ 1）判斷休克類型；（ 2）選擇治療方案；（ 3）評(píng)估液體反應(yīng)性。 不推薦在休克患者常規(guī)使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管推薦級(jí)別1; 證據(jù)級(jí)別高 (A)推薦意見建議在頑固性休克及右心功能不全患者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見監(jiān)測心功能和心輸出量監(jiān)測心功能和心輸出量肺動(dòng)脈導(dǎo)管有爭議肺動(dòng)脈導(dǎo)管有爭議. 2005;294:1664-1670危重患者留置肺動(dòng)脈導(dǎo)管，既沒有增加死亡率和住院時(shí)間，也不能改善預(yù)后對(duì)于重度休克患者，尤其是伴有急性呼吸窘迫綜合征的患者，我們建議使用經(jīng)肺熱稀釋法或肺動(dòng)脈導(dǎo)管推薦級(jí)別2; 證據(jù)級(jí)別低 (C)推薦意見推薦采用創(chuàng)傷較小的方法（在休克患者經(jīng)過驗(yàn)證）代替創(chuàng)傷較大的方法未分級(jí)最佳臨床實(shí)踐監(jiān)測心功能和心輸出量監(jiān)測心功能和心輸出量 經(jīng)肺熱稀釋法經(jīng)肺熱稀釋法 非校準(zhǔn)動(dòng)脈脈搏波形分析監(jiān)測儀非校準(zhǔn)動(dòng)脈脈搏波形分析監(jiān)測儀 食道超聲食道超