查房最終方案

1、 譚棋 急救部一般情況和主訴： 姓名：陳興發(fā) 性別：男 年齡：69歲 民族：漢 職業(yè)：家務(wù) 醫(yī)保：居民醫(yī)保 婚史：已婚 主訴：患者因“突發(fā)意識(shí)障礙半小時(shí)”入院。目的 1.了解雙硫侖樣反應(yīng)患者病人的護(hù)理。 2.掌握雙硫侖樣反應(yīng)的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)。 3.通過護(hù)理查房，能進(jìn)一步提高該病的醫(yī)學(xué)知識(shí)，進(jìn)一步提高對(duì)該病的治療。目錄 1.雙硫侖樣反應(yīng)的概念 2.患者病情介紹 3.掌握雙硫侖樣反應(yīng)的定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng) 4.護(hù)理診斷、護(hù)理措施、目標(biāo)及評(píng)價(jià) 5.健康教育概念 雙硫侖樣反應(yīng)：是指用某些藥物前后若飲酒或接觸含酒精物質(zhì)，會(huì)發(fā)生面部潮紅、眼結(jié)膜充血、視覺模糊、頭頸部血管劇

2、烈搏動(dòng)、頭暈、惡心、嘔吐、口干、胸痛、心肌梗塞、急性心衰、呼吸困難、急性肝損傷，驚厥及死亡等，查體時(shí)可有血壓下降、心率加快及心電圖部分改變等。 病因病因 除雙硫侖外，甲硝唑、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、氯磺丙脲及一些具有甲硫四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素（如頭孢美唑、頭孢孟多、頭孢哌酮、頭孢甲肟、頭孢替安、拉氧頭孢等）均可引起本反應(yīng)。應(yīng)告誡患者用藥期間禁酒和禁用含乙醇的藥劑?，F(xiàn)病史：入科時(shí)床號(hào)：床號(hào)：01床床 姓名：陳興發(fā)姓名：陳興發(fā) 性別：男性別：男 年齡：年齡：69歲歲 住院號(hào)：住院號(hào)：201829877患者男，患者男，69歲，因歲，因“突發(fā)意識(shí)障礙半小時(shí)突發(fā)意識(shí)障礙半小時(shí)”于于2018-05-23 13

3、:30由急診科醫(yī)護(hù)由急診科醫(yī)護(hù)人員平車送入我科人員平車送入我科入科診斷：入科診斷：1.暈厥原因待查：雙硫侖反應(yīng)？暈厥原因待查：雙硫侖反應(yīng)？ TIA？ 2.低鉀血癥。入科時(shí)患者急低鉀血癥。入科時(shí)患者急性痛苦貌，神志清楚，四肢濕冷性痛苦貌，神志清楚，四肢濕冷,雙下肢輕度非凹陷性水腫測(cè)得患者雙下肢輕度非凹陷性水腫測(cè)得患者 T：不升：不升;P: 66次次/min R: 16次次/min BP: 134/70mmHg SPO2： 98% 雙側(cè)瞳孔等大等圓直雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑約徑約3mm，對(duì)光反射敏。，對(duì)光反射敏。.測(cè)得隨機(jī)指血糖為測(cè)得隨機(jī)指血糖為6.7mmol/L，結(jié)果已告知醫(yī)生。，結(jié)果已告知醫(yī)生?，F(xiàn)

4、病史：入科后立即予以立即予以EICU護(hù)理常規(guī)、重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理，遵醫(yī)囑藥物予以抑酸護(hù)胃、維護(hù)理常規(guī)、重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理，遵醫(yī)囑藥物予以抑酸護(hù)胃、維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥支持治療患者心理狀況：焦慮 大小便情況：小便能自己解出，未解大便 既往史： 平素身體健康，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史；否認(rèn)結(jié)核、肝炎等傳染病史；無輸血、及外傷史；1年前在我區(qū)中醫(yī)院行左下肢大隱靜脈剝脫術(shù)（具體不詳），否認(rèn)藥物、食物過敏史；預(yù)防接種史不詳。入院診斷： 1.暈厥原因待查：雙硫侖反應(yīng)？ TIA？ 2.低鉀血癥輔助檢查：陽性結(jié)果 2018- 05-23 名稱名稱數(shù)值數(shù)值單位單位鉀測(cè)定

5、2.96mmol/L陰離子間隙20.00mmol/L二氧化碳測(cè)定18.00mmol/L 肌鈣蛋白I測(cè)定0.12ng/ml 白細(xì)胞數(shù)10.64 109/L平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度310g/L 淋巴細(xì)胞百分比18.60% 中心粒細(xì)胞絕對(duì)值7.65 109/L 單核細(xì)胞絕對(duì)值0.88109/L 平均血小板體積13.80fL血小板體積分布寬度23.00fL大血小板比率 50.30%活化部分凝血活酶時(shí)間測(cè)定19.2s血漿D-二聚體測(cè)定1.2mg/L 鉀離子濃度 3.02mmol/L輔助檢查：陽性結(jié)果 2018- 05-23名稱名稱數(shù)值數(shù)值單位單位乳酸濃度 4.7 mmol/L 血漿碳酸氫鹽濃度20.7mm

6、ol/L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽21.8mmol/L 實(shí)際堿剩余-3.2mmol/L標(biāo)準(zhǔn)堿剩余-3.5mmol/L二氧化碳總量18.1mmol/L 陰離子間隙20.9mmol/L 肺泡動(dòng)脈氧分差96.00mmHg2018-05-24名稱數(shù)值單位尿酸檢測(cè) 205 mol/L 肌酐41.9mol/L 血清總蛋白62.8g/l 血清白蛋白37.3g/l 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶14.4u/L名稱名稱數(shù)值數(shù)值單位單位堿性磷酸酶44.0u/L 血紅蛋白濃度127.00g/L平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度305g/L 紅細(xì)胞體積分布寬度-SD 50.20fL 中性粒細(xì)胞百分比92.50% 淋巴細(xì)胞百分比：6.40%單核細(xì)胞百分

7、比1.00%嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.10% 中性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.78109/L淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.47109/L 單核細(xì)胞絕對(duì)值0.07109/L 嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.01109/L 糖化血紅蛋白6.8%胸部胸部CTCT提示提示:雙側(cè)胸膜增厚，右側(cè)胸膜鈣化，膽囊結(jié)石，心臟超聲提示心臟超聲提示：左室舒張順應(yīng)性減低。腹部超聲腹部超聲：左側(cè)股動(dòng)脈硬斑形成，左側(cè)下肢淺靜脈 曲張。腹部超聲腹部超聲：脂肪肝，肝囊腫，肝內(nèi)血管瘤？膽囊結(jié)石，右腎囊腫伴鈣化心電圖心電圖：竇性心律不齊。 自理能力： 自理能力評(píng)分：30分 、 疼痛評(píng)分：3 分、 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：12 分、 導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分7分臨床表現(xiàn) 用藥期間飲酒（

8、或接觸酒精），表現(xiàn)為胸悶、氣短、喉頭水腫、口唇發(fā)紺、呼吸困難、心率增快、血壓下降、四肢乏力、面部潮紅、多汗、失眠、頭痛、惡心、嘔吐、眼花、嗜睡、幻覺、恍惚，甚至發(fā)生過敏性休克，血壓下降至6070/3040mmHg，并伴有意識(shí)喪失。容易誤診為急性冠脈綜合征、心力衰竭等。另外雙硫侖樣反應(yīng)嚴(yán)重程度與應(yīng)用藥物的劑量、飲酒量呈正比。飲用白酒較飲啤酒、含酒精飲料等的反應(yīng)重，用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。護(hù)理要點(diǎn)： 1.患者臥床休息，休克者采取“V”型體位。2.保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入46L/min，改善組織缺氧。3.建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給予地塞米松510mg加入葡萄糖溶液中靜脈滴注或靜脈注射，補(bǔ)液及

9、利尿，并根據(jù)病情給予血管活性藥物治療。4.對(duì)癥處理。如惡心、嘔吐者可給予胃復(fù)安10mg肌肉注射；如嗜睡、意識(shí)不清，可以給予納洛酮對(duì)抗治療。5.備齊急救器械及藥品，如除顫儀、吸痰器、氣管切開包及靜脈切開包、呼吸興奮劑、利尿劑等。6.觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄。注意事項(xiàng)：1.飲酒后在酒精從體內(nèi)消除完畢前，應(yīng)避免使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物。2.使用能引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物時(shí)，用藥期間及停藥后盡可能長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)（最長(zhǎng)一周）應(yīng)禁飲酒類飲料和含酒食品。護(hù)理診斷：1、 1P： 疼痛：與靜脈輸入氯化鉀有關(guān)。疼痛：與靜脈輸入氯化鉀有關(guān)。 I：1

10、）選擇粗大、直的血管穿刺，更換輸液）選擇粗大、直的血管穿刺，更換輸液 部位，減慢輸液速度。部位，減慢輸液速度。 2）采用物理方法（局部熱敷）來減輕疼）采用物理方法（局部熱敷）來減輕疼痛。痛。 O：患者未訴疼痛：患者未訴疼痛。護(hù)理診斷：2、P：有體液不足的危險(xiǎn);與患者嘔吐、禁飲禁 食有關(guān)。I：遵醫(yī)囑補(bǔ)液，準(zhǔn)確記錄出入量。 O：患者未出現(xiàn)體液不足護(hù)理診斷： 3、 P:有口腔黏膜改變的危險(xiǎn)：與禁飲禁食有關(guān) I：予以患者口腔護(hù)理每3次/日 ，取下患者假牙冷水 侵泡 O：患者口腔清潔，黏膜完好。護(hù)理診斷：護(hù)理診斷： 4、 P：恐懼、焦慮：與患者知識(shí)缺乏，擔(dān)心疾病的治療及預(yù)后情況有關(guān)。 I：1、幫助患者及

11、家屬端正對(duì)待疾病的態(tài)度，建立健康的心理；2、告知疾病的相關(guān)知識(shí)，使其正確認(rèn)識(shí)疾病發(fā)作的原因、誘因、耐心解釋病情、治療與預(yù)后的關(guān)系3、鼓勵(lì)患者表達(dá)感受，消除患者及家屬的孤獨(dú)、焦慮、恐懼心理。4、予以患者及家屬健康宣教。 O：目前患者情緒穩(wěn)定護(hù)理診斷： 5、P：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與患者臥床有關(guān) I: 1、定時(shí)翻身拍背 予以開放氣墊床 予以水墊保護(hù)受壓部位 2、協(xié)助患者修剪指甲 3、保持床單元平整 O：入院后患者未發(fā)生完整皮膚受損護(hù)理診斷：6、p：有誤吸的危險(xiǎn)：與患者嘔吐有關(guān)I: 1、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口腔和鼻腔嘔吐物和分泌物， 2、頭偏向一側(cè)，以防止嘔吐物堵塞呼吸道引起窒息。O:患者未發(fā)生誤吸健康宣教 1、在使用頭孢菌素類或硝咪唑類等藥物治療期間及結(jié)束后一周內(nèi)勿飲酒或食用含酒類食物、飲料等，包括白酒、啤酒、葡萄酒及酒心巧克力等。 2、出院后要起居有常，溫寒適宜，避免飽餐、