病理病案討論分析

1、病理病案病理病案討論討論分析分析問題鏈問題鏈接：接：對(duì)本例肝臟疾病作出病理診斷，并列出診斷依據(jù) 該肝臟疾病的病因及病理變化根據(jù)尸檢摘要，上述臟器發(fā)生了什么病變，做出病理診斷 ；各臟器病變之間的聯(lián)系分析死者腹腔內(nèi)黃色澄清液產(chǎn)生的機(jī)制 用病理知識(shí)解釋所述癥狀發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ) 分析本病出現(xiàn)嘔血的原因分析病人死亡的原因及依據(jù) 1 1、請(qǐng)對(duì)請(qǐng)對(duì)本例肝本例肝臟臟疾病作出病理疾病作出病理診斷診斷，并并列出列出診斷診斷依據(jù)依據(jù) 本例肝臟為門脈性肝硬化。診斷依據(jù)：1）病史：反復(fù)上腹部不適十余年，1個(gè)月來癥狀加重伴惡心、嘔吐、黃疸、腹脹 2）既往史：40年的飲酒史，平均每天半斤左右3）體征：體溫、脈搏、血壓、呼吸

2、均正常，鞏膜黃染，腹部淺靜脈怒張，腹水征陽性，肝脾觸疹不滿意，肝掌，前胸皮膚見散在蜘蛛痣，下肢浮腫 4）實(shí)驗(yàn)室檢查：總紅膽素明顯升高，白蛋白/球蛋白出現(xiàn)倒置，GPT、GOT增高 5）尸檢：肝臟出現(xiàn)萎縮，質(zhì)量減輕，質(zhì)地變硬，表面及切面可見綠豆大小的結(jié)節(jié)呈均勻分布，鏡下見肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞并帶以假小葉，部分假小葉肝細(xì)胞明顯變性壞死，假小葉間為多量纖維組織增生，并見新生膽管及成堆的淋巴細(xì)胞，脾臟淤血重大，食管下段靜脈曲張 2 2、該該肝肝臟臟疾病的病因及病理疾病的病因及病理變變化化 慢性酒精中毒。在我國由慢性酒精中毒引起的門脈性肝硬化也越來越多見。目前認(rèn)為,乙醇引起肝硬化,主要是其對(duì)肝細(xì)胞的直接毒性

3、作用。在乙醇代謝為乙醛并最終代謝為乙酸的過程中,導(dǎo)致NADH增多而又可促進(jìn)脂肪酸合成，故出現(xiàn)脂肪肝。嚴(yán)重的肝脂肪變導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死，繼而肝內(nèi)纖維組織增生。此外，長(zhǎng)期酗酒者，由于酒后進(jìn)食少和慢性酒精性胃炎所導(dǎo)致不同程度的營養(yǎng)缺乏，也是促進(jìn)門脈性肝硬化的一個(gè)因素。 病因病因：病理病理變變化：化： 肉眼觀：門脈性肝硬化的早期和中期，肝臟體積正?；蛏栽龃?，質(zhì)地稍硬。晚期肝臟體積縮小，重量減輕（正常1400g減到1000g以下，甚至減至500g 600g）。表面及切面見彌漫性分布的小結(jié)節(jié)（圖示），大小相近，周圍為增生的纖維組織條索或間隔所包繞，肝包膜明顯增厚。 鏡下觀：可見假小葉。假小葉內(nèi)，中央靜脈缺如或

4、偏位或有兩個(gè)以上；假消夜中的肝細(xì)胞排列紊亂，常出現(xiàn)不同程度的脂肪變性或壞死；再生的肝細(xì)胞體積大、核大、深染并常出現(xiàn)雙核。（此外，一些肝細(xì)胞內(nèi)有膽色素沉著，細(xì)小膽管內(nèi)的膽汁淤積。）肝硬化引起的脾肝硬化引起的脾腫腫大大 3 3、根據(jù)尸、根據(jù)尸檢檢摘要，上述摘要，上述臟臟器器發(fā)發(fā)生了什生了什么么病病變變，做出病理，做出病理診斷診斷；各；各臟臟器病器病變變之之間間的的聯(lián)聯(lián)系系 尸檢摘要中，（1）死者肝臟重890g（正常1500g），質(zhì)硬，表面和切面滿布均勻一致的綠豆大小結(jié)節(jié)。鏡下，肝小葉正常結(jié)構(gòu)破壞，而代以假小葉，部分假小葉肝細(xì)胞明顯變性壞死，假小葉間多為纖維組織增生，并見新生膽管及成堆的淋巴細(xì)胞。我

5、們可以診斷出，肝臟發(fā)生了硬化，病理診斷為：門脈性肝硬化 （圖示） （2） 脾臟重860g，鏡下脾竇高度擴(kuò)張充血，內(nèi)皮細(xì)胞增生，脾小結(jié)萎縮。我們可以診斷出脾臟發(fā)生了淤血性腫大，病理診斷為：脾腫大。兩臟兩臟器病器病變變之之間間的的關(guān)關(guān)系系 本例病案中，之所以出現(xiàn)脾腫大是因?yàn)殚T脈性肝硬化出現(xiàn)了門脈高壓癥而導(dǎo)致的脾淤血性腫大?？偟恼f來，是由于：a.假小葉壓迫小葉下靜脈，使肝竇內(nèi)的血液不易排出而壓力升高，門靜脈的血液因而不易流入肝血竇（竇后阻塞）；b.在肝硬變形成過程中，小葉中央纖維化和中央靜脈、肝血竇的增厚、閉塞，減少了肝實(shí)質(zhì)內(nèi)血液的流通（竇內(nèi)阻塞）；c.肝內(nèi)血管網(wǎng)受破壞而減少，增加了門靜脈回流的阻力

6、；d.肝動(dòng)脈和門靜脈之間形成異常的吻合支，壓力高的肝動(dòng)脈吻合支注入壓力低的門靜脈，阻礙了門靜脈的正?；亓?。綜上因素都使得脾發(fā)生淤血性腫大。4 4、分析死者腹腔分析死者腹腔內(nèi)黃內(nèi)黃色澄色澄清清液液產(chǎn)產(chǎn)生的機(jī)制生的機(jī)制 肝硬化晚期，在腹腔內(nèi)可積聚大量黃色透明液體稱為腹水。其產(chǎn)生的主要原因：（1）門脈壓升高，使門靜脈系統(tǒng)毛細(xì)血管壓升高，血管通透性增大而致液體漏入腹腔；（2）小葉下靜脈受壓和小葉中央纖維化，使肝竇內(nèi)壓升高，液體自竇壁漏出；（3）肝細(xì)胞合成白蛋白功能降低，加上消化不良可形成低蛋白血癥；血漿膠體滲透壓降低，促進(jìn)腹水形成；（4）肝功能降低，對(duì)激素的滅活作用降低，使醛固酮、抗利尿激素在肝內(nèi)的破

7、壞減少；加上腹水形成后有效循環(huán)血量減少，導(dǎo)致醛固酮、抗利尿激素升高而致水、鈉潴留 5 5、用病理知用病理知識(shí)識(shí)解解釋釋所述癥所述癥狀發(fā)狀發(fā)生的病理生的病理學(xué)學(xué)基基礎(chǔ)礎(chǔ) （1）門脈性高壓 患者患有門脈性肝硬化出現(xiàn)門脈高壓癥，引起腹水而出現(xiàn)腹脹、部膨隆及惡心嘔吐。 門靜脈高壓使一部分血液經(jīng)胃冠狀靜脈到食管下段靜脈叢到奇靜脈再到下腔靜脈，可引起食管下段靜脈叢曲張而破裂，使上消化道大出血而患者出現(xiàn)嘔大量鮮血、柏油樣便。 門靜脈高壓使一部分血液經(jīng)臍旁靜脈到臍周圍靜脈叢到腹壁上下靜脈再到上下腔靜脈，可引起臍周圍的淺靜脈高度擴(kuò)張而出現(xiàn)腹壁淺靜脈怒張。 門脈高壓后，脾的靜脈回流受阻，脾因長(zhǎng)期淤血出現(xiàn)腫大、脾觸

8、診不滿意、左上腹不適及上腹部劇痛；同時(shí)伴有同時(shí)伴有白細(xì)胞、紅細(xì)胞及血小板數(shù)量減少而出現(xiàn)前胸皮膚見蜘蛛痣。（2）肝功能不全 門脈性肝硬化后出現(xiàn)肝功能不全，肝內(nèi)膽紅色素代謝障礙，患者可表現(xiàn)為總膽紅素升高、 皮膚及鞏膜中度黃染、黃疸。 門脈性肝硬化后出現(xiàn)肝功能不全而使蛋白合成出現(xiàn)障礙，患者表現(xiàn)為球蛋白升高，白蛋白降低。 門脈性肝硬化，肝細(xì)胞壞死，釋放出細(xì)胞內(nèi)的酶類入血，故GOT、GPT增高。 門脈高壓后，腹壁各靜脈回流受阻而出現(xiàn)下肢浮腫。 門脈性肝硬化出現(xiàn)肝功能不全引起肝性腦病而出現(xiàn)躁動(dòng)、精神差、時(shí)定向力異常、反射遲鈍，后引起肝昏迷。6 6、分析本病出、分析本病出現(xiàn)嘔現(xiàn)嘔血的原因血的原因 由于門脈性

9、高壓使一部分門靜脈血液從新建立側(cè)支循環(huán)，主要經(jīng)過胃冠狀動(dòng)脈 食管下段靜脈叢 奇靜脈 上腔靜脈?？梢鹗彻芟露戊o脈曲張，這是最主要和最長(zhǎng)見的側(cè)支循環(huán)?；颊呷朐旱谖逄爝M(jìn)食后,加重食管下靜脈叢曲張而破裂引起上消化道大出血后引起嘔血。7 7、分析病人死亡的原因及依據(jù)分析病人死亡的原因及依據(jù) 病人死于肝功能衰竭引起的肝性腦病 依據(jù)：病人入院10天后逐漸出現(xiàn)躁動(dòng)，精神差，定時(shí)定向力異常，并伴有高聲喊叫，隨后陷入昏迷，各種反射遲鈍甚至消失 拓展：拓展： 肝功能衰竭肝功能衰竭時(shí)時(shí)引起肝性引起肝性腦腦病的機(jī)制病的機(jī)制 在肝功能衰竭時(shí)，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時(shí)，腸道的氨未經(jīng)肝解毒而直 接進(jìn)入體循

10、環(huán)，使血氨增高從而引起以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床癥狀的肝性腦病。 氨對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)毒性作用 :氨對(duì)大腦的毒性作用主要是干擾腦的能量代謝，引起高能磷酸化合物濃度降低。血氨過高可能抑制丙酮酸脫氫酶活性，從而影響乙酰輔酶 a 的生成，干擾腦中三羧酸循環(huán)。另一方面大腦中無氨的尿素循環(huán)，氨在大腦的去毒過程由氨與 酮戊二酸結(jié)合成谷氨酸，谷氨酸與氨結(jié)合成谷氨酰胺，這些反應(yīng)需消耗大量的輔酶、 atp 、 酮戊二酸和谷氨酸。 酮戊二酸是三羧酸循環(huán)中的重要中間產(chǎn)物，缺少則使大腦細(xì)胞的能量供應(yīng)不足，以致不能維持正常功能。谷氨酸是大腦的重要興奮性神經(jīng)遞質(zhì)， 缺少則大腦抑制增加。谷氨酰胺合成酶存在于星形膠

11、質(zhì)細(xì)胞中，星形細(xì)胞谷氨酰氨受體有調(diào)節(jié)神經(jīng)興奮性的作用，在肝性腦病的形成中也起重要作用。另外，谷氨酰胺是一種很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透劑，其增加導(dǎo)致星形細(xì)胞腫脹，星形細(xì)胞中增加的谷氨酰胺同時(shí)可進(jìn)入神經(jīng)元細(xì)胞使之發(fā)生腫脹。急性肝功能衰竭時(shí)，如果腦細(xì)胞腫脹，腦水腫未被控制，顱內(nèi)高壓隨即發(fā)生， 繼而出現(xiàn)腦疝。氨對(duì)大腦功能的其他作用是剌激大腦攝取精氨酸，從而增加一氧化氮 （no） 的產(chǎn)生，并抑制星形細(xì)胞聚積谷胺酸鹽的能力。致致謝謝！問題鏈問題鏈接：接：對(duì)本例肝臟疾病作出病理診斷，并列出診斷依據(jù) 該肝臟疾病的病因及病理變化根據(jù)尸檢摘要，上述臟器發(fā)生了什么病變，做出病理診斷 ；各臟器病變之間的聯(lián)系分析死者腹腔內(nèi)黃色澄清液產(chǎn)生的機(jī)制 用病理知識(shí)解釋所述癥狀發(fā)生的病理學(xué)基礎(chǔ) 分析本病出現(xiàn)嘔血的原因分析病人死亡的原因及依據(jù) 病理病理變變化：化： 肉眼觀：門脈性肝硬化的早期和中期，肝臟體積正?；蛏栽龃螅|(zhì)地稍硬。晚期肝臟體積縮小，重量減輕（正常1400g減到1000g以下，甚至減至