全科醫(yī)師急診案例

1、全科醫(yī)師培訓(xùn)急診案例安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科安徽 醫(yī)科大學(xué)急診教研室俞鳳病史介紹病史介紹l 患者李，男，歲。因發(fā)熱患者李，男，歲。因發(fā)熱. .，晚時來某院急診。自訴中午始發(fā)熱，晚時來某院急診。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無腹瀉，小便次數(shù)多。數(shù)多。l 既往有高血壓病史既往有高血壓病史1010余年，長期口服降壓藥余年，長期口服降壓藥（不詳），有血糖偏高史，未治。（不詳），有血糖偏高史，未治。病史介紹病史介紹l 體檢：神清，血壓體檢：神清，血壓130/70mmHg130/70mmHg、心率、心率10102 2次次/ /分，分，齊，無雜音。兩

2、肺呼吸音粗糙、無干濕啰音。齊，無雜音。兩肺呼吸音粗糙、無干濕啰音。l 血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞9 9L L，中性，中性0 0。l 醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。病史介紹病史介紹l 次日上午時，患者再次就診，呈昏迷狀態(tài)，次日上午時，患者再次就診，呈昏迷狀態(tài)，BP70/40mmHgBP70/40mmHg，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，給予擴容，抗炎，血管活性藥物應(yīng)用。下午，給予擴容，抗炎，血管活性藥物應(yīng)用。下午時死于感染性休克時死于感染性休克。問題問題1.1.請問：此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任？請問：此案例醫(yī)生有沒有責(zé)任？2.2.

3、醫(yī)生的問題出在哪？醫(yī)生的問題出在哪？3.3.如果是你，該如何處理？為什么？如果是你，該如何處理？為什么？總結(jié)總結(jié)l （1 1）歲）歲高齡高齡患者在高熱達(dá)患者在高熱達(dá)11且診斷且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)?。尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)摹?l （2 2）醫(yī)師忽視了老年患者的特點即）醫(yī)師忽視了老年患者的特點即基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病多、多、病情復(fù)雜多變病情復(fù)雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)急準(zhǔn)備、及時搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死急準(zhǔn)備、及時搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死亡

4、，不能說是與醫(yī)生的責(zé)任無關(guān)。亡，不能說是與醫(yī)生的責(zé)任無關(guān)?？偨Y(jié)總結(jié)l （3 3）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使克。老年人患病通常病情兇險，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因留觀治療、搶救及時，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責(zé)任。對患者沒有進(jìn)行胸部此排除醫(yī)生的責(zé)任。對患者沒有進(jìn)行胸部X X片，僅片，僅以癥狀來判斷為感冒，以癥狀來判斷為感冒，未及時作出肺炎的診斷未及時作出肺炎的診斷，導(dǎo)致延誤治療。導(dǎo)致延誤治療。總結(jié)總結(jié)l （4 4）及時識別危重癥，重視生命）及時識別危重癥，重視生命“

5、八征八征”。l （5 5）要對社區(qū)獲得性肺炎（）要對社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）的發(fā)病、發(fā)展）的發(fā)病、發(fā)展過程有一個清醒的認(rèn)識。及時識別重癥過程有一個清醒的認(rèn)識。及時識別重癥CAPCAP。急危重癥的識別危重癥的快速識別要點危重癥的快速識別要點l患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生患者極少會出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)。存在心肺功能不全的老年患者會更早的存在心肺功能不全的老年患者會更早的出現(xiàn)癥狀和體征。出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制和衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出免疫抑制和衰弱的患者可能無法表現(xiàn)出明顯的全身炎癥反應(yīng)。明顯的全身

6、炎癥反應(yīng)。危重癥的快速識別要點危重癥的快速識別要點l掌握急危重癥的思維程序掌握急危重癥的思維程序l掌握生命八征掌握生命八征體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜危重癥病情判斷思維程序危重癥病情判斷思維程序l瀕瀕死、隨時有生命危險死、隨時有生命危險l致死性或非致死性致死性或非致死性l從重從重輕的思維過程輕的思維過程l仔細(xì)甄別仔細(xì)甄別“潛在危重病潛在危重病”危重病危重病“生命八征生命八征”l通過對危及生命的重點八項體格檢查，來快通過對危及生命的重點八項體格檢查，來快速識別是否是危重癥速識別是否是危重癥體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸、血

7、壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。體溫l重視過高體溫和過低體溫重視過高體溫和過低體溫l過高體溫往往提示炎癥反應(yīng)重過高體溫往往提示炎癥反應(yīng)重l過低體溫或體溫不升提示休克或心功能不過低體溫或體溫不升提示休克或心功能不全的可能全的可能脈搏l有無脈搏細(xì)弱有無脈搏細(xì)弱l是否整齊是否整齊l重視不明原因的心動過速重視不明原因的心動過速呼吸l呼吸是否平穩(wěn)，過快過慢的呼吸頻率都提呼吸是否平穩(wěn)，過快過慢的呼吸頻率都提示病情嚴(yán)重示病情嚴(yán)重l仔細(xì)聽診兩肺呼吸音是否對稱，有無干濕仔細(xì)聽診兩肺呼吸音是否對稱，有無干濕啰音啰音l及時進(jìn)行輔助檢查，包括血氣分析、胸片及時進(jìn)行輔助檢查，包括血氣

8、分析、胸片、心電圖、心肌酶、心電圖、心肌酶、D-二聚體等二聚體等血壓l有無休克，注意既往有無高血壓史有無休克，注意既往有無高血壓史l應(yīng)動態(tài)監(jiān)測應(yīng)動態(tài)監(jiān)測神志l是否清楚，對答切題是否清楚，對答切題l是否有意識改變，哪怕是最輕的嗜睡，也是否有意識改變，哪怕是最輕的嗜睡，也要引起重視要引起重視l煩操不安、譫妄往往提示休克的早期煩操不安、譫妄往往提示休克的早期l注意一般精神狀況注意一般精神狀況瞳孔l瞳孔散大固定提示心搏驟停瞳孔散大固定提示心搏驟停l瞳孔縮小提示有機磷、毒品中毒、安眠藥瞳孔縮小提示有機磷、毒品中毒、安眠藥過量，腦干病變過量，腦干病變l瞳孔不等大提示腦疝形成瞳孔不等大提示腦疝形成尿量l正常

9、大于正常大于30ml/h30ml/h，小于，小于25ml/h25ml/h為少尿，小為少尿，小于于5ml/h5ml/h為無尿。為無尿。l少尿或無尿提示腎灌注不足或腎實質(zhì)損害少尿或無尿提示腎灌注不足或腎實質(zhì)損害，見于脫水、休克、腎功能不全。，見于脫水、休克、腎功能不全。l尿量的監(jiān)測是嚴(yán)重膿毒癥早期復(fù)蘇指標(biāo)之尿量的監(jiān)測是嚴(yán)重膿毒癥早期復(fù)蘇指標(biāo)之一。一。皮膚粘膜l皮膚蒼白，四肢濕冷，花斑提示休克皮膚蒼白，四肢濕冷，花斑提示休克l皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧l皮膚粘膜廣泛出血提示發(fā)生了凝血機制障皮膚粘膜廣泛出血提示發(fā)生了凝血機制障礙或血小板減少，如礙或血小板減少，如DICDIC社

10、區(qū)獲得性肺炎診治（Community-acquired pneumonia，CAP）CAPCAP診斷 1-41-4項中任何項中任何1 1項加第項加第5 5項，可確立項，可確立CAPCAP臨床診斷臨床診斷1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛痛2.2.發(fā)熱發(fā)熱3.3.肺實變體征或肺實變體征或( (和和) )聞及干、濕性啰音聞及干、濕性啰音4.4.血血WBCWBC10 x1010 x109 9/L/L或或4x104x109 95.5.胸部胸部X X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰線檢查

11、顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識 診斷尚不能確定 病情不穩(wěn)定 處于變化中 有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能 不具備及時隨診條件急診留觀 年齡65 歲 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素 存在異常體征 存在實驗室和影像學(xué)異常住院治療入住ICU 主要標(biāo)準(zhǔn):氣管插管機械通氣或膿毒性休克,需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率30 次/min;PaO2 /FiO2 250; 多葉、段性肺炎; 意識障礙/定向障礙; 氮質(zhì)血癥；白細(xì)胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復(fù)蘇滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn) 或三

12、條次要標(biāo)準(zhǔn)滿足兩項或 兩項以上標(biāo)準(zhǔn)CAPCAP分層診治CAPNazarian DJ et al.Ann Emerg Med. 2009 54(5):704-31. 社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CURB-65評價標(biāo)準(zhǔn)快速評估CAP患者病情CURB-65評分系統(tǒng)輕度CURB65=0 或1門(急)診治療短期住院治療中度CURB65=2重度CURB653入院治療CURB-65CURB-65評價標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)臨床指標(biāo)意識障礙意識障礙 （coma)血尿素氮血尿素氮(BUN)7mmol/L呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分收縮壓收縮壓90mmHg或或 舒張壓舒張壓60mmHg年齡年齡65歲歲社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分

13、級、基礎(chǔ)疾病、治療場所，病原體分布情況有所不同2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識門診無基礎(chǔ)疾病患者門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險因素)CAPCAP的病原學(xué)構(gòu)成2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識推薦治療方案CAPCAP推薦治療療程2007年IDSA/ATS指南推薦：