全科醫(yī)師急診案例

1、全科醫(yī)師培訓(xùn)急診案例安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學(xué)科安徽 醫(yī)科大學(xué)急診教研室俞鳳病史介紹病史介紹l 患者李，男，歲。因發(fā)熱患者李，男，歲。因發(fā)熱. .，晚時(shí)來(lái)某院急診。自訴中午始發(fā)熱，晚時(shí)來(lái)某院急診。自訴中午始發(fā)熱，伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無(wú)腹瀉，小便次伴咳嗽、全身酸痛、畏寒，無(wú)腹瀉，小便次數(shù)多。數(shù)多。l 既往有高血壓病史既往有高血壓病史1010余年，長(zhǎng)期口服降壓藥余年，長(zhǎng)期口服降壓藥（不詳），有血糖偏高史，未治。（不詳），有血糖偏高史，未治。病史介紹病史介紹l 體檢：神清，血壓體檢：神清，血壓130/70mmHg130/70mmHg、心率、心率10102 2次次/ /分，分，齊，無(wú)雜音。兩

2、肺呼吸音粗糙、無(wú)干濕啰音。齊，無(wú)雜音。兩肺呼吸音粗糙、無(wú)干濕啰音。l 血常規(guī)：白細(xì)胞血常規(guī)：白細(xì)胞9 9L L，中性，中性0 0。l 醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。醫(yī)生按感冒處理，并囑患者回家休息。病史介紹病史介紹l 次日上午時(shí)，患者再次就診，呈昏迷狀態(tài)，次日上午時(shí)，患者再次就診，呈昏迷狀態(tài)，BP70/40mmHgBP70/40mmHg，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，胸片示右上肺大葉肺炎，立即搶救，給予擴(kuò)容，抗炎，血管活性藥物應(yīng)用。下午，給予擴(kuò)容，抗炎，血管活性藥物應(yīng)用。下午時(shí)死于感染性休克時(shí)死于感染性休克。問(wèn)題問(wèn)題1.1.請(qǐng)問(wèn)：此案例醫(yī)生有沒(méi)有責(zé)任？請(qǐng)問(wèn)：此案例醫(yī)生有沒(méi)有責(zé)任？2.2.

3、醫(yī)生的問(wèn)題出在哪？醫(yī)生的問(wèn)題出在哪？3.3.如果是你，該如何處理？為什么？如果是你，該如何處理？為什么？總結(jié)總結(jié)l （1 1）歲）歲高齡高齡患者在高熱達(dá)患者在高熱達(dá)11且診斷且診斷尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)?。尚不明的情況下，未予留觀是不妥當(dāng)?shù)摹?l （2 2）醫(yī)師忽視了老年患者的特點(diǎn)即）醫(yī)師忽視了老年患者的特點(diǎn)即基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病多、多、病情復(fù)雜多變病情復(fù)雜多變、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾、不易明確診斷、易出現(xiàn)多系統(tǒng)疾病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)病、易出現(xiàn)衰竭現(xiàn)象等。醫(yī)生缺乏嚴(yán)密觀察、應(yīng)急準(zhǔn)備、及時(shí)搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死急準(zhǔn)備、及時(shí)搶救的高度責(zé)任感，造成了患者死亡

4、，不能說(shuō)是與醫(yī)生的責(zé)任無(wú)關(guān)。亡，不能說(shuō)是與醫(yī)生的責(zé)任無(wú)關(guān)?？偨Y(jié)總結(jié)l （3 3）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休）此案例死亡診斷為右上大葉肺炎、感染性休克。老年人患病通常病情兇險(xiǎn)，死亡率高，即使克。老年人患病通常病情兇險(xiǎn)，死亡率高，即使留觀治療、搶救及時(shí)，死亡率仍很高，但并不因留觀治療、搶救及時(shí)，死亡率仍很高，但并不因此排除醫(yī)生的責(zé)任。對(duì)患者沒(méi)有進(jìn)行胸部此排除醫(yī)生的責(zé)任。對(duì)患者沒(méi)有進(jìn)行胸部X X片，僅片，僅以癥狀來(lái)判斷為感冒，以癥狀來(lái)判斷為感冒，未及時(shí)作出肺炎的診斷未及時(shí)作出肺炎的診斷，導(dǎo)致延誤治療。導(dǎo)致延誤治療。總結(jié)總結(jié)l （4 4）及時(shí)識(shí)別危重癥，重視生命）及時(shí)識(shí)別危重癥，重視生命“

5、八征八征”。l （5 5）要對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（）要對(duì)社區(qū)獲得性肺炎（CAPCAP）的發(fā)病、發(fā)展）的發(fā)病、發(fā)展過(guò)程有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。及時(shí)識(shí)別重癥過(guò)程有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。及時(shí)識(shí)別重癥CAPCAP。急危重癥的識(shí)別危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)l患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使臨床醫(yī)生認(rèn)為這種惡化是突然的。認(rèn)為這種惡化是突然的。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)。突然發(fā)生與突然發(fā)現(xiàn)。存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的存在心肺功能不全的老年患者會(huì)更早的出現(xiàn)癥狀和體征。出現(xiàn)癥狀和體征。免疫抑制和衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出免疫抑制和衰弱的患者可能無(wú)法表現(xiàn)出明顯的全身炎癥反應(yīng)。明顯的全身

6、炎癥反應(yīng)。危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)危重癥的快速識(shí)別要點(diǎn)l掌握急危重癥的思維程序掌握急危重癥的思維程序l掌握生命八征掌握生命八征體溫、脈搏、呼吸、血壓體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜、神志、尿量、瞳孔、皮膚粘膜危重癥病情判斷思維程序危重癥病情判斷思維程序l瀕瀕死、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)死、隨時(shí)有生命危險(xiǎn)l致死性或非致死性致死性或非致死性l從重從重輕的思維過(guò)程輕的思維過(guò)程l仔細(xì)甄別仔細(xì)甄別“潛在危重病潛在危重病”危重病危重病“生命八征生命八征”l通過(guò)對(duì)危及生命的重點(diǎn)八項(xiàng)體格檢查，來(lái)快通過(guò)對(duì)危及生命的重點(diǎn)八項(xiàng)體格檢查，來(lái)快速識(shí)別是否是危重癥速識(shí)別是否是危重癥體溫、脈搏、呼吸體溫、脈搏、呼吸、血

7、壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。、血壓、神志、瞳孔、尿量、皮膚粘膜。體溫l重視過(guò)高體溫和過(guò)低體溫重視過(guò)高體溫和過(guò)低體溫l過(guò)高體溫往往提示炎癥反應(yīng)重過(guò)高體溫往往提示炎癥反應(yīng)重l過(guò)低體溫或體溫不升提示休克或心功能不過(guò)低體溫或體溫不升提示休克或心功能不全的可能全的可能脈搏l有無(wú)脈搏細(xì)弱有無(wú)脈搏細(xì)弱l是否整齊是否整齊l重視不明原因的心動(dòng)過(guò)速重視不明原因的心動(dòng)過(guò)速呼吸l呼吸是否平穩(wěn)，過(guò)快過(guò)慢的呼吸頻率都提呼吸是否平穩(wěn)，過(guò)快過(guò)慢的呼吸頻率都提示病情嚴(yán)重示病情嚴(yán)重l仔細(xì)聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)干濕仔細(xì)聽(tīng)診兩肺呼吸音是否對(duì)稱，有無(wú)干濕啰音啰音l及時(shí)進(jìn)行輔助檢查，包括血?dú)夥治觥⑿仄皶r(shí)進(jìn)行輔助檢查，包括血?dú)?/p>

8、分析、胸片、心電圖、心肌酶、心電圖、心肌酶、D-二聚體等二聚體等血壓l有無(wú)休克，注意既往有無(wú)高血壓史有無(wú)休克，注意既往有無(wú)高血壓史l應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神志l是否清楚，對(duì)答切題是否清楚，對(duì)答切題l是否有意識(shí)改變，哪怕是最輕的嗜睡，也是否有意識(shí)改變，哪怕是最輕的嗜睡，也要引起重視要引起重視l煩操不安、譫妄往往提示休克的早期煩操不安、譫妄往往提示休克的早期l注意一般精神狀況注意一般精神狀況瞳孔l瞳孔散大固定提示心搏驟停瞳孔散大固定提示心搏驟停l瞳孔縮小提示有機(jī)磷、毒品中毒、安眠藥瞳孔縮小提示有機(jī)磷、毒品中毒、安眠藥過(guò)量，腦干病變過(guò)量，腦干病變l瞳孔不等大提示腦疝形成瞳孔不等大提示腦疝形成尿量l正常

9、大于正常大于30ml/h30ml/h，小于，小于25ml/h25ml/h為少尿，小為少尿，小于于5ml/h5ml/h為無(wú)尿。為無(wú)尿。l少尿或無(wú)尿提示腎灌注不足或腎實(shí)質(zhì)損害少尿或無(wú)尿提示腎灌注不足或腎實(shí)質(zhì)損害，見(jiàn)于脫水、休克、腎功能不全。，見(jiàn)于脫水、休克、腎功能不全。l尿量的監(jiān)測(cè)是嚴(yán)重膿毒癥早期復(fù)蘇指標(biāo)之尿量的監(jiān)測(cè)是嚴(yán)重膿毒癥早期復(fù)蘇指標(biāo)之一。一。皮膚粘膜l皮膚蒼白，四肢濕冷，花斑提示休克皮膚蒼白，四肢濕冷，花斑提示休克l皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧l皮膚粘膜廣泛出血提示發(fā)生了凝血機(jī)制障皮膚粘膜廣泛出血提示發(fā)生了凝血機(jī)制障礙或血小板減少，如礙或血小板減少，如DICDIC社

10、區(qū)獲得性肺炎診治（Community-acquired pneumonia，CAP）CAPCAP診斷 1-41-4項(xiàng)中任何項(xiàng)中任何1 1項(xiàng)加第項(xiàng)加第5 5項(xiàng)，可確立項(xiàng)，可確立CAPCAP臨床診斷臨床診斷1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸系統(tǒng)疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛痛2.2.發(fā)熱發(fā)熱3.3.肺實(shí)變體征或肺實(shí)變體征或( (和和) )聞及干、濕性啰音聞及干、濕性啰音4.4.血血WBCWBC10 x1010 x109 9/L/L或或4x104x109 95.5.胸部胸部X X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰線檢查

11、顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液影，出現(xiàn)間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí) 診斷尚不能確定 病情不穩(wěn)定 處于變化中 有潛在發(fā)生急性多器官功能不全的可能 不具備及時(shí)隨診條件急診留觀 年齡65 歲 存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素 存在異常體征 存在實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常住院治療入住ICU 主要標(biāo)準(zhǔn):氣管插管機(jī)械通氣或膿毒性休克,需要血管收縮藥物 次要標(biāo)準(zhǔn):呼吸頻率30 次/min;PaO2 /FiO2 250; 多葉、段性肺炎; 意識(shí)障礙/定向障礙; 氮質(zhì)血癥；白細(xì)胞減少癥；血小板減少癥；低體溫；低血壓,需要積極的液體復(fù)蘇滿足一條主要標(biāo)準(zhǔn) 或三

12、條次要標(biāo)準(zhǔn)滿足兩項(xiàng)或 兩項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)CAPCAP分層診治CAPNazarian DJ et al.Ann Emerg Med. 2009 54(5):704-31. 社區(qū)醫(yī)院或門急診醫(yī)生可采用CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)快速評(píng)估CAP患者病情CURB-65評(píng)分系統(tǒng)輕度CURB65=0 或1門(急)診治療短期住院治療中度CURB65=2重度CURB653入院治療CURB-65CURB-65評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)臨床指標(biāo)臨床指標(biāo)意識(shí)障礙意識(shí)障礙 （coma)血尿素氮血尿素氮(BUN)7mmol/L呼吸頻率呼吸頻率30次次/分分收縮壓收縮壓90mmHg或或 舒張壓舒張壓60mmHg年齡年齡65歲歲社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)病情分

13、級(jí)、基礎(chǔ)疾病、治療場(chǎng)所，病原體分布情況有所不同2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)門診無(wú)基礎(chǔ)疾病患者門診有基礎(chǔ)疾病和住院(非ICU)患者住院(ICU)患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒肺炎鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌、呼吸道病毒、混合感染肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、腸桿菌科細(xì)菌、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌(具備相應(yīng)危險(xiǎn)因素)CAPCAP的病原學(xué)構(gòu)成2011年急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)急診成人社區(qū)獲得性肺炎診治專家共識(shí)推薦治療方案CAPCAP推薦治療療程2007年IDSA/ATS指南推薦：